妊娠相關(guān)血小板減少的凝血功能研究與輸血策略

摘 要：目的" 分析妊娠相關(guān)血小板減少產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的凝血狀態(tài)、輸血策略、分娩方式、失血量，為治療方案提供依據(jù)和輸血指導(dǎo)、減少血資源浪費(fèi)，優(yōu)化分娩。方法" 回顧性分析2019年9月～2023年9月入住我院產(chǎn)科的妊娠相關(guān)血小板減少的71例孕婦和血小板正常的56例孕婦的血栓彈力圖、常規(guī)凝血試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)值、是否血小板輸注、分娩方式的選擇、術(shù)中失血量等。結(jié)果 （1）按CI值分組，PT值低凝組與正常組比較Plt;0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組比較差異均無(wú)意義。（2）按MA值分組，PT值、APTT值和D-D值的血小板功能低下組與正常組比較P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各項(xiàng)差異均無(wú)意義。（3）按血小板計(jì)數(shù)分組，重度血小板減少組分娩失血量與血小板輕度減少組和血小板正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；血栓彈力圖和出凝血各值之間兩兩比較差異無(wú)意義。（4）血小板計(jì)數(shù)與出凝血試驗(yàn)、血栓彈力圖、分娩出血量各指標(biāo)之間均無(wú)明顯相關(guān)性。結(jié)論（1）TEG試驗(yàn)比傳統(tǒng)血凝試驗(yàn)更能準(zhǔn)確判斷PAT產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)和血小板功能。（2）PLTlt;50×109/L時(shí)可預(yù)防性輸注血小板，而50×109/L≤PLTlt;80×109/L時(shí)，可不輸注血小板。（3）目前臨床血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)主要是以血小板計(jì)數(shù)為準(zhǔn)，造成部分血小板資源的浪費(fèi)。血小板計(jì)數(shù)很大程度上決定分娩方式選擇。

關(guān)鍵詞：血栓彈力圖；妊娠相關(guān)血小板減少；血小板計(jì)數(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.2 " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1671-0142（2025）01-0067-05

5%～10%的婦女在妊娠期會(huì)發(fā)生血小板減少，其原因比較復(fù)雜，一般常見(jiàn)的是妊娠相關(guān)血小板減少（PAT），其次是免疫性血小板減少（ITP），其他還包括遺傳性等原因，妊娠合并血小板減少總發(fā)生率約為7.6%，其中妊娠相關(guān)血小板減少是最主要的原因[1]。妊娠相關(guān)血小板減少是指懷孕前血小板計(jì)數(shù)正?；蜉p度減少，妊娠期第一次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，并排除其他引起血小板減少的原發(fā)病。目前大多認(rèn)為PAT的發(fā)生可能與妊娠期生理變化特點(diǎn)有關(guān)，如血容量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態(tài)等，另外有研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠更容易發(fā)生PAT，可能是因?yàn)樘ケP(pán)循環(huán)中血小板收集和利用增多，導(dǎo)致孕婦外周血血小板相對(duì)減少[2]。臨床上孕婦血小板減少的病因以PAT為主，少部分PAT患者血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少，本研究將對(duì)這類(lèi)患者圍產(chǎn)期的凝血狀態(tài)、分娩出血量、是否要進(jìn)行血小板輸注以及分娩方式進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在產(chǎn)科待產(chǎn)的127名圍產(chǎn)期產(chǎn)婦，其中妊娠相關(guān)血小板減少的產(chǎn)婦71例及血小板正常產(chǎn)婦56例，年齡19～43歲，平均28.97歲；孕周36～40周，平均38周。按入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)值、血栓彈力圖，出凝血試驗(yàn)，將研究對(duì)象（1）按照CI值分為低凝組（n=18）、正常組（n=103）、高凝組（n=6），比較PLT（血小板計(jì)數(shù)）、凝血五項(xiàng)指標(biāo)、是否輸注血小板、分娩方式、出血量；（2）按照MA值分為血小板功能低下組（n=24）、正常組（n=95）、血小板功能亢進(jìn)組（n=8），比較PLT、凝血五項(xiàng)指標(biāo)、是否輸注血小板、分娩方式、出血量；（3）按照血小板計(jì)數(shù)將產(chǎn)婦分為重度減少組PLT≤50×109/L（n=14）、中度減少組為51≤PLT≤79×109/L（n=38）、輕度減少組為80≤PLT≤99×109/L（n=19）和正常組PLT≥100×109（n=56）。比較血栓彈力圖各指標(biāo)和凝血五項(xiàng)指標(biāo)、分娩出血量、是否輸注血小板、分娩方式、出血量；（4）分析血小板計(jì)數(shù)與血栓彈力圖和出凝血試驗(yàn)、分娩失血量的相關(guān)性。所有產(chǎn)婦在孕前均未發(fā)生血小板減少，抽血前兩周均未服用影響凝血功能的藥物，四組年齡、一般情況構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器 血小板計(jì)數(shù)采用Sysmex公司生產(chǎn)的XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；常規(guī)凝血檢測(cè)采用Sysmex公司生產(chǎn)的2000i全自動(dòng)凝血分析儀；血栓彈力圖描記儀采用國(guó)產(chǎn)YZ5000血栓彈力儀。

1.3 檢測(cè)方法 入院后抽取患者靜脈血6ml，2ml作血小板計(jì)數(shù)，2ml作常規(guī)凝血試驗(yàn)，2ml作TEG檢測(cè)，所有標(biāo)本均在2小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料為正態(tài)分布用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用ANOVA方差分析。不符合正態(tài)分布用中位數(shù)及上下四分位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；分類(lèi)樣本用非參數(shù)檢驗(yàn)；用Pearson相關(guān)性分析進(jìn)行兩組計(jì)量資料的相關(guān)性檢驗(yàn)。Plt;0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 127例產(chǎn)婦按CI值分為低凝組、正常組和高凝組 分別比較血小板計(jì)數(shù)、出凝血五項(xiàng)、血小板輸注情況、分娩方式和出血量，其中PT值低凝組與正常組比較Plt;0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組比較差異均無(wú)意義，結(jié)果如表1。

2.2 127例產(chǎn)婦按MA值分為血小板功能低下組、血小板功能亢進(jìn)組、血小板功能正常組 分別比較血小板計(jì)數(shù)、出凝血五項(xiàng)、血小板輸注情況、分娩方式和出血量，其中PT值、APTT值和D-D值的血小板功能低下組與正常組比較P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各項(xiàng)差異均無(wú)意義，結(jié)果如表2。

2.3 127例產(chǎn)婦按血小板計(jì)數(shù)分為重度減少組、中度減少組、輕度減少組、正常組 將四組的血栓彈力圖和出凝血檢測(cè)值以及分娩失血量作兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重度血小板減少組分娩失血量與血小板輕度減少組和血小板正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.046、0.011；血栓彈力圖和出凝血各值之間兩兩比較差異無(wú)意義，結(jié)果如表3、4。比較四組的血小板輸注情況和分娩方式，血小板輸注情況除輕度減少組與正常組比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值為1.000，其余組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩方式重度減少組與輕度減少組、正常組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.022、0.047，其余組間比較差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果如表5、6。

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血小板計(jì)數(shù)與出凝血試驗(yàn)、血栓彈力圖、分娩出血量各指標(biāo)之間均無(wú)明顯相關(guān)性 結(jié)果如表7。

3 結(jié)論

由以上結(jié)果可得出如下結(jié)論：（1）出凝血試驗(yàn)PT值可提示產(chǎn)婦的低凝狀態(tài)，但對(duì)于高凝狀態(tài)無(wú)法提示，PT值、APTT值、D-D值可提示血小板的功能低下?tīng)顟B(tài)，但對(duì)于血小板功能正常和亢進(jìn)狀態(tài)無(wú)法辨別，TEG試驗(yàn)比傳統(tǒng)血凝試驗(yàn)更能準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)和血小板功能。（2）PAT患者的PLTlt;50×109/L時(shí)產(chǎn)婦失血量高于血小板中度減少組和正常組，血小板計(jì)數(shù)在PLT≥50×109/L時(shí)，患者的凝血功能仍正常，故PLTlt;50×109/L時(shí)可預(yù)防性輸注血小板，而PLT≥50×109/L時(shí)，可不輸注血小板。（3）本院臨床血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)主要是以血小板計(jì)數(shù)為準(zhǔn)，重度減少組的血小板輸注率為92.9%，而血小板計(jì)數(shù)為（50～80）×109/L的中度減少組仍有31.6%的輸注率，這就造成血小板資源的浪費(fèi)。本研究中血小板重度減少組臨床生產(chǎn)方式剖腹率為100%，中度減少組為78.9%，輕度組為23.2%，可見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)很大程度上決定生產(chǎn)方式選擇。（4）本研究中產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)與TEG以及出凝血試驗(yàn)各項(xiàng)值無(wú)明顯相關(guān)性。

4 討論

PAT是產(chǎn)科最常見(jiàn)的血小板減少性疾病，臨床需要正確判斷PAT產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)、是否需要輸注血小板，預(yù)防大出血，選擇分娩方式，以節(jié)約血小板資源、減少不必要的輸血反應(yīng)，優(yōu)化分娩。本研究通過(guò)對(duì)PAT患者及正常產(chǎn)婦對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)不能準(zhǔn)確反應(yīng)PAT患者的凝血狀態(tài)，傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)PT值、APTT值和D-D值在PAT患者低凝和血小板功能低下時(shí)有一定提示作用，這與侯月敏等[3]研究結(jié)果一致。但是產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)是一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的過(guò)程，目前臨床判斷是否輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)仍然僅僅基于血小板計(jì)數(shù)，導(dǎo)致一部分雖血小板中度減少但凝血功能正常的患者輸注血小板，造成血小板資源的浪費(fèi)。TEG是基于凝血的“細(xì)胞”模式，采用微量全血，通過(guò)電腦軟件模擬人體凝血過(guò)程，檢測(cè)結(jié)果更接近機(jī)體真實(shí)狀態(tài)[4]，其中MA值主要體現(xiàn)患者血小板的質(zhì)與量，CI值體現(xiàn)患者總的凝血狀態(tài)。TEG試驗(yàn)判斷PAT產(chǎn)婦的凝血功能更具優(yōu)勢(shì)，這與惠波[5]等研究結(jié)論一致。故臨床在判斷PAT患者凝血狀態(tài)時(shí)應(yīng)結(jié)合PLT、出凝血試驗(yàn)和TEG結(jié)果綜合考慮。在本研究中PLTlt;50×109/L的血小板重度減少組分娩出血量雖在正常范圍，但與血小板輕度減少組和正常組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，韓華等[7]對(duì)血小板減少孕婦進(jìn)行的細(xì)化研究也發(fā)現(xiàn)，PLTlt;50×109/L時(shí)，凝血狀態(tài)會(huì)改變，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，王佳亨等[7]也研究發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局組患者平均PLT、PCT水平均顯著低于正常妊娠結(jié)局組。故PLTlt;50×109/L的PAT患者輸注血小板有很大必要，對(duì)于PLT≥50×109/L時(shí)結(jié)合出凝血試驗(yàn)和TEG結(jié)果正常情況下可不需輸注血小板，以節(jié)約血小板資源，減少輸血并發(fā)癥發(fā)生。臨床對(duì)于PLTlt;50×109/L的PAT患者分娩方式的選擇以剖宮產(chǎn)為主，本研究中14例PLTlt;50×109/L的患者剖宮產(chǎn)率為100%，其中1例血小板計(jì)數(shù)為43×109/L的患者并未輸注血小板，且TEG結(jié)果正常，在腰硬聯(lián)合麻醉下生產(chǎn)出血量為300ml，并未出現(xiàn)大出血。另外，血小板計(jì)數(shù)與TEG和出凝血試驗(yàn)的各指標(biāo)之間并未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，這與其他學(xué)者研究結(jié)果[8]有差異，可能與本研究中各分組例數(shù)分布不均有關(guān)系，產(chǎn)婦的凝血狀態(tài)是一個(gè)復(fù)雜而動(dòng)態(tài)的過(guò)程，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)積累及多中心聯(lián)合研究。

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（責(zé)任編輯 楊荔晴）