初步探究超聲造影與超微血管成像在類風濕關(guān)節(jié)炎患者病情變化中的應用價值

摘 要：目的" 初步探究超聲造影（CEUS）與超微血管成像技術(shù)（SMI）在評估類風濕關(guān)節(jié)炎病情變化（RA）中的應用價值。方法" 選取2021年2月至2024年5月經(jīng)臨床確診為RA患者同時伴有腕關(guān)節(jié)（Wrist，Wri）腫脹等臨床癥狀者，選取研究對象滑膜增生較厚且血流較為豐富的其中一側(cè)Wri作為研究目標共112例，取其一處截面作為感興趣區(qū)，記錄各自診斷RA的血流顯示率以及各自分級分布情況。同時記錄所納入研究對象CEUS以及SMI技術(shù)檢查前空腹血中相關(guān)血清指標。結(jié)果" SMI共檢出94例Wri增厚滑膜明顯血流顯示（顯示率為83.93%）；CEUS顯示存在105例增厚的Wri滑膜存在明顯血流（顯示率為93.75%），兩種成像方式在觀察Wri增厚滑膜血流情況時差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。與SMI成像方式相比，CEUS在Wri增厚滑膜血流分級情況中可上調(diào)滑膜血流分布的等級（Plt;0.05）。SMI與CEUS兩種成像方式在Wri增厚滑膜血流分級指數(shù)與DAS28、ESR以及CRP之間存在一定的相關(guān)性，同時CEUS與上述三者相關(guān)性更高（Plt;0.05）。結(jié)論" SMI與CEUS兩種成像技術(shù)在Wri增厚滑膜血流顯示率及診斷分級中具有一定的價值，能夠用來反映RA患者病情病情變化，其中CEUS更有利于RA早期診斷以及病情變化的監(jiān)測。

關(guān)鍵詞：類風濕關(guān)節(jié)炎；超聲造影；超微血管成像技術(shù)；滑膜

中圖分類號：R445.1，R593.22 " " 文獻標志碼：A 文章編號：1671-0142（2025）01-0059-04

類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatiodathritis， RA）是一類慢性自身免疫性疾病，多以全身關(guān)節(jié)滑膜增生以及進行性骨質(zhì)破壞為主要病理變化。有學者發(fā)現(xiàn)，RA 的活動性可能對患者病情的轉(zhuǎn)歸以及預后產(chǎn)生不同程度的影響，其中關(guān)節(jié)滑膜增生后血流灌注的增加可能與RA病情的活動性密切相關(guān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者病情緩解期可發(fā)生滑膜血管翳侵蝕關(guān)節(jié)面骨質(zhì)，導致關(guān)節(jié)面的破壞、關(guān)節(jié)畸形以致關(guān)節(jié)功能的喪失[2]。此外，RA是以反復發(fā)作性滑膜炎為基本病理改變的一類疾病。有研究發(fā)現(xiàn)病情緩解后滑膜炎的“復燃”是干預病情的重要節(jié)點，而這一病理改變多與異常增加的滑膜增生后血流灌注有關(guān)[3]。目前超聲造影（Contrast-enhanced Ultrasonography，CEUS）已廣泛應用于觀察病灶區(qū)微血流的變化，借助超聲造影劑提高對目標區(qū)域的對比度。目前有研究表明，CEUS可用于定量分析描述RA患者滑膜增生后的微血流變化 ，借此觀察RA病情活動性[4]。超微血管成像技術(shù)（Superb Microvas-cular Imaging， SMI）是一種通過顯示低速、慢速微小血管，從而達到對微小血管高分辨顯示的新技術(shù)。由于無需使用造影劑即可獲取較高分辨率的微小血流成像方式，目前已被廣泛應用。本研究將通過對比CEUS以及SMI技術(shù)在RA患者活動期以及緩解期的表現(xiàn)，進而探討兩種技術(shù)在RA病情變化評估中應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年2月至2024年5月于我院風濕免疫科就診并依據(jù)美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）《2021年類風濕關(guān)節(jié)炎治療指南》[5]，經(jīng)臨床確診為RA患者同時伴有腕關(guān)節(jié)（Wrist，Wri）腫脹等臨床癥狀者112例，所納入研究對象均經(jīng)我院同一?？漆t(yī)師根據(jù)Prevoo標準進行DAS28統(tǒng)一評估打分。其中男性23例，女性89例，年齡40～70歲，平均49.32±3.95歲。

納入標準：（1）依據(jù)指南，嚴格納入已被確診為RA患者；（2）經(jīng)肌骨超聲檢查，已確診患者雙側(cè)或單側(cè)Wri受累，同時發(fā)生關(guān)節(jié)滑膜增厚的患者；（3）患者生命體征平穩(wěn)，無超聲造影檢查的禁忌癥。（4）同一?？漆t(yī)師根據(jù)Prevoo標準疾病活動性評分28（Disease activity score DAS28）≥2.6。

排除標準：（1）患者合并其他類型的風濕或免疫系統(tǒng)性疾病，如痛風、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等；（2）妊娠或者哺乳期女性患者；（3）存在嚴重臟器功能障礙者；（4）既往已行腕關(guān)節(jié)手術(shù)者。

所有患者在進行CEUS以及 SMI技術(shù)檢查均由我院同一高年資醫(yī)師檢查完成，檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與研究方法

1.2.1 實驗室檢查 所納入研究對象行CEUS以及SMI技術(shù)檢查前，要求于當日清晨抽取空腹靜脈血，檢測血沉（Erythrocytesedimentationrate， ESR）、類風濕因子（Rheumatoidfactors， RF）、超敏C-反應蛋白（Hypersensitivec-reactiveprotein， CRP）以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-cycliccitrullinatedpeptide-antibody， Anti-CCP）。

1.2.2 超微血管成像技術(shù) 采用邁瑞Resona R7S彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭L11-3U，頻率為14MHz。檢查時要求被檢患者采取端坐位，雙手掌心自然放置于檢查床上，先借助灰階超聲檢查雙側(cè)Wri滑膜增生的具體情況。通過能量多普勒（Power doppler imaging，PDUS）觀察研究對象滑膜增生較厚同時血流較為豐富的一側(cè)Wri作為研究目標，選擇其中一處截面作為感興趣區(qū)，調(diào)節(jié)取樣框大小以及血流速度標尺，盡可能清晰地顯示小血管，而后探頭固定于此區(qū)域，切換SMI模式再次觀察感興趣區(qū)內(nèi)滑膜增生的血流情況并保存圖像。根據(jù)感興趣區(qū)內(nèi)增生滑膜血流在SMI模式定量參數(shù)血流像素比進行定量分級（血流像素比是指感興趣區(qū)域內(nèi)血流像素與總像素之間的比率）：Ⅰ級：血流像素比比值小于30%（不包含30%）；Ⅱ級：血流像素比比值30%～50%（不包含50%）；Ⅲ級：血流像素比比值大于50%。

1.2.3 超聲造影 本研究中采用造影劑為聲諾維微泡（意大利Bracco公司），使用前需加入5ml生理鹽水充分振蕩搖勻，形成懸濁液以備用。對已選擇好的感興趣區(qū)內(nèi)滑膜進行CEUS。經(jīng)肘靜脈留置針快速注射2ml備好的造影劑，注入后加入5ml生理鹽水沖管，啟動診斷儀自帶造影軟件進行分析。實驗中要求動態(tài)觀察從造影劑進入感興趣區(qū)滑膜的增強程度，直至造影劑完全退出感興趣區(qū)的全過程，并儲存圖像。根據(jù)感興趣區(qū)滑膜CEUS增強程度進行半定量評分分級：Ⅰ級：僅僅顯示1～2處星點狀增強，增強區(qū)面積遠小于50%的滑膜面積；Ⅱ級：顯示3～4處短線狀血流信號，但增強區(qū)面積接近但未能達到50%的滑膜面積；Ⅲ級：增強區(qū)面積大于50%的滑膜面積。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行處理分析。其中，計量資料以[x±s]表示，組間差異比較采用卡方檢驗。比較組間分級差異性，采用多組有序多分類秩和檢驗。組間相關(guān)性采取Pearson相關(guān)性檢驗進行分析，相關(guān)性系數(shù)間比較采用u檢驗，以Plt;0.05表明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入112例研究對象，分別采用SMI與CEUS兩種成像方式對Wri滑膜增生后的微血流進行觀察。其中SMI顯示，94例Wri增厚滑膜明顯血流顯示（顯示率為83.93%），而另有18例Wri增厚滑膜未顯示存在明顯血流；CEUS顯示存在105例增厚的Wri滑膜存在明顯血流（顯示率為93.75%），僅有7例研究對象未檢出存在血流信號。兩種成像方式在觀察Wri增厚滑膜血流情況時差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），具體見表1。

CEUS 成像方式在Wri增厚滑膜血流分級包括，0～Ⅲ級分別為7例、22例、30例及44例，其中0級、Ⅰ級以及Ⅱ級均明顯少于SMI成像方式血流分級的18例、22例、53例，而Ⅲ級則多于SMI成像方式的19例。因此，與SMI成像方式相比，CEUS 可上調(diào)Wri增厚滑膜血流的等級，通過比較兩組血流分級情況，兩組間分級差異具有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），具體見表2。

3 討論

RA是一類以病情呈現(xiàn)活動期以及緩解期交替反復發(fā)作為特征的自身免疫性病變。RA發(fā)病過程中，多以滑膜炎病變?yōu)椴±硖卣?，其中所形成的滑膜?nèi)微血管是維持滑膜炎性病變的重要因素，可用以直觀地反映RA病程的活動度。此外，在RA病程中，部分炎癥因子等生物學指標也在破壞受累關(guān)節(jié)的組成中存在重要作用，如軟骨以及關(guān)節(jié)囊的破壞[6]。在臨床工作中，RA患者的治療過程多考慮在炎癥活躍期給予及時且必要的干預治療，而在炎癥緩解期需及時地調(diào)整治療方案及用藥，避免患者產(chǎn)生藥物抗性，減少治療的毒副作用[7]。目前就如何實現(xiàn)較為準確地識別出RA患者病情所處狀態(tài)，仍是臨床診療中一大難點。早期準確地判斷RA患者病情狀態(tài)，及時檢測出病患活動期與緩解期的變化，對于RA患者病情的精確控制以及預后過程將提供有效的幫助。

RA發(fā)病時，早期多以累及小關(guān)節(jié)為主，其中以近端指間、掌指以及腕關(guān)節(jié)最為常見。目前常用來觀察RA患者病情狀態(tài)的方法多存在著一定的缺陷，如X檢查由于自身對于關(guān)節(jié)軟組織病變分辨能力較差，導致該檢查存在應用的局限性。此外，MRI盡管在觀察RA患者關(guān)節(jié)軟組織中有著良好的分辨率，但由于其檢查費用昂貴以及成像耗時較長，難以作為觀察RA患者病情狀態(tài)的主要手段。有研究者利用SMI與PDUS對RA患者受累關(guān)節(jié)進行觀察分析發(fā)現(xiàn)，SMI成像明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PDUS診斷效能，能進一步較為良好地反映出RA患者的病情變化[8]。齊清華等人提出，SMI技術(shù)在判斷RA病情狀態(tài)時，表現(xiàn)出與ESR以及CRP等指標明顯的相關(guān)性，能用來較為敏感地探測RA病情活動性[9]。

在本文中，SMI與CEUS兩種成像方式在觀察Wri增厚滑膜血流情況中，CEUS成像技術(shù)在增厚滑膜血流顯示率為93.750%，優(yōu)于SMI成像技術(shù)的83.929%，這表明在觀察Wri增厚滑膜血流情況中，CEUS成像技術(shù)的敏感性略優(yōu)于SMI。此外，兩種成像方式在Wri增厚滑膜血流分級中差異具有統(tǒng)計學意義，其中對比SMI成像方式，CEUS 可上調(diào)Wri增厚滑膜血流的等級。目前，臨床中常用的幾種評估RA患者病情指標，如DAS28、ESR、CRP、RF及Anti-CCP，其中，RF及Anti-CCP與兩種成像方式相關(guān)性較低，而DAS28、ESR以及CRP與兩種成像方式之間存在密切相關(guān)性，尤其是CEUS成像技術(shù)與以上三者的相關(guān)性更為密切。

本研究中發(fā)現(xiàn)，CEUS成像技術(shù)在Wri增厚滑膜血流顯示率以及診斷分級中的診斷效能均優(yōu)于SMI成像技術(shù)，可能由于本研究所取樣本量偏少，研究結(jié)果存在一定的偏倚性，此外，本研究僅初步探究了SMI與CEUS成像技術(shù)在評估RA患者病情變化中是否存在實用價值，未進一步探究兩者在不同病程中應用價值。因此，下一步研究中將進一步增加樣本，進而探討SMI與CEUS成像技術(shù)與不同病程中RA患者病情變化之間的相關(guān)性。

綜上所述，SMI與CEUS兩種成像技術(shù)在Wri增厚滑膜血流顯示率以及診斷分級中均存在著應用價值，均能夠用來反映RA患者病情狀態(tài)。相較于SMI成像技術(shù)而言，CEUS成像技術(shù)可能更有利于RA早期診斷，可作為RA患者病情變化監(jiān)測的重要手段。

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（責任編輯 劉 紅）