摘 要:目的" 探討抗生素骨水泥治療跟骨骨折術(shù)后感染的臨床療效。方法" 回顧性分析2018年3月~2023年12月我院收治的26 例跟骨骨折術(shù)后感染患者的臨床資料,所有患者均采用清創(chuàng)后抗生素骨水泥創(chuàng)面植入的方法治療,觀察感染控制情況、骨折及創(chuàng)面愈合情況、術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果" 所有患者跟骨感染得到有效控制,骨折及創(chuàng)面愈合良好,其中23例患者術(shù)后功能恢復(fù)滿意,3例功能預(yù)后較差。結(jié)論" 抗生素骨水泥治療跟骨骨折術(shù)后感染具有很好的療效,能有效控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面及骨折愈合,是一種簡(jiǎn)便、可靠的治療跟骨骨折術(shù)后感染的方法,值得推廣。
關(guān)鍵詞:抗生素骨水泥;跟骨骨折;術(shù)后感染
中圖分類號(hào):R687.3 " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1671-0142(2025)01-0055-04
跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,約占其總數(shù)的60%,全身骨折的2%,跟骨骨折術(shù)后感染一直是骨科領(lǐng)域的一項(xiàng)難題,跟骨閉合性骨折術(shù)后感染率已達(dá) 1.9%~2.7%[1],開放性骨折術(shù)后感染率高達(dá)8.5%[2],通常伴有切口皮緣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成極大的威脅。隨著人們生活生產(chǎn)方式的逐漸改變,各種原因?qū)е碌母枪钦坌g(shù)后感染發(fā)病率逐年升高,處理不及時(shí)易發(fā)展成慢性骨髓炎。2018年3月~2023年12月我科收治了26 例跟骨骨折術(shù)后感染患者,均使用抗生素骨水泥治療,取得良好療效,報(bào)道如下。
1 臨床資料
選取 2018年3月~2023年12月我院收治的26 例跟骨骨折術(shù)后感染患者作為研究對(duì)象。其中男性18例,女性8例;年齡45~73 歲,平均年齡53.7歲。受傷原因:高處墜落傷15例,交通事故傷5例,感染發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1~6周,平均1.8周。臨床表現(xiàn)為足跟切口反復(fù)滲液、不愈合,切口皮緣壞死或缺損,可見鋼板或骨質(zhì)外露,伴有不同程度的疼痛和發(fā)熱,實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、 白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥指標(biāo)升高,對(duì)所有患者的切口分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果顯示,金黃色葡萄球菌14例,銅綠假單胞菌6例,表皮葡萄球菌4例,大腸埃希菌2例。
2 治療方法
2.1 術(shù)前治療 患者入院后完善常規(guī)檢查,積極治療原發(fā)病,調(diào)控血糖、血壓,伴有足癬的患者應(yīng)積極治療足癬。跟骨骨折術(shù)后感染多為混合感染,以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等常見細(xì)菌為主,前兩者細(xì)菌所引發(fā)的感染占 3/4 以上[3]。可以經(jīng)驗(yàn)性以喹諾酮類抗生素為首選進(jìn)行抗感染治療,待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后改用敏感抗生素治療。
2.2 手術(shù)清創(chuàng) 術(shù)中徹底清除壞死組織,清創(chuàng)不徹底是導(dǎo)致術(shù)后傷口預(yù)后不佳甚至感染復(fù)發(fā)的最重要因素,清創(chuàng)徹底是治療跟骨術(shù)后感染的前提。術(shù)前完善X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查,對(duì)感染范圍定位,沿感染范圍擴(kuò)大切除,研究表明,如術(shù)中清創(chuàng)距感染邊界gt;5mm 時(shí),感染極少復(fù)發(fā),若清創(chuàng)距感染邊界lt;5mm,約28%的患者感染復(fù)發(fā)[4],如受內(nèi)固定影響MRI無法準(zhǔn)確定位時(shí),可行核素掃描檢查[5]。
2.3 抗生素骨水泥的使用 按萬古霉素∶骨水泥= 1∶40的比例于骨水泥中添加萬古霉素粉末充分?jǐn)嚢?。由于可被釋放的抗生素大部分來源于骨水泥表面的淺層,同體積的抗生素骨水泥,珠鏈的抗生素釋放量要高于抗生素骨水泥墊片或團(tuán)塊[6]。但在跟骨術(shù)后感染的治療中,抗生素骨水泥珠鏈并不全部適用。如跟骨結(jié)構(gòu)尚完整,可將抗生素骨水泥制成墊片覆蓋于跟骨表面(如有內(nèi)固定鋼板,需提前于螺釘表面涂抹骨蠟,方便取內(nèi)固定),充分?jǐn)D壓填塞,不能留有死腔,感染較輕創(chuàng)面以鋪滿創(chuàng)面且能直接縫合為宜(見圖1)。如跟骨缺損較多,可制成骨水泥珠鏈植入空腔(見圖2),填滿空隙為宜,傷口內(nèi)放置引流管1根后直接縫合。如軟組織缺損伴跟骨外露,可制成團(tuán)塊植入,厚度以骨水泥高出皮緣3~5mm為宜(見圖3),待水泥硬化后以克氏針固定防止脫落,表面以VSD封閉,術(shù)后持續(xù)灌洗。
2.4 術(shù)后治療 術(shù)后繼續(xù)給予抗生素靜脈滴注抗感染治療2~4周,然后改為口服抗生素4~6周。定期復(fù)查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo),觀察感染控制情況。根據(jù)傷口愈合情況,適時(shí)拆除縫線。指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉,促進(jìn)功能恢復(fù)。若患者炎性指標(biāo)波動(dòng),或出現(xiàn)局部皮溫升高、紅腫、分泌膿液等情況,則再次清創(chuàng)。
3 觀察指標(biāo)
3.1 感染控制情況 觀察患者的體溫、切口愈合情況、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo),判斷感染是否得到控制。感染控制的標(biāo)準(zhǔn)為:體溫正常,切口無紅腫、滲液,血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、白介素6、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)恢復(fù)正常。
3.2 骨折愈合情況 通過 X 線、CT 等影像學(xué)檢查,觀察骨折愈合情況。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)為:骨折線模糊或消失,有連續(xù)性骨痂形成。
3.3 術(shù)后功能恢復(fù)情況 采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot amp; Ankle Society,AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況,滿分為 100 分,分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。
3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差([x]±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用X2檢驗(yàn),以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4 結(jié)果
4.1 感染控制情況 20例患者感染得到有效控制,切口愈合良好,體溫、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、白介素-6等指標(biāo)恢復(fù)正常;6例患者初次手術(shù)感染控制不佳,經(jīng)再次清創(chuàng)、更換抗生素骨水泥等治療后好轉(zhuǎn)。感染控制的成功率為 100%,見表1。
4.2 骨折愈合情況 26例患者骨折均愈合良好,愈合時(shí)間為3~6個(gè)月,平均愈合時(shí)間(4.5±1.2)個(gè)月;其中6例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合,經(jīng)延長(zhǎng)固定時(shí)間、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療后愈合。骨折愈合的優(yōu)良率為 76.9%(20/26)。
4.3 術(shù)后功能恢復(fù)情況 26例患者,其中23例術(shù)后均獲得隨訪,3例患者對(duì)治療效果不滿意后于外院就診后失訪。23例患者隨訪時(shí)間為6~18個(gè)月,平均隨訪時(shí)間(12.5±3.5)個(gè)月,末次隨訪時(shí),采用 AOFAS 踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估23例隨訪患者術(shù)后功能恢復(fù)情況,結(jié)果顯示:優(yōu)18例,良5例,優(yōu)良率為100%,見表2。
5 討論
跟骨骨折術(shù)后感染率較高,除多為高能量損傷外,與跟骨局部解剖特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)方式也密切相關(guān)。跟外側(cè)動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)跟骨外側(cè)皮膚的主要血管,其直徑約1.7~1.9 mm,距離體表深度僅為 6~9 mm[7],易損傷,手術(shù)切斷后易導(dǎo)致跟骨外側(cè)皮膚壞死,繼發(fā)感染。手術(shù)時(shí)間過早,極易導(dǎo)致術(shù)后切口皮緣腫脹壞死,研究表明手術(shù)時(shí)間如延遲超過2周,骨折部分已形成纖維骨痂,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)生切口不良事件的概率增加[8],目前公認(rèn)手術(shù)時(shí)間應(yīng)為傷后 7~14天。傳統(tǒng)“L”形切口手術(shù)視野良好,但對(duì)跟骨外側(cè)血供破壞較大,對(duì)于SandersⅡ型和簡(jiǎn)單的SandersⅢ型跟骨骨折,優(yōu)先選擇跗骨竇切口[9]。
全身使用抗生素是臨床上治療感染最常用的方法,但因局部濃度低,對(duì)根除局部骨感染的作用有限,且易產(chǎn)生耐藥菌及引起全身不良反應(yīng)[10],相反,聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate,PMMA) 骨水泥是臨床上最常用的抗生素載體,可以局部持續(xù)釋放高濃度抗生素,既能減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生,同時(shí)有效控制感染,大幅度減少耐藥菌株的出現(xiàn)[11]。但抗生素骨水泥尚不能完全替代全身使用抗生素,全身使用抗生素應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程并根據(jù)藥敏結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整,靜脈使用抗生素在感染有效控制后,可改為口服抗生素治療。臨床上,部分跟骨術(shù)后感染較嚴(yán)重,或呈慢性骨髓炎表現(xiàn),清創(chuàng)時(shí)需去除感染及壞死骨質(zhì),易形成較大空腔,而通過在空腔中植入抗生素骨水泥,在抗感染的同時(shí),骨水泥可以填充骨缺損、消滅局部死腔,起到維持力線、防止積液的作用,避免了骨缺損導(dǎo)致跟骨塌陷或無法負(fù)重,骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性在一定程度上可以加快骨折愈合。跟骨術(shù)后感染常常伴隨皮膚壞死或缺損,抗生素骨水泥可封閉創(chuàng)面,避免跟骨與外界直接接觸導(dǎo)致骨質(zhì)壞死,如創(chuàng)面較大,可以使用VSD輔助封閉創(chuàng)面,但VSD材料無生物活性,單純以VSD封閉外露骨質(zhì)仍屬于創(chuàng)面骨外露,幾天內(nèi)仍會(huì)導(dǎo)致骨壞死,因此必須結(jié)合抗生素骨水泥使用,抗生素骨水泥與骨接觸處會(huì)逐漸形成一層誘導(dǎo)膜,具有生物活性,覆蓋外露骨質(zhì)后才可真正避免骨外露。同時(shí)誘導(dǎo)膜能夠分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2等促血管生成因子,這些生長(zhǎng)因子在早期可以促進(jìn)血管的生成和成熟,中后期能刺激創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)、促進(jìn)成纖維細(xì)胞活化和增殖,同時(shí)也能分泌一些抗炎因子,為二期修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造條件。我們認(rèn)為抗生素骨水泥在跟骨感染創(chuàng)面愈合的各個(gè)階段均發(fā)揮重要作用。有專家認(rèn)為骨水泥需在發(fā)熱后先降溫冷卻再置入創(chuàng)面,防止對(duì)周圍組織特別是骨組織的灼傷[12],但在筆者的臨床操作中,均在骨水泥發(fā)熱前植入創(chuàng)面,無任何降溫處理,所有患者均未出現(xiàn)任何形式的組織損傷,這與部分國(guó)內(nèi)學(xué)者臨床觀察一致,且筆者認(rèn)為骨水泥釋放的高熱量可以在一定程度上殺滅細(xì)菌,因此筆者認(rèn)為骨水泥應(yīng)在發(fā)熱前即置入創(chuàng)面塑形,無需取出降溫,避免塑形失敗產(chǎn)生較大間隙。
抗生素骨水泥中的抗生素主要通過其孔隙和裂縫被動(dòng)地?cái)U(kuò)散出來,且抗生素主要集中在骨水泥的表面淺層,早期,位于其淺表的抗生素大量釋放,2~3周后骨水泥釋放的抗生素會(huì)大幅度減少,并長(zhǎng)期維持在一個(gè)低釋放狀態(tài),如感染創(chuàng)面長(zhǎng)期接觸低于治療劑量的抗生素易產(chǎn)生耐藥菌[13]。研究表明,誘導(dǎo)膜周緣血管增生在2~4周到達(dá)高峰,隨后逐漸減緩[14]。骨水泥是一種穩(wěn)定的有機(jī)高分子聚合物,無法與抗生素形成化學(xué)鍵鏈接,混入抗生素會(huì)導(dǎo)致骨水泥強(qiáng)度下降,且隨著抗生素的不斷釋放,骨水泥中的孔隙逐漸增多,導(dǎo)致其強(qiáng)度逐漸降低,因此抗生素骨水泥不宜過久植入。如何選擇抗生素骨水泥取出時(shí)間節(jié)點(diǎn),筆者認(rèn)為患處如出現(xiàn)明顯紅腫、滲出等感染表現(xiàn),應(yīng)盡快清創(chuàng)取出更換骨水泥。如原傷口無骨外露及感染征象,可以選擇在抗生素骨水泥植入1個(gè)月左右取出,如原始創(chuàng)面伴骨外露,也應(yīng)在3個(gè)月左右更換或取出骨水泥。
綜上所述,抗生素骨水泥治療跟骨骨折術(shù)后感染具有較好的療效,在感染早期即可使用,能夠有效控制感染,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,恢復(fù)足部功能,且相比VSD、富血小板血漿、皮瓣修復(fù)術(shù)等方法操作簡(jiǎn)單,使用方便,適合臨床推廣,尤其在基層等醫(yī)資力量薄弱醫(yī)院。但在治療過程中,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作規(guī)范,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),及時(shí)更換或取出骨水泥,并加強(qiáng)術(shù)后管理,以提高治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn):
[1]Wei N, Zhou Y,Chang W,et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures:classification and treatment[J].Orthopedics,2017,40(6):921-929.
[2]Gotha H E,Zide J R.Current controversies in management of calcaneus fractures[J].OrthopClin North(Am),2017,48(1):91-103.
[3]劉潔,楊晶,高立芳,等.862例醫(yī)院感染患者病原菌菌種及其耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥,2019,59(27):33-37.
[4]韓生壽,謝守寧.老年脊柱結(jié)核病灶清除和植骨融合術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(14):1908-1910.
[5]Wu H,Shen J,Yu X,et al.Two stage management of Cierny-Mader type IV chronic osteomyelitis of the long bones[J].Injury,2017,48(2):511-518.
[6]ATICI T, SAHIN N, CAVUN S, et al. Antibiotic release and antibacterial e?cacy in cement spacers and cement beads impregnated with di?erent techniques: In vitro study[J]. Eklem Hastalik Cerrahisi,2018,29(2):71-78.
[7]Elsaidy MA, Shafey KE. The lateral calcaneal artery: anatomic basis for planning safe surgical approaches [J] . Clin Anat,2009,22(7):834-839.
[8]莊澤,陳郁鮮,梁堂釗,等 .跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口愈合不良影響因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2018,33(2):206-208.
[9]Richter I, Kr?henbühl N, Ruiz R, et al. Mid- to long- term outcome in patients treated with a mini-open sinus-tarsi approach for calcaneal fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2021,141(4):611-617.
[10]趙行琪,余斌,胡巖君.感染性骨缺損局部抗生素載體的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2019,21(2):173-181.
[11]CHENIC,SUCY,NIENWH,etal.Influence of antibiotic
-loaded acrylic bone cement composition on drug release behavior and mechanism[J].Polymers (Basel),2021,13(14):2240.
[12]張貴春,鄭潤(rùn)泉,鄒林,等.抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizaeov技術(shù)在長(zhǎng)骨感染性骨缺損治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2019,25(1):25-28.
[13]MENSAH LM, LOVE BJ. A meta-analysis of bone cement mediated antibiotic release: Overkill, but a viable approach to eradicate osteomyelitis and other infections tied to open procedures[J]. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl,2021;123:111999.
[14]NEUTD,VANDEBELTH,STOKROOS I,et al.Biomate-
rial-associated infection of gentamicin-loaded PMMA
beads in orthopaedic revision surgery[J].J Antimicrob Chemother,2001,47(6):885-891.
(責(zé)任編輯 楊荔晴)