認(rèn)知行為療法應(yīng)用于高中生社交焦慮的個(gè)案輔導(dǎo)

摘要：一名高中女生因社交焦慮引發(fā)了口吃問(wèn)題，對(duì)學(xué)習(xí)造成了不良影響。心理老師依據(jù)社交焦慮的認(rèn)知行為概念化模型分析其焦慮情緒和回避行為，并制定認(rèn)知行為取向的輔導(dǎo)策略，針對(duì)其認(rèn)知、情緒和行為問(wèn)題開展了12次輔導(dǎo)。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估輔導(dǎo)前后的情緒變化。結(jié)果顯示，來(lái)訪者的焦慮和抑郁情緒明顯下降，社會(huì)功能顯著改善，達(dá)到預(yù)期的輔導(dǎo)目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法；社交焦慮；個(gè)案輔導(dǎo)

中圖分類號(hào)：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-2684（2025）06-0046-05

一、個(gè)案概況

（一）基本信息與來(lái)訪原因

小方（化名），18歲，獨(dú)生女，高三學(xué)生。小方自述，小學(xué)和初中時(shí)在課堂上回答問(wèn)題時(shí)會(huì)口吃，進(jìn)入高中以后，尤其在語(yǔ)文課上，回答問(wèn)題時(shí)會(huì)“卡”在一兩個(gè)字上，腦子一片空白，影響了語(yǔ)文的學(xué)習(xí)成績(jī)。最近和朋友、同學(xué)日常溝通時(shí)也開始口吃，感到很焦慮、難過(guò)和自責(zé)。她主動(dòng)來(lái)到學(xué)校心理中心，希望改善自己的狀況。

（二）既往史和當(dāng)前表現(xiàn)

小方自述小學(xué)五年級(jí)時(shí)曾在語(yǔ)文課上被老師要求讀課文，當(dāng)時(shí)她因?yàn)榫o張“卡”在某個(gè)詞上，說(shuō)不出話，老師一直追問(wèn)，最后被老師在全班同學(xué)面前狠狠地批評(píng)了一番。后來(lái)就不時(shí)會(huì)出現(xiàn)口吃，一直持續(xù)到現(xiàn)在。

進(jìn)入高中后，口吃已經(jīng)影響到小方的學(xué)習(xí)和生活。比如在英語(yǔ)課的小組演講中，她由于口吃沒取得好成績(jī)，令同組同學(xué)對(duì)她頗有怨言。又如她不小心撞了一位不認(rèn)識(shí)的同學(xué)，本想說(shuō)“對(duì)不起”，開口卻半天說(shuō)不出話，被人誤會(huì)沒禮貌，自己也自責(zé)了很久。

她十分苦惱，自述曾尋求家長(zhǎng)和老師的幫助，但他們認(rèn)為這不是大問(wèn)題，讓她不要想太多。她只好主動(dòng)尋求學(xué)校心理老師的幫助。

（三）重要個(gè)人成長(zhǎng)史

小方出生于雙職工家庭，家庭關(guān)系和諧，父母身體健康，無(wú)家族精神病史。從小學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異，父母對(duì)她的學(xué)習(xí)成績(jī)要求嚴(yán)格，期待較高，如果沒取得滿意的成績(jī)，母親會(huì)生氣，有時(shí)甚至?xí)蛄R小方，這都讓她感到緊張和害怕。受家庭環(huán)境影響，小方對(duì)自己要求也較高，在生活中也一絲不茍，如看見房間不整潔時(shí)就會(huì)有些焦慮，和考試沒考好的感覺一樣。小方曾向父母求助自己說(shuō)話結(jié)巴的問(wèn)題，但他們認(rèn)為對(duì)學(xué)習(xí)影響不大，并未重視。小方面臨高考，想有更好的發(fā)展，認(rèn)為口吃問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重影響自己的未來(lái)，她嘗試通過(guò)提前準(zhǔn)備、反復(fù)練習(xí)來(lái)緩解公開場(chǎng)合說(shuō)話“卡殼”的問(wèn)題，但效果不好，有時(shí)反而因?yàn)榫毩?xí)太多，說(shuō)話時(shí)更緊張和焦慮。

（四）癥狀評(píng)估

小方無(wú)精神疾病、無(wú)重大身心疾病，口吃問(wèn)題非器質(zhì)性的而是功能性的。因自述感到焦慮和情緒低落，使用焦慮自測(cè)量表（SAS）和抑郁自測(cè)量表（SDS）進(jìn)行初次評(píng)估，結(jié)果顯示SAS標(biāo)準(zhǔn)分為60分（臨界值為50分），SDS標(biāo)準(zhǔn)分為51分，提示中度焦慮。

二、個(gè)案概念化

（一）促發(fā)因素

進(jìn)入高三以來(lái)，小方多次考試成績(jī)不如預(yù)期，因口吃的問(wèn)題導(dǎo)致語(yǔ)文成績(jī)不好，加之家長(zhǎng)和老師難以提供有效的社會(huì)支持，使得她不僅在公開場(chǎng)合害怕發(fā)言，還在日常生活中擔(dān)心自己說(shuō)話結(jié)巴，加劇了自身的社交焦慮問(wèn)題。

（二）認(rèn)知與行為的橫斷分析

小方的困擾主要源自相關(guān)的社交情境。從小方的主訴中，尋找出現(xiàn)頻率較高、對(duì)她影響較大、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的典型事件進(jìn)行“認(rèn)知—情緒—行為”橫斷分析。小方的典型自動(dòng)思維如“我回答問(wèn)題肯定會(huì)結(jié)巴”“不應(yīng)該讓其他人知道我口吃”“我應(yīng)該方方面面都沒問(wèn)題”，由此引發(fā)了焦慮、自責(zé)、無(wú)助等情緒癥狀，伴隨發(fā)言前反復(fù)練習(xí)的安全行為，并逐漸出現(xiàn)回避公開場(chǎng)合發(fā)言，減少與他人交談等回避行為。本文對(duì)三個(gè)典型情境做橫斷分析，具體見圖1。

（三）認(rèn)知與行為的縱向分析

從小方的典型自動(dòng)思維出發(fā)，運(yùn)用“箭頭向下”技術(shù)探索其深處的核心信念，并思考個(gè)人成長(zhǎng)史如何影響核心信念的發(fā)展和維持。具體來(lái)講，小方從小在高期待、嚴(yán)要求的家庭氛圍中長(zhǎng)大，這些經(jīng)歷導(dǎo)致她逐漸發(fā)展出“無(wú)能”的核心信念。這類核心信念在不同的情境中被具體表述為“我不完美”或“我不夠好”，公開場(chǎng)合語(yǔ)言表達(dá)受阻加重了對(duì)自己表達(dá)能力的懷疑，強(qiáng)化了自童年發(fā)展出的“無(wú)能感”。為了避免證實(shí)消極信念，小方在成長(zhǎng)過(guò)程中逐漸發(fā)展出一些認(rèn)知和行為的應(yīng)對(duì)機(jī)制，即中間信念和行為策略。中間信念主要以假設(shè)或規(guī)則的形式出現(xiàn)，如“如果我說(shuō)話不流利，那就是我沒有能力”“我必須完美，做好每件事情（包括流利表達(dá)），不能有缺點(diǎn)”，而相應(yīng)的行為策略是反復(fù)練習(xí)（安全行為）和逃避相關(guān)社交情境（回避行為），從而保護(hù)自己免于失敗并暴露無(wú)

能感。

（四）概念化總結(jié)

以上分析結(jié)合王建平教授的“社交焦慮障礙的認(rèn)知行為治療概念化模型”（見圖2）對(duì)小方的個(gè)案進(jìn)行認(rèn)知概念化，在早期生活經(jīng)歷中，父母的高期待和嚴(yán)要求，她形成了“我無(wú)能”的核心信念，一直以來(lái)說(shuō)話結(jié)巴的經(jīng)歷加劇了對(duì)特定社交情境的恐懼，使得小方對(duì)公開場(chǎng)合或陌生場(chǎng)景特別敏感，面對(duì)相關(guān)的情境時(shí)便會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮，為了避免這些負(fù)面情緒體驗(yàn)，又發(fā)展出安全行為或回避行為，進(jìn)而陷入惡性循環(huán)。

三、輔導(dǎo)目標(biāo)

心理老師與小方共同商定輔導(dǎo)目標(biāo)，長(zhǎng)期目標(biāo)為幫助小方正確理解他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)，修正諸如“我必須完美”“我必須做好每件事”等不合理認(rèn)知，發(fā)展靈活、適應(yīng)性的信念，改善焦慮、無(wú)助的情緒，增加積極應(yīng)對(duì)的行為方式。短期目標(biāo)為在語(yǔ)文課上能比較流利地回答問(wèn)題；在日常社交場(chǎng)合能夠和朋友說(shuō)話不結(jié)巴；在大部分公共場(chǎng)所不害怕與陌生人交流，比如問(wèn)路、打車、買東西等。

四、輔導(dǎo)過(guò)程

在個(gè)案概念化的指導(dǎo)下，制定了對(duì)小方的具體干預(yù)策略并商定具體輔導(dǎo)計(jì)劃。采用認(rèn)知行為取向的技術(shù)。輔導(dǎo)每周一次，每次50分鐘，一共12次輔導(dǎo)，輔導(dǎo)共分為5個(gè)階段。

（一）收集信息與個(gè)案概念化

本階段為第1～2次輔導(dǎo)，了解小方求助的原因，共同建立“問(wèn)題清單”，引導(dǎo)她列出問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)：（1）在語(yǔ)文課上回答老師的提問(wèn)時(shí)結(jié)巴；（2）在公開場(chǎng)合和陌生人說(shuō)話緊張，前言不搭后語(yǔ)；（3）認(rèn)為口吃是一個(gè)很大的缺點(diǎn)，自己是一個(gè)失敗的人。收集個(gè)人成長(zhǎng)史，了解當(dāng)前問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。引導(dǎo)小方識(shí)別目前焦慮的誘發(fā)線索，幫助她意識(shí)到除了客觀的情境因素，自身的要求高、追求完美的性格特點(diǎn)和思維方式也與問(wèn)題密切相關(guān)。與小方討論不同階段的輔導(dǎo)目標(biāo)，圍繞目標(biāo)制訂相應(yīng)的輔導(dǎo)計(jì)劃。

（二）識(shí)別和挑戰(zhàn)自動(dòng)思維

本階段為輔導(dǎo)的第3～4次。在個(gè)案概念化的指導(dǎo)下，運(yùn)用思維情緒記錄表（三欄表）引導(dǎo)小方對(duì)引起口吃的相關(guān)的自動(dòng)思維進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和挑戰(zhàn)。例如，針對(duì)“語(yǔ)文課上老師讓我翻譯一段文言文”的情境，小方的自動(dòng)思維是“我會(huì)卡住，老師和同學(xué)都認(rèn)為我不會(huì)翻譯，甚至覺得我語(yǔ)文不行”，情緒是“緊張（強(qiáng)度是80分）”。在小方已經(jīng)能夠察覺社會(huì)焦慮情境下的自動(dòng)思維后，心理老師通過(guò)蘇格拉底式提問(wèn)、找證據(jù)、換角度、好壞比較和借力等認(rèn)知技術(shù)，引導(dǎo)小方對(duì)引發(fā)刺激的情境進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)。例如小方在和朋友聊天時(shí)說(shuō)話結(jié)巴，為此她認(rèn)為自己被朋友討厭。心理老師結(jié)合思維情緒改變記錄表（五欄表）讓小方明白朋友了解她的能力與品質(zhì)，知道她有時(shí)說(shuō)話會(huì)結(jié)巴，但這不會(huì)影響朋友對(duì)她的評(píng)價(jià)。這種工作方式讓小方的不合理信念開始松動(dòng)，焦慮情緒的強(qiáng)度得分開始降低。

（三）對(duì)中間信念和核心信念工作

經(jīng)過(guò)前4次輔導(dǎo)，小方能夠有意識(shí)地使用學(xué)習(xí)的認(rèn)知技術(shù)察覺不同情境中的自動(dòng)思維，并進(jìn)行合理分析，緩解焦慮和無(wú)助情緒。在第5～6次輔導(dǎo)時(shí)，開始對(duì)更深層次的中間信念和核心信念工作。首先使用箭頭向下技術(shù)引導(dǎo)小方看到表層的自動(dòng)思維與深處的核心信念之間的關(guān)系，例如在小方語(yǔ)文課上回答問(wèn)題“卡殼”的情景，小方的想法依次是“擔(dān)心自己會(huì)卡住，回答不上來(lái)”——“老師和同學(xué)認(rèn)為我有問(wèn)題”——“我把不好的一面展示出來(lái)”——“我連話都說(shuō)不清楚”。再對(duì)不同情景的類似反應(yīng)模式進(jìn)行歸納，找出小方為應(yīng)對(duì)“我無(wú)能”的核心信念而發(fā)展出來(lái)適應(yīng)性、功能性更強(qiáng)的有關(guān)中間信念的規(guī)則和假設(shè)。比如，在上述情景中，小方形成了“如果我說(shuō)話不流利，那就是我沒有能力”的中間信念。最后，引導(dǎo)小方探索形成和強(qiáng)化核心信念的因素，通過(guò)相關(guān)認(rèn)知技術(shù)讓她意識(shí)到“即使語(yǔ)言表達(dá)不流利，自己的能力也是被他人認(rèn)可的”。通過(guò)2次輔導(dǎo)，小方逐漸能夠察覺焦慮癥狀背后的不合理信念，能夠使用學(xué)習(xí)到的認(rèn)知技術(shù)去調(diào)整這些不合理的中間信念。

（四）對(duì)回避行為的暴露訓(xùn)練

這是整個(gè)輔導(dǎo)的主要階段，每周1次，共5周。首先對(duì)小方的回避行為進(jìn)行行為功能分析，了解其在誘發(fā)情境中的思維、情緒（或生理）反應(yīng)，回避行為和采取回避行為后的情緒強(qiáng)度，讓小方意識(shí)到回避行為只能暫時(shí)緩解焦慮，長(zhǎng)期回避會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化與社交情境相關(guān)的功能不良的認(rèn)知，導(dǎo)致情緒或生理癥狀根深蒂固。接著，針對(duì)誘發(fā)線索制定暴露等級(jí)，按照回避程度的高低，分別是（1）在語(yǔ)文課上公開演講（或主動(dòng)回答老師的問(wèn)題）；（2）向老師請(qǐng)教問(wèn)題（或在校園里向陌生的同學(xué)問(wèn)路）；（3）和朋友在人多的公共場(chǎng)所講話；（4）給班主任和關(guān)系好的同學(xué)打電話；（5）在心理輔導(dǎo)室作簡(jiǎn)短演講。隨后，小方在心理輔導(dǎo)室開始進(jìn)行回避行為的暴露訓(xùn)練，首先從最低強(qiáng)度的任務(wù)開始暴露，直到小方對(duì)這一刺激“習(xí)慣化”后再過(guò)渡到下一等級(jí)，其間提醒小方回顧讓自己焦慮的想法，每隔5分鐘報(bào)告自己的焦慮水平，直到焦慮分值降到合適的標(biāo)準(zhǔn)。每次暴露結(jié)束后，與小方討論焦慮分值上升和下降的關(guān)鍵點(diǎn)，分析實(shí)際暴露效果與預(yù)期的差距，鞏固已發(fā)生的認(rèn)知改變，最終讓其不再被喚起焦慮或恐懼。由于有些暴露無(wú)法在輔導(dǎo)室進(jìn)行，心理老師創(chuàng)建腳本，在輔導(dǎo)時(shí)進(jìn)行想象暴露，經(jīng)過(guò)多次想象暴露練習(xí)，小方表示已經(jīng)足夠耐受想象中場(chǎng)景。在此基礎(chǔ)上，小方嘗試進(jìn)行相關(guān)行為實(shí)驗(yàn)，例如在輔導(dǎo)室作5分鐘演講，并用手機(jī)錄制，心理老師和小方一起回看視頻，并作相應(yīng)評(píng)價(jià)，心理老師使用認(rèn)知技術(shù)幫助小方調(diào)整認(rèn)知。并在小方完全耐受該場(chǎng)景后，再次演講，回顧并討論表現(xiàn)。在進(jìn)行4次模擬行為暴露后，小方能夠面對(duì)心理中心的心理老師們作比較流利的演講。在輔導(dǎo)室外，心理老師也鼓勵(lì)小方進(jìn)行相應(yīng)的暴露練習(xí)，在第10次輔導(dǎo)時(shí)，心理老師引導(dǎo)小方嘗試現(xiàn)實(shí)暴露，如在心理老師的陪同下向陌生同學(xué)問(wèn)路。第一次小方表示很焦慮，沒有完成任務(wù)，心理老師引導(dǎo)小方調(diào)節(jié)呼吸，放松身體后，鼓勵(lì)她繼續(xù)嘗試，最終小方完成任務(wù)，基本達(dá)成目標(biāo)。兩次現(xiàn)實(shí)暴露訓(xùn)練后，小方自訴在該場(chǎng)景中回避行為減少，能夠與陌生人簡(jiǎn)單溝通。

（五）準(zhǔn)備結(jié)束，預(yù)防復(fù)發(fā)

隨著輔導(dǎo)次數(shù)增加，小方的口吃問(wèn)題已經(jīng)有了明顯改善，最初的輔導(dǎo)目標(biāo)基本達(dá)到。在第12次輔導(dǎo)中，心理老師幫助小方總結(jié)在輔導(dǎo)中的收獲，引導(dǎo)其將改變因素與認(rèn)知行為的原理結(jié)合并反復(fù)強(qiáng)化。鼓勵(lì)小方在學(xué)習(xí)和生活中察覺功能不良的信念，練習(xí)有關(guān)社交焦慮的認(rèn)知行為技術(shù)，并討論如何識(shí)別復(fù)發(fā)征兆及應(yīng)對(duì)措施。

五、效果與反思

（一）輔導(dǎo)效果

12次輔導(dǎo)取得了較好的效果。在情緒方面，小方的SAS分值從60分下降到42分，SDS分值從51分下降到36分，結(jié)果顯示無(wú)明顯焦慮和抑郁癥狀，說(shuō)明小方的情緒問(wèn)題顯著緩解，社會(huì)功能有所提升。在認(rèn)知方面，小方對(duì)“我無(wú)能”的核心信念相信程度從之前的90%下降到40%，同時(shí)發(fā)展出新的中間信念：“即使我說(shuō)話結(jié)巴，也不影響他人對(duì)我（能力）的評(píng)價(jià)”“我不可能每件事都做得很好，應(yīng)該允許自己有缺點(diǎn)”。在社會(huì)功能方面，小方能夠在課堂上回答問(wèn)題，即使有卡頓，也不再那么焦慮和恐懼。小方反饋說(shuō)：“其實(shí)不少結(jié)果都是自己想象出來(lái)的，事實(shí)上別人真的沒有那么關(guān)注我，即使我回答問(wèn)題結(jié)巴，別人也不會(huì)認(rèn)為我沒有能力。我現(xiàn)在時(shí)不時(shí)說(shuō)話還會(huì)結(jié)巴，但相信通過(guò)（認(rèn)知行為技術(shù)）練習(xí)，我能夠改變。”

（二）輔導(dǎo)反思

本案例將認(rèn)知行為療法應(yīng)用于社交焦慮的學(xué)生，取得了較好的效果。其中，認(rèn)知行為的焦慮癥概念化模型對(duì)整個(gè)輔導(dǎo)過(guò)程起重要作用。

王建平教授的社交焦慮障礙的認(rèn)知行為治療概念化模型巧妙地將“癥狀表現(xiàn)”與“個(gè)體情況”兩大方面結(jié)合起來(lái)，為輔導(dǎo)工作提供了清晰的路徑。從“癥狀表現(xiàn)”的角度來(lái)看，模型揭示了回避行為如何陷入惡性循環(huán)：個(gè)體先是對(duì)社交情境產(chǎn)生危險(xiǎn)感，隨后采取回避行為，雖然短期內(nèi)可能感覺好些，但長(zhǎng)期來(lái)看卻會(huì)使問(wèn)題更加嚴(yán)重。而從“個(gè)體情況”的深層次來(lái)看，這個(gè)模型又把癥狀與個(gè)體的成長(zhǎng)歷程及早期經(jīng)歷緊密相連，指出個(gè)體在成長(zhǎng)過(guò)程中遭遇的負(fù)面事件、不當(dāng)教育、過(guò)高期望等因素，都可能使其形成易于焦慮的認(rèn)知模式，比如過(guò)度關(guān)注自我，進(jìn)而發(fā)展為社交焦慮。因此，要想取得顯著的輔導(dǎo)效果，就必須對(duì)個(gè)案進(jìn)行全面深入的分析，系統(tǒng)地進(jìn)行認(rèn)知行為取向的個(gè)案概念化，從整體上理解學(xué)生的情況。

其次，治療關(guān)系是輔導(dǎo)過(guò)程的核心，直接影響了輔導(dǎo)的效果。小方與心理老師之間建立的良好關(guān)系讓小方感受到被理解、被接納，還激發(fā)了其內(nèi)在的動(dòng)力，增強(qiáng)了前來(lái)接受輔導(dǎo)的動(dòng)機(jī)，愿意讓心理老師與她一起面對(duì)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

本案例仍存在一些不足。第一，對(duì)小方的核心信念討論不夠充分，僅聚焦在社交情境，未能遷移至生活中的其他場(chǎng)景。第二，由于小方輔導(dǎo)次數(shù)有限，行為干預(yù)并不充分，隨訪不足，可能導(dǎo)致輔導(dǎo)效果有所反復(fù)。

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編輯/黃偲聰 終校/石 雪