DRG支付方式下區(qū)縣級公立醫(yī)院財務管理探究

公立醫(yī)院的DRG支付模式改革，代表著公立醫(yī)院現(xiàn)行收費體系的顛覆性變化，由此也會對公立醫(yī)院的管理工作帶來多方影響。通過DRG支付改革，可以彌補傳統(tǒng)醫(yī)保支付依照項目進行收費的缺陷和不足，保障付費方式更加多元化、精細化，有效規(guī)避公立醫(yī)院過度檢查、過度醫(yī)療等問題，同時也可以幫助患者進一步減少費用支出?；贒RG支付模式，區(qū)縣級公立醫(yī)院的財務管理工作目標主要表現(xiàn)在尋求醫(yī)院發(fā)展和公益性相結合的最優(yōu)化結構、展現(xiàn)出財務管理職能在公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中具有的作用，同時依托財務管理，展現(xiàn)出公立醫(yī)院具有的公益性質。公立醫(yī)院要從建立健全成本控制管理機制、推動全面預算工作落實、健全醫(yī)院服務評價體系、加強信息化平臺建設、強化臨床科室績效管理等多個維度著手，保障財務管理工作的有效性。

從財務管理角度而言，醫(yī)院財務管理工作的開展，要以醫(yī)院實際情況為基礎，遵循新制度、新要求、新方法，充分發(fā)揮醫(yī)院財務管理的作用，認清形勢、明確思路，以科學發(fā)展觀為指導，樹立正確的醫(yī)院財務管理理念，以最大限度滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求為根本目標，優(yōu)化調整醫(yī)院財務結構，健全完善各項財務管理制度和內部控制機制。以信息化建設為依托，加強成本控制和預算管理。通過科學化、精細化的財務管理手段和方法，不斷提升醫(yī)院財務管理水平。

DRG支付方式改革下醫(yī)院財務管理概述

改革內容分析 黨的二十大報告明確提出，我國需要推進健康中國的建設。近些年，我國醫(yī)療改革工作有序向前推進，始終以優(yōu)化人民的身體健康作為核心，并基于病有所醫(yī)等多個維度持續(xù)發(fā)力，旨在建成世界規(guī)模最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系，提高人民的獲得感和幸福感。在這一過程中，公立醫(yī)院的醫(yī)保支付方式改革是提高公立醫(yī)院服務水平、優(yōu)化資金綜合利用率的核心環(huán)節(jié)，也是促進我國醫(yī)保改革工作有序推進的必然要求。DRG醫(yī)保支付方式改革是基于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度建設過程中存在的各種現(xiàn)實問題而作出的重大戰(zhàn)略部署，其目標在于降低廣大人民群眾的醫(yī)療負擔，增進民生福祉，維護社會和諧穩(wěn)定，推行以病種付費為主的多元化復合式醫(yī)保支付模式，并按疾病診斷相關分組付費。在世界醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，DRG被公認為最科學的醫(yī)保支付模式之一。DRG是一類病例組合分類方案，也就是綜合患者年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，把患者劃入到不同的診斷組進行分別管理。其管理理念在于，疾病類型存在差異，需要區(qū)分；相同病例，但治療模式存在差異，需要區(qū)分；相同病例、相同治療方式，但由于患者個體特征存在差異，因此需要區(qū)分。為達到以上分組要求，在醫(yī)院診斷疾病的過程中，需要結合疾病類型來鑒別診斷組；在治療過程中，需要通過手術和操作來辨別診斷組；在病體特征上，需要綜合患者年齡、性別等鑒別診斷組。DRG模式依照患者診斷方法的差異性、治療手段的不同，不同病例會進入不同的診斷組中。在這樣的基礎上，醫(yī)保部門不再依照病人住院產生的費用來支付給醫(yī)療機構，而是需要綜合病歷診斷情況，結合具體的付費標準來進行支付。

對醫(yī)院財務管理帶來的影響 在傳統(tǒng)運營發(fā)展過程中，公立醫(yī)院多是按項目付費，而在醫(yī)保支付方式改革模式下，國家統(tǒng)一確定了病種分值目錄庫，可綜合病種的劃分標準，也就是結合當前地區(qū)過去三年度的全樣本數(shù)據(jù)信息，平均測算醫(yī)療費用，進而確定核心病種的占有分值。針對其中分值較高的病例，可以依托專家評審、病例單一等多種途徑確定分值；針對其中分值較低的，可以依照費用的實際發(fā)生情況來確定病種分值。因此，公立醫(yī)院的財務管理工作除了需要綜合考量成本控制目標，更重要的是需要實現(xiàn)單位成本使用的效益最大化，始終以患者為核心，以價值為基本導向，健全全新的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。為此，公立醫(yī)院面臨的運營發(fā)展壓力將會更大，傳統(tǒng)多開藥品、檢查治療項目的收入增加模式已經徹底成為歷史，尤其是在公立醫(yī)院使用貴重藥品、高值耗材和人力成本的過程中，都需要精打細算。

DRG支付方式下區(qū)縣級公立醫(yī)院財務管理目標

尋求醫(yī)院發(fā)展與公益性相結合的最優(yōu)化結構 在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要充分認識到醫(yī)療機構在改革發(fā)展進程中面臨的現(xiàn)實問題，從減少資產負債率的角度出發(fā)，組織財務管理變革，尋找一種能夠實現(xiàn)經濟效益與公共利益平衡的最佳發(fā)展模式。因此，公立醫(yī)院的財務管理工作必須以公立醫(yī)院的發(fā)展需要為導向，加強對資金流動性的控制，合理計量醫(yī)療費用，推動醫(yī)院結構性改革，提升綜合效益。

以發(fā)揮財務管理職能為基礎實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展 新醫(yī)療格局下，各醫(yī)院競爭越來越激烈，因此，醫(yī)院必須發(fā)揮財政管理具備的監(jiān)控和督查功能，推動公立醫(yī)院健康發(fā)展，在這個過程中，按照市場經濟的發(fā)展規(guī)則是根本的，加強財務管理的改革則是重要的。特別是隨著最近幾年新醫(yī)改的穩(wěn)步推進，公立醫(yī)院參與了市場化競爭，醫(yī)療設備和藥品的漲價，讓醫(yī)院的經營壓力越來越大，對財務管理工作的要求也越來越高，僅僅依賴常規(guī)的資金投入管理，已不能保證公立醫(yī)院的平穩(wěn)運營，也將嚴重影響到公立醫(yī)院的財務工作效率，因此，必須改變常規(guī)的財務管理工作方式，充分利用財務管理功能。

依托財務管理充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質 公立醫(yī)院的本質在于為廣大人民群眾提供更完善的公益性醫(yī)療服務，確保人民的身體健康和生命權益。在我國新醫(yī)改過程中，已明確提出需要進一步減少廣大人民群眾的看病成本，優(yōu)化公立醫(yī)院的服務效率。為此，公立醫(yī)院的財務管理工作需以降低看病成本為核心，從根源上解決群眾看病難、看病貴的問題，通過調整財務管理模式，做好公立醫(yī)院的財政規(guī)劃，保障公立醫(yī)院財務管理活動的公益性，提高醫(yī)院的社會保障價值。

DRG支付方式下區(qū)縣級公立醫(yī)院財務管理策略

建立健全財務成本管控機制

加強對采購工作的成本控制 為確保采購工作的科學合理，需要安排專業(yè)的市場調研人員，對整個市場價格走勢進行全方位分析，對采購過程進行監(jiān)督和控制，尤其是在進行藥品和醫(yī)療設備采購時，需要加強動態(tài)審核。對醫(yī)院各類耗材進行綜合性管理。同時，可以在各個科室設置二級管理輔助崗，針對各部門的采購、銷售情況進行精準記錄，保障醫(yī)院管理工作的精細化。并利用DRG成本管理指標，保證成本管理工作的精細化，為后續(xù)的財務管理工作奠定基礎。

加強對項目成本的核算管理 在項目成本核算管理工作中，需要結合DRG支付標準及要求，針對支付標準和審計成本投入之間的差異性進行比較及分析。并深入貫徹落實成本管理控制責任制，針對各個科室的臨床工作人員，需要加強DRG管理標準的宣傳及普及，明確成本管理工作具有的重要價值，確保各臨床工作人員可以掌握成本管理工作的主要內容、方法，樹立成本管理工作意識。在這一方面，公立醫(yī)院可以結合第二類成本管理指標內容，建立健全預警管理機制，以提高醫(yī)院服務質量為重點，將成本壓降到合理范圍之內，并與個人績效考核進行有效結合，確保工作人員可以形成較好的成本控制意識。

加強對DRG病種成本的管理 DRD病種成本管理需要從多個方向著手。一方面，需要做好成本分析，對于不同的DRG病種成本數(shù)據(jù)展開比較、研究，明確其中是否存在影響成本的重點要素，并對其原因進行研究，以為后續(xù)的成本管理工作提供參考依據(jù)。在成本分析方法上，包括比例分析法、結構分析法和因素分析法等；另一方面，需要做好成本預測，主要指的是結合DRG病種成本的歷史數(shù)據(jù)和未來發(fā)展趨勢，利用科學的管理方法，針對DRG病種成本展開有效預測，其目標在于幫助公立醫(yī)院了解未來的成本支出，為后續(xù)的決策制定提供參考。

推動全面預算工作落實 在預算管理工作中，需要結合DRG病組的歷史數(shù)據(jù)，對預算編制計劃進行及時調整。并綜合公立醫(yī)院的未來戰(zhàn)略發(fā)展目標，對預算目標進行逐層分解、落實。在各個部門及崗位配套建設預算管理規(guī)章機制，保障預算編制、預算執(zhí)行、預算監(jiān)督等環(huán)節(jié)的要求能夠清晰明確。與各科室的績效考核評價體系實現(xiàn)直接掛鉤，對各個科室的預算執(zhí)行力度進行嚴格管控。同時，考核時需要將DRG病組下的成本費用、住院床日數(shù)等融入其中，設置相應的獎懲管理規(guī)章機制，對有關工作人員的過度醫(yī)療行為進行嚴格約束，在幫助患者減輕負擔的同時，也可以確保醫(yī)療服務質量得到全方位提升。

建立醫(yī)院服務評價體系 在公立醫(yī)院的未來發(fā)展過程中，想要適應高質量的發(fā)展需求，實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，就需要通過服務評價體系的建立健全來為其提供保障。該體系的建設需要融入消耗時間、臨床醫(yī)療、住院費用等服務評價指標，形成系統(tǒng)化的評價模型，以對DRG支付模式下的成本支出進行有效計算。在此過程中，公立醫(yī)院可以結合患者住院的實習指標，對各個科室的職工進行績效考核。除此之外，通過這種服務評價體系的建設，也可以保障各科室工作人員形成較好的工作態(tài)度，有效規(guī)避不良醫(yī)療行為，例如亂收費或收費之后未能做好及時治療。

加強信息化平臺建設 基于新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院需要通過信息化工具的運用，來為公立醫(yī)院提供新的運營管理方案，融合全面預算、成本核算、成本分析、成本考核等眾多模塊，形成閉環(huán)式管理體系。尤其是在數(shù)據(jù)呈現(xiàn)這一重點環(huán)節(jié)，需要通過合理運用數(shù)據(jù)信息，面向各科室及職能部門，提供專項財務分析報表，以便各個部門可以結合實際情況，挖掘多維度的成本數(shù)據(jù)，明確成本產生原因，減少耗材，少開貴藥，對各個科室的開藥和治療情況進行全程監(jiān)督，盡量將各部門的“水分”擠干。

強化臨床科室績效管理 DRG支付模式之下，各科室需要在確保為患者帶來良好醫(yī)療服務、實現(xiàn)有限資源最優(yōu)化配置、保證醫(yī)療安全的條件下，從根源上縮短患者的住院時間，有效規(guī)避醫(yī)療服務的不當之處，提高醫(yī)療服務質量，促使公立醫(yī)院在提高經濟效益的同時，也可以帶來更好的社會效益。這就需要公立醫(yī)院嚴格依照疾病組分類做好相應的成本核算和費用管理，加強對績效指標的合理設置，要求指標設置具有一定的可操作性，針對病情相似、診斷方式相同的病例進行系統(tǒng)化評價，展現(xiàn)科室的實際管理水平、醫(yī)療技術服務情況以及各科室工作人員的管理能力。為此，在基于DRG模式下設置相應的績效考核指標，除了可以基于橫向這一維度進行公立醫(yī)院之間的比較分析，還可以基于縱向這個維度，對各個科室的診斷情況展開研究。通過這樣的績效管理方式，可以幫助公立醫(yī)院減少成本投入，讓各科室主動提高運營管理服務水平，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展提供保障。除此之外，公立醫(yī)院還需要通過建立健全績效考核體系，在DRG付費模式之下展現(xiàn)醫(yī)務人員具有的勞動價值，并與原有績效考核指標直接掛鉤，形成專項激勵考核體系。

財務管理是醫(yī)院管理的核心，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，DRG支付改革和新政府會計制度相繼出臺，對醫(yī)院財務管理提出了更高要求，傳統(tǒng)財務管理模式已經難以適應新形勢下的醫(yī)院發(fā)展，如何改進和完善醫(yī)院財務管理體制，是醫(yī)院發(fā)展過程中必須面對和解決的問題。新制度下，醫(yī)院要加強對財務管理的重視，完善醫(yī)院內部的財務管理體系，從預算控制、全面預算、成本控制、固定資產管理、物資采購等方面進行考慮。

（作者單位：重慶市黔江中心醫(yī)院）