DRG背景下基于波士頓矩陣的某區(qū)婦幼保健院病組研究

摘 要：文章分析DRG背景下成都市某區(qū)婦幼保健院RW、病組分布及模擬各病組醫(yī)保盈余情況，探討病組精細(xì)化管理措施為目的。文章利用波士頓矩陣對醫(yī)院婦科、產(chǎn)科、兒科進(jìn)行病組分析，以病組RW為橫坐標(biāo)，DRG組例均模擬盈余為縱坐標(biāo)，將各病組分為四象限，綜合評價不同象限病組的發(fā)展策略；研究結(jié)果顯示兒科明星病組28組，問題病組9組，瘦狗病組2組，金牛病組3組；產(chǎn)科明星病組4組，問題病組8組，瘦狗病組7組，金牛病組0組；婦科明星病組13組，問題病組17組，瘦狗病組6組，金牛病組1組。文章認(rèn)為利用波士頓矩陣對病組進(jìn)行四象限畫像，可以分區(qū)施策、精準(zhǔn)發(fā)力，提高醫(yī)保盈余與RW。

關(guān)鍵詞：DRG RW 波士頓矩陣 婦幼保健院

中圖分類號：F230 "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2025）01-241-03

2023年12月25日，成都市醫(yī)療保障局《成都市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費的指導(dǎo)意見》標(biāo)志著成都市醫(yī)保支付方式由總額控制下按病組分值付費向DRG轉(zhuǎn)變；2024年3月13日，國家衛(wèi)健委出臺的《“十四五”國家臨床專科能力建設(shè)規(guī)劃》和《關(guān)于推動臨床?？颇芰ㄔO(shè)的指導(dǎo)意見》，制定了對臨床?？颇芰Φ脑u價體系，指出以涵蓋服務(wù)能力、技術(shù)能力、質(zhì)量安全、服務(wù)效率四個一級指標(biāo)構(gòu)成的CSCCI專科能力評價指數(shù)，其中技術(shù)能力在CSCCI中占比25%～30%，重點包括病例組合指數(shù)（CMI）、RW≥2（或3）的病例占比，以及臨床診療技術(shù)（方案）的創(chuàng)新研發(fā)情況。

上述政策的出臺，引發(fā)了公立婦幼保健院對醫(yī)療價值的思考和對運營管理的現(xiàn)實需求，如何有效應(yīng)對DRG支付改革以推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展儼然已成為公立婦幼保健院面臨的重要問題。本文試圖通過波士頓矩陣分析方法對兒科、產(chǎn)科、婦科病組進(jìn)行四象限畫像，具體分析三個科室DRG病組模擬醫(yī)保盈虧及RW情況，以期為婦幼保健院有效應(yīng)對DGR支付改革提供有益借鑒，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、資料來源與方法

（一）資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持云平臺，樣本醫(yī)院為成都市某區(qū)婦幼保健院，提取該院出院日期在2023年1月1日至2023年12月31日內(nèi)的9624條入組數(shù)據(jù)；并且通過HIS系統(tǒng)導(dǎo)出2023年全年出院數(shù)據(jù)，最后利用EXCEL匹配每條數(shù)據(jù)的病案號、住院次數(shù)、性別、年齡、出院科室、出院時間、住院天數(shù)、主要診斷疾病編碼、主要診斷疾病名稱、手術(shù)及操作編碼、總費用、DRG組、RW，選取出院病例數(shù)前三的兒科、產(chǎn)科、婦科作為分析對象。

（二）研究步驟與方法

1.費用分組。因云平臺的費用數(shù)據(jù)為四川省次均費用，按照成都市總額控制下按病組分值付費實施細(xì)則，將9624條入組病例的總費用分別除以四川省次均住院費用，計算每條數(shù)據(jù)費率并將結(jié)果分為5組：第1組為0.7倍以下；第2組為大于0.7倍小于1倍；第3組為大于等于1倍且小于1.4 倍；第4組為大于等于1.4倍且低于4倍；第5組為大于等于4倍；標(biāo)化每個病例盈余情況，進(jìn)一步計算出每個病組例均盈余金額以及三個科室每個病組例均RW。

2.波士頓矩陣。波士頓矩陣又稱四象限分析法，該方法是一種常見的投資組合分析方法，即根據(jù)產(chǎn)品市場增長率和相對市場份額的對應(yīng)關(guān)系構(gòu)造的矩陣象限圖，對產(chǎn)品或業(yè)務(wù)的發(fā)展前景進(jìn)行分類與分析[1]。目前也有研究者將波士頓矩陣用于醫(yī)療行業(yè)水平、醫(yī)院運營管理、糾紛管理、醫(yī)院床位運行效率、公立綜合醫(yī)院病種分析等研究[2-6]，本文將用于公立婦幼保健院病種分析。

RW用于評價科室診治病組的技術(shù)難度和治療疑難病例的能力，DRG例均盈余模擬值用于反映樣本醫(yī)院病組住院費用相對于全省病組次均費用的控制情況，根據(jù)各科室病組在坐標(biāo)圖中的分布情況，以各科室病組例均RW為橫坐標(biāo)原點，其計算公式為：科室病組例均RW=∑（各科室DRG組RW×該DRG組病例數(shù)）/總?cè)虢M病例數(shù)，DRG例均盈余模擬值0作為縱坐標(biāo)原點，以此評價各科室病組對標(biāo)的DRG盈余情況，并且將各科室病組分為DRG盈余模擬值和病組RW均高的明星病組區(qū)（第一象限），DRG盈余模擬值高但病組RW低的問題病組區(qū)（第二象限），DRG盈余模擬值和病組RW均低的瘦狗病組區(qū)（第三象限），DRG盈余模擬值低但病組RW高的金牛病組區(qū)（第四象限）[7]。

二、研究結(jié)果

（一）兒科、產(chǎn)科、婦科DRG波士頓分組情況

兒科、產(chǎn)科、婦科入組8785份病例，病組總計98個組，其中兒科入組病組42組，均為內(nèi)科組，病例共4903份，例均RW為0.34；產(chǎn)科入組病組19組，病例2634份，例均RW為0.61；婦科入組病組37組，病例共1248份，例均RW為0.6，三個科室中兒科病組四象限分布較為合理，明星病組占比66.67%，產(chǎn)科與婦科問題病組最多，分別占比42.11%和45.95%，明星病組占比較低；三個科室DRG波士頓分組及占比情況，詳見表1；以產(chǎn)科為例，波士頓矩陣圖見圖1。

（二）三個科室明星病組分布

產(chǎn)科明星病組4組，DRG模擬總盈余1209558.01元，例均盈余第一是“剖宮產(chǎn)不伴CC/MCC”，RW為0.81，例均盈余1025.14元；第二是“剖宮產(chǎn)伴CC/MCC”，RW為0.89，例均盈余984.93元；第三是“復(fù)雜診斷的陰道分娩”，RW為0.63，例均盈余174.65元。

婦科明星病組13組，DRG模擬總盈余285330.31元，例均盈余第一是“非卵巢及附件惡性腫瘤的子宮及附屬器官手術(shù)伴CC”，RW為2.01，例均盈余5043.9元；第二是“盆腔臟器切除，根治性子宮切除術(shù)及根治性外陰切除術(shù)不伴CC/MCC”，RW為2.56，例均盈余3409.16元；第三是“非卵巢及附件惡性腫瘤的子宮及附屬器官手術(shù)不伴CC/MCC”，RW為1.62，例均盈余為2253.56元。

兒科明星病組28組，DRG模擬總盈余689931.31元，例均盈余第一是“病毒性疾病伴MCC”，RW為0.42，例均盈余1115.45元；第二是“簡單的肺炎和胸膜炎不伴MCC/CC”，RW為0.36，例均盈余256.27元；第三是“其它耳、鼻、口amp;喉診斷不伴MCC/CC”，RW為0.4，例均盈余144.61元。

（三）三個科室問題病組分布與分析

產(chǎn)科問題病組8組，DRG模擬盈余共計64247.28元，RW最低為0.22，為病組⑧“流產(chǎn)不伴擴(kuò)張及刮宮”，RW最高為0.56，為病組⑦“非復(fù)雜診斷的陰道分娩”；其中產(chǎn)科有3例病例數(shù)為1的病組，分別為組⑩簡單的肺炎和胸膜炎不伴MCC/CC，主要診斷為“新型冠狀病毒肺炎”；組{11}平衡失調(diào)，主要診斷為“眩暈”；組{12}月經(jīng)及其它女性生殖系統(tǒng)疾病不伴CC/MCC，主要診斷為“子宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓”；組⑩、組{11}存在主要診斷選擇錯誤的問題；組{12}存在科室收治錯誤的問題，誤將婦科疾病收入產(chǎn)科。

婦科問題病組17組，DRG模擬盈余共計59114.24元，RW最低的三個病組分別是RW為0.18的“先兆流產(chǎn)”組、RW為0.22的“流產(chǎn)不伴擴(kuò)張及刮宮”組和RW為0.28的“治療的并發(fā)癥不伴CC/MCC”組。

兒科問題病組9組，DRG模擬盈余共計105167.24元，RW最低的是三個病組分別是RW為0.19的“中耳炎amp;上呼吸道感染不伴MCC”、RW為0.25的“支氣管炎amp;哮喘不伴CC/MCC”和RW為0.27的“內(nèi)分泌失調(diào)不伴CC/MCC”。

雖問題病組DRG模擬均有盈余，但各病組RW均低于科室例均RW，這部分的病組越多，越說明醫(yī)院治療能力較低，一方面該院的臨床?？颇芰ㄔO(shè)能力不強(qiáng)，長期收治低RW病組，也不利于醫(yī)院自身高質(zhì)量發(fā)展。

（四）三個科室瘦狗病組分布

產(chǎn)科瘦狗病組7組，病例共670份，DRG模擬總虧損111502.42元，例均虧損最高的是“其它不伴醫(yī)療并發(fā)癥的產(chǎn)前診斷”，虧損金額為1251.68元。

婦科瘦狗病組6組，病例共435份，DRG模擬總虧損126390.20元，例均虧損最高的是“流產(chǎn)伴擴(kuò)張及刮宮，抽吸刮宮或子宮切除術(shù)”，虧損金額為331.8元，該組病例共計363份，病組DRG模擬虧損金額共計120444.66元；從主要診斷來看“早期人工流產(chǎn)”共161份病例，排名第一，“稽留流產(chǎn)”共129份病例，排名第二；“流產(chǎn)伴擴(kuò)張及刮宮，抽吸刮宮”組RW為0.26，說明該病組的技術(shù)難度和治療疑難水平極低，結(jié)合具體的操作方式來看，早期人工流產(chǎn)與稽留流產(chǎn)的治療方式均包括單純藥物流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后清宮術(shù)、宮腔鏡電吸人流術(shù)、人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)、電吸人流術(shù)，從每個操作的費用偏離度來看，術(shù)式為宮腔鏡電吸人流術(shù)的虧損金額最大，DRG模擬虧損122312.8元；藥物性流產(chǎn)大多數(shù)費用偏離度在盈余區(qū)間。

兒科瘦狗病組2組，病例共105份，DRG模擬總虧損5464.53元，例均虧損最高是“呼吸系統(tǒng)感染amp;炎癥伴MCC”，例均虧損3814.02元；

從DRG病組模擬虧損來看，兒科瘦狗病組DRG模擬虧損金額共計13197.19元，產(chǎn)科瘦狗病組DRG模擬虧損金額共計111502.43元，婦科瘦狗病組DRG模擬虧損金額共計126390.2元，三個科室中婦科瘦狗病組虧損最多，產(chǎn)科第二。

（五）三個科室金牛病組分布

產(chǎn)科無金牛病組，婦科金牛病組為“非惡性腫瘤的子宮及附屬器官手術(shù)伴CC/MCC”RW為1.35，兒科病組“呼吸系統(tǒng)感染＆炎癥伴MCC”RW為1.06、“凝血病”RW為0.48、“結(jié)締組織疾病不伴CC/MCC”RW為0.51。

三、DRG付費下婦幼保健院的應(yīng)對策略

（一）優(yōu)化兒、產(chǎn)、婦科病種結(jié)構(gòu)

兒科病組分布存在問題病組較多、金牛病組較少的問題；產(chǎn)科病組分布存在瘦狗病組較多導(dǎo)致虧損較大，明星病組較少和無金牛病組的問題；婦科存在瘦狗病組虧損較大和金牛病組僅有1組的問題；作為公立婦幼保健院，在保證公益性的前提下，RW低的兒科病組，不能推諉病人、不能應(yīng)收未收，可通過增設(shè)兒外科來發(fā)展醫(yī)院兒科技術(shù)水平、嚴(yán)格控制產(chǎn)科瘦狗病組住院費用、減少宮腔鏡下人工流產(chǎn)的住院病人量，增加婦科金牛病組，從而達(dá)到優(yōu)化三個科室病種結(jié)構(gòu)的目的。

（二）促進(jìn)明星病組臨床路徑建設(shè)

臨床路徑的引入可以幫助醫(yī)生更規(guī)范地進(jìn)行診療活動，減少不必要的檢查和用藥，提高診療效率和質(zhì)量；同時標(biāo)準(zhǔn)化診療的推廣可以確保醫(yī)院在診療過程中遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，降低住院費，提高患者滿意度，提高DRG盈余；為更好適應(yīng)DRG付費模式，婦幼保健院應(yīng)加快建設(shè)和推廣明星病組的臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療，從而確保明星組能穩(wěn)定地發(fā)揮為醫(yī)院創(chuàng)收的作用。

（三）提高主要診斷選擇的正確率

問題病組中有部分病組因主要診斷選擇錯誤，導(dǎo)致RW低下，提高醫(yī)療人員對主要診斷的重視程度，病案統(tǒng)計科應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)生主要診斷選擇的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高他們對主要診斷選擇的理解和掌握；建立科室內(nèi)、病案科、醫(yī)務(wù)部三級質(zhì)控機(jī)制，利用信息化手段，增加信息化質(zhì)控項目，以提高效率，多舉措逐步提高主要診斷選擇的正確率，從而減少問題病組。

（四）加強(qiáng)門診人流手術(shù)服務(wù)能力

婦科瘦狗病組中DRG模擬虧損金額最高的病組是“流產(chǎn)伴擴(kuò)張及刮宮、抽吸刮宮或子宮切除術(shù)”，RW僅為0.26，針對藥物流產(chǎn)、普通清宮術(shù)的病例，應(yīng)嚴(yán)格把握入院指征，門診治療優(yōu)先；目前該院宮腔鏡下電吸人流術(shù)只有住院服務(wù)，2023年該組平均住院天數(shù)為2天；建議開設(shè)宮腔鏡下電吸人流術(shù)日間門診，并加強(qiáng)門診人流的手術(shù)服務(wù)能力可以大幅度此類病例在婦科瘦狗病組中的占比，從而降低DRG虧損，進(jìn)一步提高醫(yī)院的CMI。

（五）提升金牛病組治療收治能力

其一建立收治金牛病組鼓勵機(jī)制，在考核科室績效時，適當(dāng)向金牛病組傾斜；其二定期為醫(yī)生和護(hù)士提供專業(yè)培訓(xùn)，安排醫(yī)生到市級三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)、新項目，提升醫(yī)護(hù)人員的診療能力；其三引進(jìn)高水平的醫(yī)療人才，鼓勵婦、產(chǎn)科加強(qiáng)臨床?？颇芰ㄔO(shè)，進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和臨床研究，提高診療技術(shù)水平；從而多舉措提高醫(yī)院金牛病組的收治能力，促進(jìn)醫(yī)院CMI提升。

四、小結(jié)

DRG的實施，使得傳統(tǒng)的擴(kuò)展式發(fā)展戰(zhàn)略難以維持醫(yī)院的良性運作，本研究應(yīng)用波士頓矩陣直觀地評價成都市某區(qū)縣婦幼保健院兒科、婦科、產(chǎn)科三個科室病種分布情況并闡明精細(xì)化管理策略，可以幫助醫(yī)院清楚了解病種運營情況，應(yīng)重視的是，醫(yī)院應(yīng)將DRG盈余與臨床?？颇芰深^抓，兩頭硬，基于此，可為相關(guān)的管理方法提出決策思路。

[基金項目：川北醫(yī)學(xué)院2023年度四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心資助項目（項目編號：SWFZ23-Q-79）]

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（作者單位：柳新，成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 四川成都 611130；嚴(yán)磊，成都市第二人民醫(yī)院 四川成都 610017；張瑞華，四川省全科醫(yī)師培訓(xùn)中心 四川成都 610041）

[作者簡介：柳新，碩士在讀，研究方向：衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理；通訊作者：張瑞華。]

（責(zé)編：賈偉）