內(nèi)路小梁切開術(shù)對原發(fā)性開角型青光眼患者眼壓及視力的影響

摘要：目的探討內(nèi)路小梁切開術(shù)對原發(fā)性開角型青光眼（POAG）患者術(shù)后眼壓和視力的影響。方法納入行內(nèi)路小梁切開術(shù)的POAG患者126例。比較患者手術(shù)前后眼壓、藥物使用種類、視力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓顯著下降，藥物使用種類顯著減少，視力顯著提高（P＜0.05）；術(shù)后患者出現(xiàn)眼壓反跳并發(fā)癥的發(fā)生率（27.78%）最高，其次為前房積血（14.29%）、角膜水腫（10.32%）、睫狀體脫離（7.14%）。結(jié)論對POAG患者進(jìn)行內(nèi)路小梁切開術(shù)治療，可有效控制患者眼壓下降，有助于視力恢復(fù)，減少藥物使用種類，效果較為理想，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

關(guān)鍵詞：青光眼，開角型；眼壓；視力；手術(shù)后并發(fā)癥；內(nèi)路小梁切開術(shù)

中圖分類號：R776.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20241389

Effects of internal trabeculectomy on postoperative intraocular pressure and visual acuity in"atients with primary open-angle glaucoma

ZHANG Yang，DUAN Ying，CUI Mingxia，SHU Lingbo

Department of Ophthalmology，the NO.4 People's Hospital of Hengshui，Hengshui 053000，China

Abstract：Objective To investigate the effect of internal trabeculectomy on postoperative intraocular pressure and visual acuity in patients with primary open angle glaucoma（POAG）.Methods A total of 126 POAG patients underwent internal trabeculectomy were included in this study.Intraocular pressure，types of drug used，visual acuity and complications were compared before and after operation.Results Intraocular pressure was significantly decreased，types of drug used were significantly reduced and visual acuity was significantly improved at 1 week，1 month and 3 months after surgery（Plt;0.05）.The incidence of postoperative intraocular pressure rebound complication was the highest in postoperative patients（27.78%），followed by hyphema（14.29%），corneal edema（10.32%）and ciliary detachment（7.14%）.Conclusion Internal trabeculectomy for POAG patients can effectively control the decrease of intraocular pressure in patients，help to restore vision，reduce types of drug used，and the effect is ideal，and the clinical application value is high.

Key words：glaucoma，open-angle;intraocular tension;vision;postoperative complications;internal trabeculectomy

青光眼屬于臨床眼科常見疾病，發(fā)病率高，通常以眼壓升高為特征，導(dǎo)致視力下降，其中原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）患病人數(shù)較多，占青光眼總?cè)藬?shù)的60%～70%［1-2］。POAG病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制暫未完全闡明，且病情隱匿，早期無特異性癥狀，不易引起患者重視，若久病不治，可損害視功能，嚴(yán)重者可造成失明［3-4］。目前，該病常用手術(shù)治療，但常規(guī)濾過手術(shù)不僅長期效果有限，且術(shù)后并發(fā)癥較多［5］。近年來，隨著科技和醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的改良手術(shù)和新技術(shù)應(yīng)用于青光眼的治療，其中內(nèi)路小梁切開術(shù)是一種以角膜為入路的內(nèi)路手術(shù)，為非濾過泡依賴性手術(shù)。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為POAG患者的治療提供了新的選擇［6-7］。本研究旨在分析內(nèi)路小梁切開術(shù)對POAG的治療效果及其對患者眼壓和視力的影響。

1對象與方法

1.1研究對象收集本院2020年6月—2023年6月收治的126例行內(nèi)路小梁切開術(shù)的POAG患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合POAG的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。（2）經(jīng)視野、眼壓、眼底、房角鏡等檢查確診。（3）藥物治療難以控制眼壓，且符合青光眼手術(shù)指征并順利完成手術(shù)者。（4）臨床資料均完整。（5）既往無眼科手術(shù)史。（6）術(shù)后能配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并房角后退性青光眼、繼發(fā)性青光眼等其他眼部疾病。（2）伴有全身性免疫系統(tǒng)疾病。（3）合并重要臟器功能不全。（4）合并凝血功能障礙。（5）伴有認(rèn)知障礙、精神疾病。（6）合并惡性腫瘤。包括男66例66眼，女60例60眼；年齡45～76歲，平均（63.66±7.11）歲；病程3～14年，平均（7.86±1.32）年；平均眼壓（34.73±3.66）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。本研究已獲我院倫理委員會審批［批號：（2023）倫審第（7）號］，患者均自愿且簽署知情同意書。

1.2內(nèi)路小梁切開術(shù)（1）術(shù)前麻醉。根據(jù)患者情況選擇局麻或全麻，部分情緒過于緊張無法配合者，選擇全麻。（2）手術(shù)準(zhǔn)備。選用頭高足低位手術(shù)升降床，主刀醫(yī)師位于患者頭部，顯微鏡（Zeiss S88型，德國蔡司）置于手術(shù)床頭端。準(zhǔn)備工作完成后，給予患者鹽酸丙美卡因（蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司；H20084062；規(guī)格：0.5%）表面麻醉。（3）手術(shù)過程。鋪無菌消毒巾，使用開瞼器開瞼；采用2.2 mm穿刺刀在術(shù)眼顳側(cè)作一主切口，注入透明質(zhì)酸鈉（上海其勝生物制劑有限公司；H20193211；規(guī)格：1 mL∶15 mg）支撐前房；在透明角膜或角膜緣作一1.6 mm切口，手柄進(jìn)入前房，于房角鏡（美國沃愛康光學(xué)股份有限公司）引導(dǎo)下，使用微導(dǎo)管（iTrackTM-250A，美國ellex iScience公司）穿過小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，通過腳踏激活微電子燒灼器，切開并同時(shí)燒灼小梁網(wǎng)，范圍為全周穿通；當(dāng)手柄退出前房時(shí)，Schlemm管反流少量血液；使用抽吸系統(tǒng)裝置除去前房積血和透明質(zhì)酸鈉；并取用生理鹽水進(jìn)行密封。術(shù)畢給予術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司；H20020496；規(guī)格：3 g），并使用無菌敷料遮蓋術(shù)眼。

1.3觀察指標(biāo)（1）采用非接觸噴氣式眼壓計(jì)檢測患者術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓情況。（2）記錄患者術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月抗青光眼藥物使用種類。（3）采用國際標(biāo)準(zhǔn)Snellen視力檢查表測量患者術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月最佳矯正視力（BCVA），并使用小數(shù)記錄法轉(zhuǎn)換為logMAR視力。（4）記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如眼壓反跳、睫狀體脫離、前房積血、角膜水腫等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示；組內(nèi)治療前后比較采用單因素重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后眼壓、藥物使用種類、視力比較結(jié)果眼壓、藥物使用數(shù)量、視力等指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)比較主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月患者眼壓下降，藥物使用種類減少，視力提高（P＜0.05）。見表1。

2.2患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后患者出現(xiàn)眼壓反跳35例（27.78%），均于術(shù)后第1天發(fā)生，其中30例（23.81%）術(shù)后7～10 d恢復(fù)正常，5例（3.97%）術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)；睫狀體脫離9例（7.14%），給予阿托品、新福林充分散瞳，給予全身脫水劑（50%高滲糖）靜脈滴注，臥床休息后9例均痊愈復(fù)位；前房積血18例（14.29%），其中4例因積血較多于術(shù)后6 d實(shí)施前房沖洗，其余14例于術(shù)后3～7 d自行吸收；角膜水腫13例（10.32%），于術(shù)后3～6 d自行好轉(zhuǎn)；所有患者均無嚴(yán)重持續(xù)并發(fā)癥，未再次接受其他抗青光眼手術(shù)。

3討論

青光眼是一種可致盲性眼病，致盲率僅次于白內(nèi)障，而POAG屬于其中一種類型，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與年齡、高度近視、家庭遺傳、心血管疾病等因素關(guān)聯(lián)密切，好發(fā)于老年群體，亦可見于年輕患者［9］。POAG病情發(fā)展緩慢，可導(dǎo)致眼壓持續(xù)上升，引起房水生成-流出失調(diào)，對眼周血管損傷較大，破壞眼神經(jīng)、視功能等，若遷延不治，病情進(jìn)一步發(fā)展，不僅致使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維萎縮，加重視盤損傷，出現(xiàn)夜盲、視野縮小等癥狀，甚至還可造成失明［10］。該病病變早期，視力影響并不嚴(yán)重，極易被忽視，當(dāng)出現(xiàn)視線模糊癥狀時(shí)，多數(shù)患者病情已進(jìn)展至中晚期，錯失藥物治療和激光保守治療的最佳時(shí)機(jī)；對于保守治療效果不佳的患者，則需接受外科手術(shù)治療。目前，臨床POAG手術(shù)治療方案多樣，傳統(tǒng)手術(shù)包括小梁切除術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)等，療效確切，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［11］。近年來隨著微創(chuàng)理念逐漸興起，青光眼微創(chuàng)手術(shù)受到廣泛關(guān)注。經(jīng)微導(dǎo)管引導(dǎo)的內(nèi)路小梁切開術(shù)主要在局麻下進(jìn)行，通過使用發(fā)光微導(dǎo)管對Schlemm管進(jìn)行定位并準(zhǔn)確切開小梁組織，治療效果良好［12］。

本研究對126例行內(nèi)路小梁切開術(shù)的POAG患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，手術(shù)1周、1個(gè)月、3個(gè)月后，患者眼壓明顯低于術(shù)前，提示采用內(nèi)路小梁切開術(shù)可顯著改善房水流出不暢問題，有效降低患者眼壓，效果較佳。眼壓變化是臨床上眼部疾病確定治療目標(biāo)、進(jìn)行療效評估的重要指標(biāo)之一，其水平持續(xù)升高或晝夜波動幅度過大均為損害視野、破壞視神經(jīng)的主要危險(xiǎn)因素。因此，促進(jìn)病理性眼壓盡快恢復(fù)正常水平、減小晝夜波動，對延緩、控制患者視神經(jīng)萎縮具有積極意義。李海軍等［13］將內(nèi)路房角鏡輔助小梁切開術(shù)用于治療多次手術(shù)的POAG患者，結(jié)果顯示術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患者眼壓顯著低于術(shù)前，認(rèn)為該手術(shù)方案療效確切，是治療初次或多次手術(shù)后POAG的有效方法，更加符合房水生理性流出模式。本研究中術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月患者抗青光眼藥物使用種類明顯少于術(shù)前，視力明顯高于術(shù)前，提示采用內(nèi)路小梁切開術(shù)治療POAG隨著術(shù)后時(shí)間延長，患者視力逐漸恢復(fù)。有研究證實(shí)，與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相比，微導(dǎo)管引導(dǎo)的小梁切開術(shù)具有更高的成功率，并能減少藥物使用［14］。分析原因可能為經(jīng)房角鏡輔助下的內(nèi)路小梁切開術(shù)不僅利用發(fā)光微導(dǎo)管定位精準(zhǔn)，還以透明角膜為入路，對鞏膜、結(jié)膜等其他組織損傷較小，甚至無損傷，術(shù)后恢復(fù)較快，藥物使用逐步減少，視力緩慢恢復(fù)［15］。本研究中患者術(shù)后3個(gè)月未持續(xù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但早期眼壓反跳、前房積血的發(fā)生率較高，分析原因可能為Schlemm管與靜脈相通，手術(shù)可造成前房反流性滲血，而血凝塊也是引起早期眼壓升高的原因之一，利用黏彈劑盡量止血能在一定程度上減少短期高眼壓的發(fā)生［16］。術(shù)后9例睫狀體脫離可能與術(shù)中眼壓大幅度波動、前房重復(fù)穿刺等造成的炎癥反應(yīng)有關(guān)，術(shù)后使用相應(yīng)藥物減輕炎癥反應(yīng)，可促進(jìn)睫狀體脫離復(fù)位，角膜水腫消失。

綜上所述，采用內(nèi)路小梁切開術(shù)對POAG患者進(jìn)行治療效果較好，可有效降低眼壓，改善視力水平，減少藥物使用，且安全性較高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］MANZ K C，MOCEK A，H?ER A，et al.Epidemiology and treatment of patients with primary open angle glaucoma in germany：a health claims data analysis［J］.J Glaucoma，2024，33（8）：549-558.doi：10.1097/IJG.0000000000002420.

［2］LIU Q，LIU C，LI H，et al.Clinical analysis of pediatric glaucoma in central China［J］.Front Med（Lausanne），2022，9：874369.doi：10.3389/fmed.2022.874369.

［3］SUWAN Y，AGHSAEI FARD M，VILAINERUN N，et al.Parapapillary choroidal microvascular density in acute primary angle-closure and primary open-angle glaucoma：an optical coherence tomography angiography study［J］.Br J Ophthalmol，2023，107（10）：1438-1443.doi：10.1136/bjo-2021-321022.

［4］ZHANG Q，GU L，XU Y.Analysis of the relationship between VEGF，NLRP3 inflammatory complex，EPO levels，and ocular hemodynamics in patients with primary open-angle glaucoma［J］.BMC Ophthalmol，2024，24（1）：331.doi：10.1186/s12886-024-03600-9.

［5］SUGIHARA K，F(xiàn)UKUDA H，OMURA T，et al.Reasons for choice of glaucoma surgery in eyes not treated with anti-glaucoma medications［J］.BMC Ophthalmol，2022，22（1）：145.doi：10.1186/s12886-022-02369-z.

［6］鐘珊，楊卉，何詩，等.縫線引導(dǎo)GATT聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼［J］.國際眼科雜志，2023，23（5）：804-807.ZHONG S，YANG H，HE S，et al.Treatment of primary open-angle glaucoma by suture-guided GATT combined with cataract phacoemulsification［J］.International Journal of Ophthalmology，2023，23（5）：804-807.doi：10.3980/j.issn.1672-5123.2023.5.17.

［7］高傳文，張維嘉，狄浩浩，等.前房角鏡輔助內(nèi)路小梁切開術(shù)治療原發(fā)性兒童青光眼效果觀察［J］.眼科，2022，31（2）：109-114.GAO C W，ZHANG W J，DI H H，et al.Effect of internal trabeculectomy assisted by anterior chamber Angle lens in the treatment of primary glaucoma in children［J］.Ophthalmology，2022，31（2）：109-114.doi：10.13281/j.cnki.issn.1004-4469.2022.02.006.

［8］GEDDE S J，VINOD K，WRIGHT M M，et al.Primary open-angle glaucoma preferred practice pattern?［J］.Ophthalmology，2021，128（1）：P71-P150.doi：10.1016/j.ophtha.2020.10.022.

［9］KIM J，MANSOURI K.Impaired/dysfunctional aqueous collector channels may primarily contribute to the pathogenesis of primary open-angle glaucoma［J］.Edical Hypotheses，2022，160：110769.doi：10.1016/j.mehy.2022.110769.

［10］CHAIWIANG N，POYOMTIP T.Microbial dysbiosis and microbiota-gut-retina axis：the lesson from brain neurodegenerative diseases to primary open-angle glaucoma pathogenesis of autoimmunity［J］.Acta Microbiol Immunol Hung，2019，66（4）：541-558.doi：10.1556/030.66.2019.038.

［11］KALIARDAS A，CHATZIRALLI I，KATSANOS A，et al.Phacoemulsification versus phacoemulsification/trabeculectomy for the treatment of primary open-angle glaucoma coexistent with cataract：acomparative study［J］.Medicina（Kaunas），2023，59（3）：470.doi：10.3390/medicina59030470.

［12］GRABSKA-LIBEREK I，DUDA P，ROGOWSKA M，et al.12-month interim results of a prospective study of patients with mild to moderate open-angle glaucoma undergoing combined viscodilation of Schlemm′s canal and collector channels and 360°trabeculotomy as a standalone procedure or combined with cataract surgery［J］.Eur J Ophthalmol，2022，32（1）：309-315.doi：10.1177/1120672121998234.

［13］李海軍，任靜，楊瀟遠(yuǎn)，等.內(nèi)路房角鏡輔助經(jīng)管腔內(nèi)小梁切開術(shù)治療多次手術(shù)開角型青光眼患者的療效觀察［J］.眼科新進(jìn)展，2021，41（8）：732-736.LI H J，REN J，YANG X Y，et al.Therapeutic effect of endoscopy assisted trabeculectomy in the treatment of patients with open-angle glaucoma after multiple operations［J］.Advances in Ophthalmology，2021，41（8）：732-736.

［14］石硯，王懷洲，尹鵬，等.微導(dǎo)管引導(dǎo)的內(nèi)路小梁切開術(shù)治療原發(fā)性先天性青光眼六個(gè)月的療效［J］.眼科，2019，28（3）：165-168.SHI Y，WANG H Z，YIN P，et al.Effect of internal trabeculectomy guided by microcatheter in treatment of primary congenital glaucoma for 6 months［J］.Ophthalmology，2019，28（3）：165-168.doi：10.13281/j.cnki.issn.1004-4469.2019.03.002.

［15］楊瀟遠(yuǎn)，王懷洲，高傳文，等.微導(dǎo)管引導(dǎo)下小梁切開術(shù)治療兒童青光眼效果觀察［J］.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（6）：467-471.YANG X Y，WANG H Z，GAO C W，et al.Effect of trabeculectomy guided by microcatheter in the treatment of children with glaucoma［J］.Chinese Journal of Experimental Ophthalmology，2019，37（6）：467-471.doi：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2019.06.013.

［16］劉妍，王懷洲，康夢田.微導(dǎo)管輔助的小梁切開術(shù)治療原發(fā)開角型青光眼的遠(yuǎn)期療效［J］.眼科，2021，30（6）：435-439.LIU Y，WANG H Z，KANG M T.Long-term effect of microcatheter-assisted trabeculectomy in the treatment of primary open-angle glaucoma［J］.Ophthalmology，2021，30（6）：435-439.doi：10.13281/j.cnki.issn.1004-4469.2021.06.006.

（2024-09-19收稿2024-11-15修回）

（本文編輯胡小寧）