首次醫(yī)療接觸QRS時(shí)限與急性ST段抬高型心肌梗死臨床終點(diǎn)關(guān)系的單中心研究

摘要：目的探討首次醫(yī)療接觸（FMC）QRS時(shí)限（QRSd）與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）30 d臨床終點(diǎn)的關(guān)系。方法選取547例STEMI患者，分為QRSd＜100 ms組（306例）和QRSd≥100 ms組（241例），收集患者的臨床資料，心電圖及心臟超聲檢查評(píng)估均依據(jù)患者FMC檢查結(jié)果。以術(shù)后當(dāng)天作為研究起點(diǎn)，出院后進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，直至30 d或出現(xiàn)死亡，以發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）為主要終點(diǎn)，MACE定義為全因死亡、急性心力衰竭（AHF）、再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為AHF。繪制Kaplan-Meier曲線評(píng)估MACE及AHF發(fā)生率；將QRSd以連續(xù)變量和分類(lèi)變量納入Cox回歸，分析STEMI患者30 d MACE及AHF的影響因素；受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估QRSd對(duì)STEMI患者30 d MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果與QRSd＜100 ms組比較，QRSd≥100 ms組心率較快，吸煙史比例較低（P＜0.05）。44例患者出現(xiàn)MACE，其中QRSd＜100 ms組11例，QRSd≥100 ms組33例；17例患者出現(xiàn)AHF，其中QRSd＜100 ms組2例，QRSd≥100 ms組15例。Kaplan-Meier生存分析顯示，QRSd≥100 ms組MACE發(fā)生率及AHF發(fā)生率均高于QRSd＜100 ms組（P＜0.01）。多因素Cox回歸分析顯示，QRSd延長(zhǎng)、QRSd≥100 ms是MACE及AHF的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示QRSd預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?11 ms，曲線下面積（AUC）為0.796（95%CI：0.710～0.881），敏感度為0.75，特異度為0.84。結(jié)論對(duì)于FMC心電圖，與QRSd＜100 ms相比，QRSd≥100 ms可增加急性STEMI患者30 d MACE和AHF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且該風(fēng)險(xiǎn)隨QRSd的延長(zhǎng)而增加。

關(guān)鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；心電描記術(shù)；心力衰竭；QRS時(shí)限；主要心血管不良事件；首次醫(yī)療接觸中圖分類(lèi)號(hào)：R542.22，R540.41文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20241504

A single-center study of the relationship between QRS duration of first medical contact and"linical endpoint in acute ST-segment elevation myocardial infarction

LIU Huan，ZHANG Qi，YAN Qikun，CAO Lu△

Department of Cardiology，the Chest Hospital of Tianjin University，Tianjin 300222，China

△Corresponding Author E-mail：caolutj@126.com

Abstract：Objective To evaluate the relationship between the QRS duration（QRSd）of the first medical contact（FMC）and the 30-day clinical endpoint of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.Methods A total of 547 STEMI patients were selected and divided into the QRSd＜100 ms group（306 cases）and the QRSd≥100 ms group（241 cases）.Clinical data of the patients were collected，and electrocardiography（ECG）and cardiac ultrasound were evaluated according to the FMC examination results of patients.The starting point of the study was the postoperative day.Outpatient or telephone follow-up was performed after discharge until 30 days or death，the primary endpoint was major adverse cardiovascular events（MACE），which was defined as the composite endpoint of all-cause mortality，acute heart failure（AHF）and revascularization again，and the secondary endpoint was AHF.Kaplan-Meier curves were drawn to evaluate the incidence rates of MACE and AHF.QRSd was included in Cox regression with continuous variables and categorical variables to analyze influence factors of 30-day MACE and AHF in STEMI patients.The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the efficacy of QRSd in predicting 30 d MACE occurrence in STEMI patients.Results Compared with the QRSd＜100 ms group，HR was faster and the proportion of smoking history was lower in the QRSd≥100 ms group（Plt;0.05）.MACE occurred in 44 patients，including 11 in the QRSd＜100 ms group and 33 in the QRSd≥100 ms group.AHF occurred in 17 patients，including 2 patients in the QRSd＜100 ms group and 15 patients in the QRSd≥100 ms group.Kaplan-Meier survival analysis showed that the incidence of MACE and AHF were higher in the QRSd≥100 ms group thanthose in the QRSd＜100 ms group（P＜0.01）.Multivariate Cox regression analysis showed that prolonged QRSd and QRSd≥100 ms were risk factors for MACE and AHF（P＜0.05）.ROC curve results showed that the best cutoff value of QRSd for predicting MACE was 111 ms，the area under the curve（AUC）was 0.796（95%CI：0.710-0.881），the sensitivity was 0.75，and the specificity was 0.84.Conclusion Compared with QRSd＜100 ms，QRSd≥100 ms of the FMC can increase the risk of 30-day MACE and heart failure inpatients"with STEMI，and this risk increases with prolonged QRSd.

Key words：ST elevation myocardial infarction;electrocardiography;heart failure;QRS duration;major adverse cardiovascular events;first medical contact

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）目前仍是致死致殘的主要原因，當(dāng)前雖有日趨完善的預(yù)防及治療手段，但發(fā)病率在我國(guó)仍呈上升趨勢(shì)，且心肌梗死存活患者心力衰竭、遠(yuǎn)期病死率及致殘率仍較高［1］。盡早進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)分層以及個(gè)體化隨訪管理對(duì)于全面改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量以及減輕患者及醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。心電圖作為一項(xiàng)便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的檢查手段，一直以來(lái)都是冠心病診療及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)，而對(duì)于STEMI，如能根據(jù)首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）心電圖信息快速識(shí)別高危人群、盡早優(yōu)化治療，對(duì)于該類(lèi)患者的預(yù)后大有裨益。既往研究顯示QRS時(shí)限（QRS duration，QRSd）與高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、心率（HR）等因素相關(guān)［2-4］，QRSd延長(zhǎng)與心力衰竭、急性心肌梗死（AMI）的高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［5-6］，但對(duì)于FMC心電圖QRSd與STEMI患者臨床終點(diǎn)的關(guān)系鮮有研究。因此，本研究探討STEMI患者FMC心電圖QRSd與30 d臨床終點(diǎn)的關(guān)系，以期更早地識(shí)別高危人群，給予更及時(shí)的積極治療措施，改善預(yù)后。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2023年6月—2024年7月天津市胸科醫(yī)院收治的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性冠脈綜合征管理指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，STEMI診斷明確［7］，且為首次發(fā)作。（2）發(fā)病至來(lái)院就診時(shí)間（發(fā)病時(shí)間）為12 h內(nèi)，且接受了急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療，包括支架植入術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)。（3）接受指南推薦的STEMI疾病相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯。（2）既往患有心力衰竭及心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病，永久起搏器植入術(shù)后。（3）服用影響QRS時(shí)限相關(guān)藥物。（4）非竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯合并室性逸搏心律。（5）肝腎功能不全病史。（6）臨床資料缺失。（7）術(shù)中死亡。最終共547例患者納入分析，根據(jù)患者于我院FMC心電圖QRSd，計(jì)算均數(shù)為99.81 ms，將患者分為QRSd＜100 ms組（306例），QRSd≥100 ms組（241例）。本研究通過(guò)天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2024KY-003-01）。

1.2研究方法通過(guò)電子病歷收集臨床基線資料，包括心電圖、年齡、發(fā)病時(shí)間、血肌酐（SCr）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、HR、B型鈉尿肽（BNP）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血紅蛋白（Hb）、高血壓、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、吸煙史、冠心病史，心電圖及心臟超聲檢查評(píng)估均依據(jù)患者FMC檢查結(jié)果，心電圖檢查走紙速度均為25 mm/s，由QRS起始部至終末部再次精確測(cè)量QRSd。以術(shù)后當(dāng)天作為研究起點(diǎn)，出院后進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，直至30 d或出現(xiàn)死亡，以發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）為主要終點(diǎn)，MACE定義為全因死亡、急性心力衰竭（AHF）、再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為AHF。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制Kaplan-Meier曲線評(píng)估MACE及AHF發(fā)生率，進(jìn)行Log-rankχ2檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)STEMI患者30 d MACE及AHF的發(fā)生進(jìn)行單因素及多因素分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估QRSd對(duì)STEMI患者30 d MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2組基線資料比較與QRSd＜100 ms組比較，QRSd≥100 ms組HR較快，吸煙史比例較低（Plt;0.05），其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組主要及次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較共44例患者出現(xiàn)MACE，其中QRSd＜100 ms組11例，QRSd≥100 ms組33例。共17例患者出現(xiàn)AHF，其中QRSd＜100 ms組2例，QRSd≥100 ms組15例。Kaplan-Meier生存分析顯示，QRSd≥100 ms組MACE發(fā)生率（Log-rankχ2=18.259，P＜0.01）及AHF發(fā)生率（Log-rankχ2=13.885，P＜0.01）均高于QRSdlt;100 ms組，見(jiàn)圖1、2。

2.3 Cox回歸分析分別以QRSd（連續(xù)變量）和QRSd（分類(lèi)變量，QRSd＜100 ms=1，QRSd≥100 ms=2）為自變量，以MACE（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）和AHF（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量行單因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示QRSd延長(zhǎng)、QRSd≥100 ms是患者發(fā)生MACE和AHF的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2、3。校正年齡、LVEF、SCr、HR，多因素Cox回歸分析顯示，QRSd延長(zhǎng)、QRSd≥100 ms是MACE的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）；校正年齡、LVEF變量，多因素Cox回歸分析顯示，QRSd延長(zhǎng)、QRSd≥100 ms是AHF的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4—7。

2.4 QRSd對(duì)STEMI患者30 d發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)效能ROC曲線結(jié)果顯示QRSd預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?11 ms，曲線下面積（AUC）為0.796（95%CI：0.710～0.881），敏感度為0.75，特異度為0.84（P＜0.01），見(jiàn)圖3。

3討論

對(duì)于STEMI，F(xiàn)MC的臨床信息，尤其是心電圖對(duì)病情評(píng)估至關(guān)重要，且心電圖表現(xiàn)隨著時(shí)間的推移會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，包括QRSd。本研究針對(duì)行急診PCI治療的STEMI患者FMC心電圖的QRSd是否與30 d MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)進(jìn)行探討，考慮STEMI的首選治療仍是直接介入治療，僅當(dāng)條件不允許時(shí)才考慮行溶栓治療，因而對(duì)溶栓治療的患者進(jìn)行了剔除。

STEMI造成QRSd延長(zhǎng)的可能原因?yàn)椋海?）缺血等因素可擾亂心肌正常傳導(dǎo)功能。（2）壞死的心肌細(xì)胞釋放大量的鉀離子，導(dǎo)致心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度減慢和去極化時(shí)間延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致QRSd延長(zhǎng)［8］。而QRSd能否作為AMI患者M(jìn)ACE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子目前相關(guān)研究結(jié)果仍存在分歧。Moledina等［2］納入240 866例急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，分為QRSd＞120 ms及QRSd＜120 ms 2組，結(jié)果顯示2組院內(nèi)死亡率及MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究未說(shuō)明2組患者的心電圖記錄距發(fā)病的時(shí)間，有可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。Almer等［9］對(duì)77例首發(fā)STEMI患者采用心臟磁共振成像檢查相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)估QRSd與STEMI病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，結(jié)果顯示QRSd的延長(zhǎng)與患者病情嚴(yán)重程度無(wú)顯著關(guān)系，但該研究樣本量較小，且心臟磁共振成像相關(guān)指標(biāo)是否可直接評(píng)估STEMI患者的心肌損傷情況并不明確。Nwakile等［10］對(duì)449例STEMI患者的研究結(jié)果顯示，QRSd≥100 ms的STEMI患者30 d及1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MC心電圖QRSd≥100 ms較QRSd＜100 ms STEMI患者30 d MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，與以往研究不同，本研究首次以FMC心電圖QRSd為標(biāo)準(zhǔn)，更具有臨床意義，且隨著QRSd增加，MACE風(fēng)險(xiǎn)增加，最佳截?cái)嘀禐?11 ms，但本研究探討的為STEMI經(jīng)急診PCI治療后30 d內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)隨意擴(kuò)展適用人群。

既往已有研究顯示，QRSd延長(zhǎng)與心力衰竭的病情重、預(yù)后差相關(guān)，且QRSd已被納入心力衰竭患者心臟再同步化治療的評(píng)估指標(biāo)。蔣美燕等［11］研究顯示，AHF患者的QRSd隨病情加重而升高，該研究將QRSd與血清血管生成素樣蛋白（angptl）2、angptl7及可溶性致癌抑制因子2（sST2）相結(jié)合對(duì)AHF病情進(jìn)行預(yù)測(cè)，更具臨床意義；Suzuki等［12］將QRSd≤95 ms納入預(yù)測(cè)心源性休克患者能否脫離機(jī)械循環(huán)支持的模型中，該研究的心源性休克患者多為AMI所致，這也可能說(shuō)明QRSd的延長(zhǎng)與更嚴(yán)重的心肌缺血以及心力衰竭相關(guān)。本研究顯示，F(xiàn)MC心電圖QRSd≥100 ms是30 d AHF的危險(xiǎn)因素，但本研究未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，且未納入發(fā)生惡性心律失常的結(jié)局，QRSd可否成為一個(gè)早期評(píng)估AMI后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及調(diào)整植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化治療植入指征的預(yù)測(cè)因子仍需進(jìn)一步研究。另外，本研究只觀察了FMC心電圖QRSd，未進(jìn)行多次心電圖隨訪，而既往有研究［6，8］顯示，QRSd的動(dòng)態(tài)變化有可能影響心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病臨床結(jié)局，對(duì)于STEMI患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)QRSd的變化是否對(duì)臨床結(jié)局有影響，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于FMC心電圖，與QRSd＜100 ms相比，QRSd≥100 ms可增加急性STEMI患者30 d MACE及AHF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨著QRSd的延長(zhǎng)，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。但本研究為單中心觀察研究，樣本量較小，所收集的數(shù)據(jù)存在局限性，仍需進(jìn)一步的大型多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究探討是否可將FMC QRSd納入STEMI患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)STEMI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而對(duì)高危人群進(jìn)行更有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)和治療。

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（2024-10-09收稿2024-11-04修回）

（本文編輯李志蕓）