AcoStream與AngioJet治療急性髂股靜脈血栓形成的療效比較

摘要：目的探討AcoStream和AngioJet兩種血栓清除裝置治療急性髂股靜脈血栓形成（AIFVT）的臨床療效和安全性。方法97例AIFVT患者根據(jù)病情采用不同的血栓清除裝置治療，分為AcoStream組（41例）和AngioJet組（56例）。比較2組血栓清除情況、患肢消腫程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、是否需輔助導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）治療、尿激酶用量、髂靜脈支架置入、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。定期隨訪記錄有無(wú)血栓復(fù)發(fā)，評(píng)估支架通暢情況，有無(wú)下肢深靜脈血栓后綜合征（PTS）及PTS程度。結(jié)果2組患者性別、年齡、患肢、發(fā)病時(shí)間、股青腫、血栓范圍和發(fā)病誘因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者手術(shù)均成功，血栓清除效果滿(mǎn)意，血栓清除率、術(shù)后48 h患肢消腫程度、行輔助CDT、支架置入率、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與AcoStream組相比，AngioJet組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中失血量減少，住院費(fèi)用增高，并發(fā)癥發(fā)生率升高（P＜0.05）。2組血栓復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均無(wú)髂靜脈支架閉塞和中、重度PTS發(fā)生。結(jié)論AcoStream和AngioJet兩種機(jī)械性血栓清除裝置治療AIFVT均安全、有效。

關(guān)鍵詞：血栓形成；髂股靜脈；機(jī)械血栓清除；AcoStream；AngioJet

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20240740

Comparison of therapeutic effects between AcoStream and AngioJet in acute iliofemoral vein thrombosis

WANG Guohua，CHEN Baoxing，LI Huipeng，GUO Pengwei，ZHANG Hua

Department of Vascular Surgery，Xinxiang Central Hospital，Xinxiang 453000，China

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of two thrombus thrombectomy devices，AcoStream and AngioJet，in the treatment of acute iliofemoral vein thrombosis（AIFVT）.Methods A total of 97 AIFVT patients were treated with different thrombus clearing devices according to their states of illness，and patients were divided into the AcoStream group（41 cases）and the AngioJet group（56 cases）.The thrombus clearing status，degree of swelling reduction in affected limb，surgical time and intraoperative blood loss were compared between the two groups，and the need for assisted catheter contact thrombolysis（CDT）treatment，urokinase dosage，iliac vein stent placement，incidence of complications，length of hospital stay and hospitalization costs were also compared between the two groups.Regular follow-up was conducted to record for recurrence of thrombosis，the patency of the stent，deep vein thrombosis syndrome（PTS）and PTS degree were evaluated in lower limbs.Results There were no significant differences in age，gender，affected limb，time of illness，site of illness and causes of illness between the two groups（P＞0.05）.The operation was successful in both groups and the thrombus removal effect was satisfactory.There were no significant differences in terms of thrombus clearance rate，the degree of swelling reduction in the limb 48 hours after surgery and assisted CDT rate between the two groups（P＞0.05）.Compared with the AcoStream group，the AngioJet group had a longer surgical time，reduced intraoperative blood loss，increased hospitalization costs and higher rates of complications（P＜0.05）.There was no significant difference in the recurrence rate of thrombosis between the two groups（P＞0.05），and there was no occurrence of iliacvein stent occlusion or PTS in either patients.Conclusion Two mechanical thrombus clearing devices of AcoStream and AngioJet are safe and effective for treating AIFVT.

Key words：thrombosis;iliofemoral vein;mechanical thrombus clearance;AcoStream;AngioJet

下肢深靜脈血栓形成（deep venousthrombosis，DVT）是血管外科的常見(jiàn)病，院內(nèi)、院外均易發(fā)生，易繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），二者統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）［1-2］。在DVT中，急性髂股靜脈血栓形成（acute iliofemoral venous thrombosis，AIFVT）占重要組成部分，其引起的肢體腫脹更嚴(yán)重，發(fā)生下肢靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）的比例高達(dá)20%～50%［3］。目前導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）為其主要治療方法。PMT中以AngioJet應(yīng)用最早、最廣泛，效果良好，一期血栓清除率高達(dá)80%～100%［4-5］。AcoStream導(dǎo)管血栓抽吸裝置可早期清除急性期髂股靜脈內(nèi)血栓，減少PTS的發(fā)生［6-7］。本研究旨在比較AcoStream和AngioJet兩種血栓清除裝置在AIFVT中的臨床應(yīng)用效果及安全性，為AIFVT的治療提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2019年10月—2023年3月我院血管外科收治的AIFVT患者97例，其中男42例，女55例，年齡31～86歲，平均（54.9±15.4）歲；位于左下肢79例，右下肢18例；發(fā)病時(shí)間1～14 d，平均（5.1±2.6）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢靜脈彩超檢查或術(shù)中數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為AIFVT，病變遠(yuǎn)端不超過(guò)股淺靜脈中段。（2）年齡≤85歲，發(fā)病至入院時(shí)間≤14 d。（3）治療方式采用AcoStream或AngioJet血栓清除裝置。（4）術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤。（2）血栓已累及下腔靜脈。（3）有抗凝禁忌或嚴(yán)重出血傾向。（4）預(yù)期生存時(shí)間＜12個(gè)月。（5）嚴(yán)重的腎功能不全或碘造影劑過(guò)敏。根據(jù)患者病情，有溶栓禁忌、輕度腎功能不全、冠心病、心力衰竭、竇性心動(dòng)過(guò)緩患者選用AcoStream血栓清除裝置治療者41例（AcoStream組），合并有貧血、無(wú)法取俯臥位患者選用AngioJet血栓清除裝置治療者56例（AngioJet組）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核（批號(hào)：2022-173），患者均知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1腔內(nèi)治療所有患者經(jīng)1%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉后，由健側(cè)股總靜脈入路置入可回收下腔靜脈濾器；隨后采取俯臥位進(jìn)行彩超引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，置入鞘管進(jìn)行下一步血栓抽吸操作。（1）AcoStream組。置入10 F的AcoStream導(dǎo)管（北京先瑞達(dá)公司）到達(dá)目標(biāo)血管，負(fù)壓泵設(shè)定1標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（101.325 kPa）。由血栓近心端向遠(yuǎn)心端后退式逐段反復(fù)抽吸，回抽管內(nèi)血流較快時(shí)暫停并后退導(dǎo)管重新抽吸；若回抽非常緩慢時(shí)可斷開(kāi)連接管或抽吸少許肝素鹽水。抽吸完成1次后復(fù)查造影，若未恢復(fù)連續(xù)血流可再次進(jìn)行抽吸，反復(fù)抽吸3次。若血栓清除滿(mǎn)意（血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)），發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞85%，則一期行髂靜脈支架置入術(shù)［8］；若未恢復(fù)血流或較多殘余血栓（血栓清除率達(dá)Ⅱ級(jí)或Ⅰ級(jí)），則需行CDT治療。（2）AngioJet組。置入6 F的Solenl Omni導(dǎo)管（美國(guó)波科公司）至血栓段，先在血栓內(nèi)噴灑尿激酶30萬(wàn)U，等待約30 min后進(jìn)行血栓抽吸并以1～2 mm/s速度從遠(yuǎn)心端向近心端緩慢推進(jìn)；復(fù)查造影，必要時(shí)對(duì)殘余血栓段再次重復(fù)抽吸1～2次。抽吸時(shí)嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓變化，有無(wú)心慌、胸悶等不適。根據(jù)AngioJet操作說(shuō)明［8］把抽吸時(shí)間控制在480 s內(nèi)。后續(xù)操作同AcoStream組。見(jiàn)圖1、2。

1.2.2 CDT輔助治療對(duì)于髂股靜脈殘留血栓負(fù)荷較大、不能恢復(fù)血流連續(xù)性者（血栓清除率未達(dá)到Ⅲ級(jí)），留置Unifuse溶栓導(dǎo)管（AngioDynamics，USA）行輔助CDT治療，尿激酶用量30萬(wàn)～60萬(wàn)U/d，1～3 d，每日檢測(cè)凝血功能；若纖維蛋白原＜2.0 g/L則需減量，＜1.0 g/L則需暫停。定期復(fù)查造影，若管腔恢復(fù)血流通暢（血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)），則結(jié)束CDT；若發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓狹窄＞85%或閉塞，則需行球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)［8］；若溶栓效果不明顯或出現(xiàn)出血?jiǎng)t停止溶栓治療。

1.2.3術(shù)后治療常規(guī)給予低分子量肝素（LMWH）抗凝及消腫等治療，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，術(shù)后3～5 d出院。

1.2.4觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)2組血栓清除情況、患肢消腫程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、是否需輔助CDT治療、尿激酶用量、髂靜脈支架置入、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況等。計(jì)算血栓清除率［9-10］：Ⅲ級(jí)，血栓清除率＞90%；Ⅱ級(jí)，血栓清除率50%～90%；Ⅰ級(jí)，血栓清除率＜50%?；贾[程度：治療48 h后患側(cè)大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周徑較治療前縮小的值，患肢消腫率=（術(shù)前患肢周徑差-術(shù)后2 d患肢周徑差）/術(shù)前患肢周徑差×100%［11］。

1.2.5隨訪出院后常規(guī)口服利伐沙班片（拜耳公司）3周（15 mg，每日2次）+3個(gè)月（20 mg，每日1次）+3個(gè)月（10 mg，每日1次）。有髂靜脈支架置入者續(xù)接口服阿司匹林腸溶片（拜耳公司）100 mg，每日1次，2～3年。穿戴彈力襪1～3個(gè)月。出院后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪，行下肢靜脈彩超或下肢靜脈CT造影（CTV）。觀察有無(wú)血栓復(fù)發(fā)，評(píng)估支架通暢情況，有無(wú)PTS；采用Villalta評(píng)分評(píng)估PTS程度［12］：正常0～4分、輕度5～9分、中度10～14分、重度≥15分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較2組患者性別、年齡、患肢、發(fā)病時(shí)間、股青腫、血栓范圍和發(fā)病誘因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較2組患者手術(shù)均成功，血栓清除效果滿(mǎn)意，血栓清除率、患肢消腫程度、輔助CDT、支架置入率、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與AcoStream組相比，AngioJet組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中失血量較少，住院費(fèi)用較高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組并發(fā)癥情況比較AngioJet組并發(fā)癥發(fā)生率高于AcoStream組［14.29%（8/56）vs.2.44%（1/41），χ2=32.019，P＜0.05），2組圍手術(shù)期均未發(fā)生血管破裂、肺栓塞等嚴(yán)重不良事件。AngioJet組術(shù)中有7例出現(xiàn)一過(guò)性的心悸、胸悶、心率減慢等表現(xiàn)，停止操作后1～5 min癥狀消失，但均能耐受并完成治療；AngioJet組有40例術(shù)后出現(xiàn)血尿，24 h后恢復(fù)正常，1例術(shù)后出現(xiàn)輕度腎功能不全，經(jīng)積極治療后，逐漸恢復(fù)正常。AcoStream組1例發(fā)生穿刺處血腫。

2.4隨訪結(jié)果AcoStream組1例失訪，AngioJet組3例失訪。2組血栓復(fù)發(fā)率分別為2.4%（1/41）和1.8%（1/56），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.049，P＞0.05）。2組均無(wú)髂靜脈支架閉塞和中、重度PTS發(fā)生，2組PTS程度均屬輕度，Villalta評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.2±1.7 vs.2.9±1.5，t=0.377，P＞0.05）。

3討論

AIFVT為中央型血栓，其臨床表現(xiàn)及結(jié)局較周?chē)脱ǜ鼑?yán)重，如下肢腫脹更嚴(yán)重，甚至引起股青腫，較高的肺栓塞和PTS發(fā)生率［13-15］。AIFVT往往合并髂靜脈狹窄，在清除血栓的同時(shí)處理髂靜脈病變能取得不錯(cuò)的臨床結(jié)果［3］。近年來(lái)，PMT在AIFVT中的應(yīng)用越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)主要為AngioJet、Aspirex、AcoStream、Indigo等血栓清除裝置。AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置較早引入國(guó)內(nèi)，臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)且廣泛，其工作原理為伯努利流體力學(xué)原理，即通過(guò)高速?lài)娚淞黧w產(chǎn)生局部負(fù)壓效應(yīng)粉碎加抽吸血栓，具有噴藥和抽吸兩種工作模式，術(shù)中可先噴灑尿激酶等溶栓藥物，待血栓部分溶解后再進(jìn)行抽吸，適宜于血栓負(fù)荷容量大的患者［16-17］。AcoStream是一款設(shè)計(jì)獨(dú)特的新一代外周血栓抽吸系統(tǒng)，主要由負(fù)壓吸引泵、一次性收集罐、一次性連接管及抽吸導(dǎo)管套裝等4部分組成［18］。收集罐中的過(guò)濾裝置可把血栓和血液分離開(kāi)，收集罐帶有體積的刻度顯示，方便估算術(shù)中失血量［19］。AngioJet和AcoStream均為臨床中較常用的機(jī)械性血栓清除裝置。

本研究應(yīng)用AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置治療56例AIFVT，在血栓清除率、失血量等方面表現(xiàn)優(yōu)異；應(yīng)用10 F AcoStream血栓抽吸裝置治療41例AIFVT，在血栓清除率、手術(shù)時(shí)間、血尿等方面表現(xiàn)優(yōu)異。2組均取得了滿(mǎn)意的血栓清除效果，Ⅲ級(jí)清除率高達(dá)70%以上，提示兩種清除裝置吸栓效率均較高。另外，2組患者術(shù)后48 h患肢消腫程度、行輔助CDT、支架置入率等均無(wú)明顯差異，提示AcoStream與AngioJet血栓清除裝置效果相當(dāng)，且在癥狀緩解、遠(yuǎn)期通暢及復(fù)發(fā)等方面療效相似，與既往研究結(jié)果基本一致［18］。AngioJet抽吸過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性心悸、胸悶、心率過(guò)緩等不適，可能與刺激迷走反射有關(guān)［13］，冠心病、竇性心動(dòng)過(guò)緩患者慎用；AngioJet血栓清除裝置術(shù)前、術(shù)后需補(bǔ)液水化，預(yù)防出現(xiàn)腎功能不全，因此心臟功能不全者慎用；由于工作原理不同，AcoStream不會(huì)出現(xiàn)此類(lèi)現(xiàn)象，也不會(huì)引起迷走神經(jīng)反射，其具有肺動(dòng)脈栓塞的PMT治療適應(yīng)證［19］。由于AcoStream抽栓前不需要噴灑尿激酶，AcoStream組尿激酶總用量低于AngioJet組，其更適用于有溶栓禁忌的患者［19］，而AngioJet先進(jìn)行噴灑尿激酶等待20～40 min后再進(jìn)行抽吸，故AcoStream組手術(shù)操作時(shí)間較AngioJet組縮短。AngioJet血栓抽吸過(guò)程中，破碎的紅細(xì)胞釋放出血紅蛋白，經(jīng)過(guò)腎臟排泄出現(xiàn)血尿（血紅蛋白尿），絕大部分患者24 h內(nèi)可自行消失，對(duì)腎功能影響較小，但伴有慢性腎功能不全者慎用［11］。AcoStream組未出現(xiàn)血尿。AcoStream血栓抽吸效率取決于導(dǎo)管腔大小和負(fù)壓壓力，負(fù)壓過(guò)大會(huì)導(dǎo)致失血量增加，負(fù)壓一般設(shè)定為1標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，為了獲得更好的抽吸效果，常規(guī)采用較粗的10 F、12 F導(dǎo)管，這不可避免伴隨失血量的增加，故AcoStream組失血量明顯高于AngioJet組。10 F、12 F的AcoStream導(dǎo)管不同于6 F的AngioJet導(dǎo)管，入路僅限于患側(cè)腘靜脈，無(wú)法從健側(cè)股靜脈翻山入路及患側(cè)小腿深靜脈入路。本研究中AcoStream組41例患者未發(fā)生靜脈破裂，提示使用直徑較粗的AcoStream吸栓導(dǎo)管并未增加靜脈管壁及瓣膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后靜脈超聲檢查及下肢靜脈造影亦未見(jiàn)重度的瓣膜反流，且2組均無(wú)中、重度PTS發(fā)生，提示AcoStream吸栓導(dǎo)管與AngioJet導(dǎo)管對(duì)靜脈瓣膜無(wú)明顯損傷，與既往研究結(jié)果基本一致［18］。

筆者認(rèn)為，AcoStream抽吸前先噴灑尿激酶再進(jìn)行抽吸往往能取得更好的效果。在操作過(guò)程中，保持持續(xù)負(fù)壓抽吸和導(dǎo)管推送的技巧可以提高吸栓的效率，頭端柔軟的設(shè)計(jì)可避免血管壁及瓣膜損傷。AngioJet血栓清除裝置需要專(zhuān)機(jī)，手術(shù)操作復(fù)雜，而AcoStream手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易入手，配套設(shè)施簡(jiǎn)單，更適合在基層醫(yī)院推廣使用，且還可應(yīng)用于四肢動(dòng)脈栓塞及內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞［20］。因此，AcoStream血栓抽吸裝置是一種安全、高效的清除血栓的方式。在急性髂股靜脈血栓形成，尤其在股青腫患者中，AcoStream導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)是值得推薦的一線腔內(nèi)治療方案。

綜上所述，AcoStream和AngioJet兩種機(jī)械性血栓清除裝置治療AIFVT均安全、有效，具有微創(chuàng)、高效、操作簡(jiǎn)單和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。對(duì)于有溶栓禁忌、腎功能不全、冠心病、心力衰竭、竇性心動(dòng)過(guò)緩患者宜選AcoStream；對(duì)于貧血、無(wú)法取俯臥位患者宜選AngioJet。鑒于本研究為單中心、回顧性研究，病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，因此今后需要開(kāi)展前瞻性、多中心、大樣本量的研究加以驗(yàn)證。

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（2024-07-01收稿2024-10-17修回）

（本文編輯陳麗潔）