滲透樹脂聯(lián)合微研磨及不同漂白方式治療氟斑牙的效果評價

[摘要]目的：評價滲透樹脂聯(lián)合不同的牙齒漂白方式治療氟斑牙的臨床效果。方法：選取20例中重度氟斑牙患者，隨機分為兩組（家庭漂白組和診室漂白組），每組10例，均先進行微研磨處理牙面，隨后分組進行家庭漂白和診室內(nèi)漂白，1周后再進行滲透樹脂修復(fù)。用比色板記錄治療前后牙齒顏色的改善情況，用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）記錄患者的牙齒敏感程度，并評價患者對治療的滿意度。結(jié)果：家庭漂白組的療效高于診室漂白組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），重度氟斑牙家庭漂白組的療效更佳（P＜0.05）。進行診室漂白的10例患者均出現(xiàn)不同程度的敏感癥狀，家庭漂白組的患者有9例出現(xiàn)敏感癥狀。所有患者的敏感癥狀在1周后消失，對治療滿意度超過70%。結(jié)論：滲透樹脂聯(lián)合微研磨及漂白治療氟斑牙的方法安全可靠，對于重度氟斑牙使用家庭漂白效果更加顯著。

[關(guān)鍵詞]氟斑牙；滲透樹脂；家庭漂白；診室漂白；微研磨

[中圖分類號]R783.2" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0147-04

Evaluation of Resin Infiltration Combined with Microabrasion and Different Bleaching Methods in the Treatment of Dental Fluorosis

LI Yue1， MENG Xiangfeng2， ZHANG Hong1， LU Wei1，YU Qing1

（ 1.Department of Prosthodontics， 2.Department of Dental Laboratory， Nanjing Stomatological Hospital， Affiliated Hospital of Medical School， Institute of Stomatology， Nanjing University， Nanjing 210008， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To evaluate the clinical effect of resin infiltration combined with microabrasion and different tooth bleaching methods in the treatment of dental fluorosis. Methods" Twenty patients with moderate to severe dental fluorosis were selected and randomly divided into two groups （home bleaching group and in-office bleaching group）， with 10 patients in each group. All the teeth were first treated with microabrasion， followed by grouping for home bleaching and in-office bleaching. After one week， resin infiltration was performed. The change of tooth color was recorded by a shade guide before and after treatment， dentin sensitivity was observed using Visual Analog Scale （VAS）， and the patient's satisfaction was evaluated. Results" The effective rate of the home bleaching group was higher than that of the in-office bleaching group （P＞0.05）， and the effect of the severe fluorosis in home bleaching group was better （P＜0.05）. All 10 patients in the in-office bleaching group experienced varying degrees of sensitivity symptoms， while 9 patients in the home bleaching group experienced sensitivity symptoms. All patients' sensitivity symptoms disappeared after 1 week. The results showed high patient satisfaction exceeding 70%. Conclusion" The combination of resin infiltration， microabrasion and bleaching treatment is safe and reliable， and the effect of home bleaching is more significant for severe dental fluorosis.

Key words： dental fluorosis; resin infiltration; home bleaching; in-office bleaching; mircroabrasion

氟斑牙是慢性氟中毒的輕癥表現(xiàn)，在我國流行區(qū)域眾多，具有地域流行性特征。氟斑牙多見于恒牙，乳牙少見，患者臨床表現(xiàn)為牙釉質(zhì)表面的白堊色至黃褐色斑塊，嚴重者會合并實質(zhì)缺損[1]。牙齒的變色及缺損影響了患者的美觀，對其心理健康和社會交往造成損害。滲透樹脂是一種不含填料的高流動性樹脂，它借助毛細作用滲透入脫礦的牙釉質(zhì)微孔中改變牙齒表面對光的折射率，從而改善牙齒顏色，同時修復(fù)表層牙釉質(zhì)[2]。為了滿足患者對微創(chuàng)治療的需求，目前，在臨床上已有越來越多的醫(yī)生選擇滲透樹脂聯(lián)合牙齒漂白的方式來治療氟斑牙。本研究通過應(yīng)用滲透樹脂聯(lián)合家庭漂白或診室漂白治療氟斑牙患者，評估不同方法下的臨床效果，以期為氟斑牙的微創(chuàng)修復(fù)提供參考。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2022年1月在南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的20例氟斑牙患者，其中男5例，女15例，年齡20～36歲，平均（26.50±4.49）歲。納入標準：①明確診斷為氟斑牙，且Dean氏分類[1]屬于中重度者；②擬治療牙齒唇面無修復(fù)體或者充填物；③口腔衛(wèi)生良好，沒有進行性的牙周疾??；④依從性良好，能接受定期隨訪；⑤全身情況健康，否認藥物過敏史。排除標準：①未成年患者，孕期或哺乳期女性；②牙齒存在重度缺損或磨損，牙本質(zhì)敏感癥；③患牙唇頰面有充填史；④患有嚴重牙周病，口腔衛(wèi)生不佳；⑤患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；⑥患有全身系統(tǒng)性疾病、精神病或?qū)κ茉嚠a(chǎn)品過敏者；⑦吸煙或習慣性大量飲食紅酒、咖啡、巧克力等含色素的食物或飲料者。將20例患者（共計210顆牙）隨機分為滲透樹脂聯(lián)合家庭漂白組（家庭組）和滲透樹脂聯(lián)合診室漂白組（診室組），每組10例。家庭組：男2例，女8例，平均（27.20±5.01）歲；診室組：男3例，女7例，平均（25.30±3.77）歲。按照Dean氏分類法（見表1），家庭組中度氟斑牙56顆，重度氟斑牙51顆；診室組中度氟斑牙54顆，重度氟斑牙49顆。兩組患者年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者治療前均知曉治療步驟及遠期效果，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批（2018-011）。

1.2 材料及設(shè)備：微研磨套裝（Opalescence， Ultradent，美國），40%過氧化氫凝膠（Opalescence Boost 40%，Ultradent，美國），10%過氧化脲凝膠（Opalescence PF，Ultradent公司，美國），滲透樹脂（Icon，DMG，德國），拋光車針（EVE，德國），比色板（Vita，德國），橡皮障套裝（Hygenic，康特，瑞士），開口器（OptraGate，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登），毛刷、棉卷及光固化燈。

1.3 治療步驟：用單反相機（Canon 700D，Canon公司，日本）在同等條件下拍攝患者治療前（見圖1A）和治療后的口內(nèi)外照片，記錄治療過程。相機參數(shù)設(shè)定：光圈（口內(nèi)16，口外8），快門速度1/160 s，ISO100。在自然光下，用比色板進行牙齒顏色記錄。

1.3.1 釉質(zhì)微研磨：開口器充分暴露牙面，在牙面色斑區(qū)涂布微研磨膏（見圖1B，1C），低速手機上安裝研磨刷，間斷地對牙面進行打磨，最后用水徹底沖洗去凈研磨膏。對有黃色或棕色斑塊處的牙面，加強研磨。研磨完成后用拋光橡皮杯進行拋光。

1.3.2 漂白治療：釉質(zhì)微研磨后進行漂白治療。家庭漂白組治療方法如下：①制取患者上下頜牙列印模，灌注石膏模型，制作漂白牙托；②漂白牙托內(nèi)注入10%過氧化脲，每日戴用8 h左右，持續(xù)4周。診室組治療方法如下：①保持牙面清潔，放置開口器；②隔濕條件下，在齦緣涂布牙齦保護劑。將混合好的含40%過氧化氫的漂白劑均勻地涂布在上下頜待治療牙齒的唇頰面，靜置20 min后，棉球擦除去凈漂白劑。可重復(fù)上述步驟，治療2次共40 min。隔周進行復(fù)查，再行2次共40 min的治療。

1.3.3 滲透樹脂修復(fù)：漂白治療后1周，進行滲透樹脂修復(fù)。具體操作如下：①橡皮障隔離下，清潔牙面，用15%的鹽酸凝膠酸蝕牙面2 min（見圖2A～C），沖洗，徹底去除凝膠，吹干牙面；②以99%無水乙醇脫水30 s，若酸蝕效果不佳，可重復(fù)酸蝕步驟，最多3次；③涂布滲透樹脂（見圖2D～E），避光靜置3 min，氣槍間斷輕吹牙面，牙線清除鄰面多余樹脂，每顆牙光固化40 s；再次涂布樹脂，靜置1 min，固化40 s；④去除橡皮障裝置，逐級拋光牙面（見圖2F）；⑤1周復(fù)查，記錄牙齒治療后的顏色。

1.4 效果評價

1.4.1 臨床療效評價：在自然光下，由3名醫(yī)生為患者進行治療前后的比色。VITA比色板亮度等級按表2確定。治療后比色結(jié)果與治療前相比，提高5個以上色階者為顯效，提高2～4個色階者為有效，提高1個色階或無變化者為無效。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。

1.4.2 敏感程度評價：采用視覺模擬評分法（VAS）記錄漂白過程中以及滲透樹脂治療過程中牙齒的最敏感程度，0分表示無任何不適反應(yīng)，10分表示無法忍受的重度不適。1～3分為輕度敏感，不影響治療；4～7分表示中度敏感，仍可耐受治療；8～10分表示重度敏感，強行堅持治療或放棄治療[4]。

1.4.3 患者滿意度評價：通過滿意度調(diào)查記錄患者對治療過程、服務(wù)態(tài)度、治療效果的總體滿意度，評價等級為不滿意、一般滿意及滿意。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，對臨床有效率采用卡方檢驗，對敏感程度VAS評分采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 臨床療效評價：兩組患者經(jīng)微研磨+漂白+滲透樹脂聯(lián)合治療后，牙齒顏色均得到明顯的改善。其中，家庭漂白組患者修復(fù)后的總有效率為92.5%，診室漂白組總有效率為86.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組中度氟斑牙患者相比，診室漂白組的總有效率稍高于家庭漂白組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.070，P=0.799）。重度氟斑牙患者經(jīng)家庭漂白后的總有效率明顯高于診室漂白組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.950，P=0.021）。見表3。

2.2 敏感程度評價：家庭漂白組的患者僅有1例無任何敏感不適，輕度敏感5例，中度敏感4例，總敏感率90%。診室漂白組中所有患者均存在敏感不適癥狀，敏感率100%，其中3例輕度敏感，7例中度敏感。兩組患者在漂白治療過程中均未出現(xiàn)重度敏感癥狀。診室漂白組VAS平均值（4.70±2.06）分，高于家庭漂白組的（3.30±1.77）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。所有患者在漂白治療完成后1周敏感癥狀均消失，在滲透樹脂治療過程中，未有患者反映出現(xiàn)敏感癥狀。

2.3 患者滿意度評價：調(diào)查結(jié)果未見有患者表示不滿意。家庭組漂白組的滿意患者8例，一般滿意患者2例。診室漂白組的滿意患者7例，一般滿意患者3例。以上結(jié)果與總有效率趨勢相同。影響患者滿意度的原因主要集中在治療效果未達期望值、漂白過程中敏感、治療周期太長幾個方面。

3" 討論

氟斑牙的傳統(tǒng)治療手段首選貼面和全冠修復(fù)。雖然大多數(shù)情況下的修復(fù)效果令人滿意，但氟斑牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，酸蝕效果不佳，貼面粘接的遠期效果不如正常牙也是不可逃避的事實，以牙齒預(yù)備為代價的全瓷修復(fù)也不符合生物-社會-心理的醫(yī)學模式。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，近年來人們獲取信息渠道增多，越來越多的患者渴望通過微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方法來改善牙齒的外觀。

微研磨、漂白治療和滲透樹脂是目前常見的氟斑牙微創(chuàng)治療技術(shù)[5]。微研磨是使用含有低濃度的酸和摩擦顆粒的研磨膏，配合橡皮杯以低速手機對表層釉質(zhì)進行打磨，從而移除表淺的變色和礦化不良的牙釉質(zhì)[6]。研究表明，微研磨技術(shù)用于治療輕度氟斑牙效果較好[7]，但對于著色嚴重或伴有缺損的中重度氟斑牙病例，單獨進行微研磨不能有效改善牙齒顏色。在本研究中使用的是Opalustre釉質(zhì)微研磨法[6]，配套的Opalustre微研磨膏的主要成分是6.6%的鹽酸和碳化硅顆粒。作為聯(lián)合手段之一，微研磨先打開了釉質(zhì)的表層間隙，為后續(xù)的治療奠定了基礎(chǔ)。

牙齒漂白治療的原理是漂白劑中的過氧化物與變色牙體組織發(fā)生氧化還原反應(yīng)，釋放出活性氧，同時減少變色物質(zhì)的總量[8]。臨床上常用的氟斑牙漂白方法包括家庭漂白和診室漂白。家庭漂白是患者自行佩戴裝有漂白凝膠的托盤進行漂白，常用的漂白劑為10%～23%的過氧化脲，其優(yōu)點是節(jié)省椅旁時間，患者可自控，更加安全舒適；缺點是治療時間長，起效慢，對患者的依從性要求較高。診室漂白是在診室內(nèi)由醫(yī)生在患者牙齒表面涂布高濃度的漂白劑（過氧化氫或過氧化脲），并可輔助加熱、光照或激光等方式加速漂白過程。診室內(nèi)漂白的優(yōu)點是無需制作漂白牙托，效果立竿見影，醫(yī)生可根據(jù)患者主觀感受隨時停止操作；缺點是為達理想效果，患者需多次就診，占用椅旁時間長。盡管牙齒漂白可一定程度上改善氟斑牙的外觀，但治療過程中患者會出現(xiàn)不同程度的牙齒敏感。張文怡等[9]的研究表明，使用微研磨聯(lián)合+家庭漂白+滲透樹脂的微創(chuàng)技術(shù)治療著色型氟斑牙患者，敏感率達91.3%。本研究中的20例患者中有19例在漂白治療過程中出現(xiàn)了輕中度的敏感，家庭漂白組的敏感率也達到了90%，在一定程度上影響了患者的滿意度。分析敏感率較高的原因可能是與微研磨處理后牙釉質(zhì)的孔隙開放，使得進入牙本質(zhì)的氧化物較多有關(guān)。診室漂白組中中度敏感的患者比例和VAS總均值高于家庭漂白組，這是由于家庭漂白中的過氧化物濃度低于診室漂白導(dǎo)致的[10]。雖然敏感率較高，但敏感癥狀在漂白治療后1周均消失，證明漂白治療還是安全可行的。楊宏林等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，對于著色型氟斑牙，使用Opalustre微研磨套裝與診室漂白（40%過氧化氫）聯(lián)合使用的治療效果較單純應(yīng)用微研磨法更好。Romero MF等[12]也報道了聯(lián)合使用微研磨（Opalustre套裝）和家庭漂白（10%過氧化脲）成功治療中度氟斑牙患者的病例。然而，漂白治療只是分解了氟斑牙內(nèi)部的色素分子，對于白堊色并未真正去除，只是通過提升亮度，縮小氟斑與周圍背景之間的差異來掩蓋氟斑。同時，釉質(zhì)表面的疏松多孔的結(jié)構(gòu)也未改善。

近年來，滲透樹脂被越來越多地應(yīng)用于氟斑牙微創(chuàng)治療，滲透樹脂能通過虹吸作用進入牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)小管從而封閉微孔隙，使病變區(qū)折光率與釉質(zhì)相似，改善釉質(zhì)白色不透明的外觀，同時起到增強釉質(zhì)硬度和拋光性能，阻斷早期齲進展的作用[5]。孟慶飛等[2]經(jīng)使用微研磨+美白+滲透樹脂的聯(lián)合微創(chuàng)美白技術(shù)治療氟斑牙后，所有牙齒的色階提高均在5個以上，總有效率達100%。所有患者均在美白治療中出現(xiàn)了輕中度敏感癥狀，但文中并未對家庭漂白和診室漂白進行分組比對。張文娟等[13]對比評價了滲透樹脂聯(lián)合微研磨及冷光美白的三聯(lián)法和微研磨聯(lián)合冷光美白的二聯(lián)法治療氟斑牙的臨床效果，發(fā)現(xiàn)對輕度氟斑牙，兩組療效相近，對中度和重度氟斑牙三聯(lián)法明顯優(yōu)于二聯(lián)法。所有患者在冷光美白過程中也都出現(xiàn)了不同程度的敏感癥狀，滲透樹脂治療后的1周敏感癥狀都消失了。本研究納入的病例為氟斑牙中重度患者，運用微研磨+漂白+滲透樹脂的三聯(lián)法為其進行微創(chuàng)修復(fù)，并分成家庭漂白組和診室漂白組進行臨床療效及敏感程度的評價。研究結(jié)果表明臨床療效理想，家庭漂白組患者的總顯效率達92.5%，診室漂白組總顯效率達86.4%。組間的差異可能是由于進行診室漂白時，高濃度的過氧化氫在催化劑作用下快速反應(yīng)，沒有足夠時間充分滲透進牙本質(zhì)層，停留在牙釉質(zhì)層較多，而進行家庭漂白的患者每日需佩戴漂白牙托8 h，過氧化脲有充分的時間進入牙本質(zhì)層。這一差異在本研究的重度氟斑牙患者中更為顯著。若在診室漂白時輔以冷光照射，可能提升治療效果[14]。

綜上，滲透樹脂聯(lián)合微研磨及牙齒漂白的微創(chuàng)修復(fù)對治療中重度氟斑牙患者效果顯著，安全可靠，牙齒顏色改善率能達到85%以上。對于重度氟斑牙患者選用家庭漂白無論在臨床效果、牙齒敏感還是滿意度方面都更優(yōu)，因此推薦臨床使用。關(guān)于滲透樹脂聯(lián)合修復(fù)還存在一些問題有待思考，包括滲透樹脂固化后拋光車針的選擇、遠期效果的穩(wěn)定性、食物和飲料對牙面顏色的影響等。以上疑問有待進行更深入的機制研究、臨床研究以及更密切的追蹤隨訪探究。

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[收稿日期]2023-07-25

本文引用格式：李玥，孟翔峰，張紅，等.滲透樹脂聯(lián)合微研磨及不同漂白方式治療氟斑牙的效果評價[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（1）：147-150.