鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合雙波長激光治療牙周牙髓聯(lián)合病變療效觀察

[摘要]目的：探討鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合摻釹鉺釔鋁石榴石雙波長（Nd∶YAG，Er∶YAG）激光治療牙周牙髓聯(lián)合病變的療效。方法：選擇2021年3月-2022年12月筆者醫(yī)院就診的106例牙周牙髓聯(lián)合病變患者，采取隨機(jī)數(shù)字法按1：1比例分為軟膏組（53例，患牙89顆）和聯(lián)合組（53例，患牙92顆）。兩組均先行基礎(chǔ)治療，采用雙氧水或生理鹽水沖洗齦溝、牙周袋，軟膏組向牙袋內(nèi)注射鹽酸米諾環(huán)素軟膏，同時進(jìn)行根管治療至完善根管填充；聯(lián)合組采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏處理牙周袋，聯(lián)合鉺釹雙波長激光消毒根管。比較兩組臨床療效，于術(shù)后次日、12周比較兩組視覺模擬疼痛評分（VAS），記錄術(shù)前，術(shù)后6周、12周牙周指標(biāo)[菌斑指數(shù)（Plaque index， PLI）、出血指數(shù)（Bleeding index， BI）、牙周探診深度（Probing depth， PD）、臨床附著水平（Clinical attachment level， CAL）]、齦溝液生化指標(biāo)[單核細(xì)胞趨化蛋白-1（Active monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-8（Matrix metalloproteinase-8，MMP-8）及白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）]變化并行錐形束CT測量，對比兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況及美觀滿意度。結(jié)果：聯(lián)合組治療總有效率為90.22%，顯著高于軟膏組的70.79%（P＜0.05）；治療結(jié)束時、治療后第6周，兩組VAS評分逐漸降低，組內(nèi)不同時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組評分均顯著低于軟膏組（P＜0.05）；治療后第6周、第12周，除軟膏組PLI，兩組間PLI、BI、PD、CAL逐漸降低，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組上述指標(biāo)低于軟膏組（P＜0.05）；治療后第6周，兩組牙槽骨高度和骨密度面積均顯著升高，且聯(lián)合組高于軟膏組（均P＜0.05），兩組MCP-1、MMP-8、IL-6水平均顯著降低，且聯(lián)合組指標(biāo)顯著低于軟膏組（均P＜0.05）；聯(lián)合組牙周炎、牙齒叩痛、牙齒松動等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于軟膏組（P＜0.05），患者美觀滿意度顯著高于軟膏組（P＜0.05）。結(jié)論：鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合雙波長激光治療牙周牙髓聯(lián)合病療效顯著，能顯著降低患者疼痛度，改善口腔環(huán)境和牙周健康，減少炎癥發(fā)生，且并發(fā)癥少，滿意度高，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]牙周牙髓聯(lián)合病變；鹽酸米諾環(huán)素軟膏；雙波長激光；牙周健康

[中圖分類號]R781.4+2" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0141-06

Efficacy of Minocycline Hydrochloride Ointment Combined with Dual Wavelength Laser in Treating Combined Periodontal-endodontic Lesions

CUI Jingya1， YU Xue1， WANG Lujin1， LIU Xiaomin1， ZHAN Kangru1， WANG Jingjing2， YANG Xiaodan3

（ 1.Department of Stomatology， the Second Hospital of Baoding， Baoding 071000， Hebei， China; 2.Department of Stomatology， Yangzhou Stomatological Hospital， Yangzhou 225003， Jiangsu， China; 3.Department of Stomatology， Helge Dental Hospital， Baoding 073100， Hebei， China ）

Abstract： Objective" To explore the efficacy of minocycline hydrochloride ointment combined with neodymium doped erbium yttrium aluminum garnet dual wavelength （ Nd：YAG， Er：YAG ） laser in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Methods" 106 patients with combined periodontal-endodontic lesions from March 2021 to December 2022 were selected and divided into ointment group （ 53 cases， number of affected teeth 89） and combined group （ 53 cases， number of affected teeth 92） by the random number method in 1：1 ratio. Both groups received basic treatment and then used hydrogen peroxide or normal saline to flush gingival sulcus and periodontal pocket， and the ointment group was given injection of minocycline hydrochloride ointment into the dental pocket and performed root canal therapy to complete the root canal filling， and the combined group was given minocycline hydrochloride ointment to treat the periodontal pocket and erbium-neodymium dual wavelength laser to disinfect the root canal. The clinical efficacy， and Visual Analogue Scale（VAS） on the next day after surgery and after 12 weeks were comapred between both groups. Periodontal indicators [plaque index （PLI）， bleeding index （BI）， periodontal probing depth （PD）， clinical attachment level （CAL）]， gingival creval fluid indicators [monocyte chemoattractant protein-1 （MCP-1）， matrix metalloproteinase-8 （MMP-8）， interleukin-6 （IL-6）] and cone-beam CT （CBCT） measurement were recorded before surgery and at 6 weeks after surgery and 12 weeks after surgery. The complications and aesthetic satisfaction of the two groups at 6 months after surgery were compared. Results" The total effective rate of treatment in combined group was 90.22%， which was significantly higher than 70.79% in ointment group （P＜0.05）. At the end of treatment and on the 6th week after treatment， the VAS score in the two groups was gradually decreased， with statistical significance at different time points within the groups （P＜0.05）， and the score in ointment group at the end of treatment and on the 6th week after treatment was significantly lower than that in ointment group （P＜0.05）. On the 6th and 12th week after treatment， except for the ointment group PLI， the PLI， BI， PD and CAL were gradually decreased in both groups， and the differences at different time points in the two groups were statistically significant （P＜0.05）， and the above indicators were lower in combined group than those in ointment group on the 6th week and 12th week after treatment （P＜0.05）. On the 6th week after treatment， the alveolar bone height and bone mineral density area in both groups were risen significantly （P＜0.05）， and the the two indicators in combined group were higher than those in ointment group （P＜0.05）. The levels of MCP-1， MMP-8 and IL-6 were significantly declined in the two groups （P＜0.05）， and the above levels in combined group were significantly lower compared with those in ointment group （P＜0.05）. The total complication rate of periodontitis， tooth percussion pain and tooth loosening was significantly lower in combined group than that in ointment group （P＜0.05）， and the aesthetic satisfaction of patients was significantly higher than that in ointment group （P＜0.05）. Conclusion" Minocycline hydrochloride combined with dual wavelength laser has a significant effect in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions， and it can significantly relieve the pain degree， improve the oral environment and periodontal health， reduce the occurrence of inflammation， and it has few complications and high satisfaction.

Key words： combined periodontal-endodontic lesions; minocycline hydrochloride ointment; dual wavelength laser; periodontal health

牙周牙髓聯(lián)合病變同時存在有牙周病變和牙髓病變，由于牙周和牙髓組織在生理上互通，導(dǎo)致兩種病變可以交互感染擴(kuò)散，進(jìn)而引發(fā)聯(lián)合病變的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的口腔健康和生活質(zhì)量[1]。牙周牙髓聯(lián)合病變多先進(jìn)行根管治療，再結(jié)合抗菌藥物改善牙周病變。鹽酸米諾環(huán)素軟膏是此類疾病常見高效抗菌藥物，通過抑制各類細(xì)菌蛋白合成發(fā)揮抑菌作用，可長效作用，但報道顯示，因耐藥等情況，可能目前治療方案依然不夠理想[2]。近年來，激光在牙周治療中得到越來越多的重視，通過激光對病患組織進(jìn)行照射而產(chǎn)生的熱敏現(xiàn)象、光化學(xué)反應(yīng)具有較好的殺菌和消炎作用，還可以控制穿透深度、能量和波長，實(shí)現(xiàn)高效低創(chuàng)傷治療。在治療時因不同波長的特性、作用功能的不同，臨床常采取雙波長激光聯(lián)合治療，其中摻鉺釔鋁石榴石（Er∶YAG）激光可通過熱熔融和水對激光的高吸收性，清除牙菌斑和牙石，并對牙周袋中的細(xì)菌進(jìn)行靶向消滅，與此同時，其對根面結(jié)構(gòu)的改變較小；摻釹釔鋁石榴石（Nd∶YAG）激光可用于牙根管消毒，并通過生物學(xué)刺激促進(jìn)傷口的愈合[3]?；谝陨显?，本文采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合鉺釹雙波長激光治療牙周牙髓聯(lián)合病變，并探討其對牙周健康和美觀滿意度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2021年3月-2022年12月于筆者科室就診的106例（患牙數(shù)181顆）牙周牙髓聯(lián)合病變患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有牙周病變和牙髓病變，經(jīng)X線片檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②入院前未接受相關(guān)治療；③無相關(guān)藥物過敏；④患牙為后牙；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根管鈣化者；②合并其他口腔疾病者；③有飲酒、吸煙史者；④合并惡性腫瘤、其他臟器疾病者；⑤傳染性疾病者；⑥妊娠或哺乳期女性。按照隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為軟膏組和聯(lián)合組，各53例，兩組資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。

1.2 方法：由同一位醫(yī)生進(jìn)行視診和問診，了解患者的就診原因和基本情況，并宣教口腔知識，該醫(yī)生還負(fù)責(zé)檢查和記錄患者患牙的牙周狀況，患者治療前、根充后、治療后6個月拍攝CBCT。軟膏組：首先進(jìn)行根管治療，由同一位醫(yī)師對患牙進(jìn)行根管預(yù)備，采用Protaper機(jī)鎳鈦系統(tǒng)，包括開髓拔髓、測量工作長度、根管預(yù)備，使用生理鹽水沖洗根管，保證根面平整，后用適量的碘伏進(jìn)行根管消毒，待干燥后填充奧硝唑碘仿糊劑；然后進(jìn)行牙周治療，使用超聲齦下刮治器對患牙進(jìn)行齦上潔治和齦下刮治，采用雙氧水和生理鹽水對牙周袋進(jìn)行沖洗，注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏，1次/周，持續(xù)治療4周。

聯(lián)合組：根管治療同軟膏組，治療后用摻鉺釔鋁石榴石（Er∶YAG）激光蕩洗根管，SSP模式，光纖導(dǎo)管置于根管內(nèi)距根尖孔2～3 mm，髓腔注入生理鹽水，反復(fù)蕩洗30 s，進(jìn)行3～4次，再應(yīng)用摻釹釔鋁石榴石激光（Nd∶YAG）消毒根管，于MPS模式下進(jìn)行掃描式照射，于根尖孔2～3 mm處，上下提拉光纖導(dǎo)管照射后進(jìn)行根管填充，每次5 s，間隔15 s；采用超聲齦上潔治，沖洗后注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏，1次/周，隨后使用Er∶YAG激光，光纖探頭需傾斜牙根面30°，于牙周袋內(nèi)提拉式照射，清除齦下牙石及菌斑。于MSP模式下使用同樣的照射方法照射Nd∶YAG激光，1次/周，持續(xù)治療4周。治療結(jié)束后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價及標(biāo)準(zhǔn)：治療后6個月評估兩組療效[5]。顯效：炎癥、牙齦紅腫基本消失，牙周袋和咀嚼功能恢復(fù)；有效：以上癥狀有所緩解，牙周袋和咀嚼功能改善；無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度：治療前、治療結(jié)束時及治療后第6周，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估[6]，以0～10分記錄，分值與疼痛程度成正比。

1.3.3 牙周指標(biāo)：治療前，治療后第6周、12周，觀察兩組患者PLI（牙面菌斑的厚度記分）、BI（觀察探針探入底袋后30 s是否有出血）、PD（采用牙周探針測量齦袋或牙周袋的深度）、CAL（指探針深度減去釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離）指標(biāo)變化。

1.3.4 齦溝液生化指標(biāo)：治療前和治療后第6周取兩組齦溝液標(biāo)本冷藏備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測兩組齦溝液單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.3.5 錐形束CT（CBCT）測量：治療前后，采用NewTom VGI型CBCT設(shè)備[美中意國際貿(mào)易（北京）有限公司，國械注進(jìn)20173302130]掃描器從不同角度向患牙同一橫截面下區(qū)域發(fā)送X射線，探測器分別獲取穿過所述被掃描體的高能量X射線和低能量X射線，利用軟件圖像重建算法得到骨骼組織的密度圖像，計(jì)算治療前后單位面積密度變化；于CBCT的橫截面圖像上測量患牙牙槽骨高度，計(jì)算治療前后高度變化。

1.3.6 并發(fā)癥發(fā)生情況：治療結(jié)束后每2個月隨訪一次，隨訪時間截止于2023年6月，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.7 牙齒美觀滿意度：治療后6個月，采用牙周牙髓聯(lián)合病變治療滿意度調(diào)查問卷[7]，Cronbachα值=0.876，患者評價治療后的牙齒美觀度，非常滿意分值為9～10分，滿意分值為6～8分，不滿意分值＜6分。滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：獲得的數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以（xˉ±s）形式表示，兩組間采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析或配對t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 療效評價：聯(lián)合組治療總有效率90.22%，顯著高于軟膏組的70.79%（P＜0.05）。見表2。典型病例見圖1。

2.2 兩組VAS評分比較：治療結(jié)束時、治療后第6周，兩組VAS評分逐漸降低，組內(nèi)不同時間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與軟膏組比較，聯(lián)合組治療后各時間點(diǎn)VAS評分顯著降低（P＜0.05），見表3。

2.3 牙周臨床指標(biāo)比較：治療后第6周、第12周，兩組PLI、BI、PD、CAL均較治療前降低，除軟膏組PLI，兩組組內(nèi)其他指標(biāo)在治療后第6周、第12周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組治療后第6周、第12周上述指標(biāo)低于軟膏組（P＜0.05），見表4。

2.4 CBCT測量比較：治療后第6周，兩組牙槽骨高度和骨密度面積均顯著升高，且聯(lián)合組高于軟膏組（均P＜0.05），見表5。

2.5 齦溝液生化指標(biāo)比較：治療后第6周，兩組MCP-1、MMP-8、IL-6水平均顯著降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)均顯著低于軟膏組（均P＜0.05）。見表6。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療后6個月內(nèi)，聯(lián)合組總并發(fā)癥發(fā)生率（9.43% vs. 28.30%）顯著低于軟膏組（P＜0.05）。見表7。

2.7 美觀度滿意比較：治療后，聯(lián)合組美觀滿意度90.57%，顯著高于軟膏組的73.58%（P＜0.05）。見表8。

3" 討論

因病因復(fù)雜、病程漫長且會反復(fù)發(fā)作，牙周牙髓聯(lián)合病變在國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[8]，臨床上主要采用根管填充進(jìn)行治療。當(dāng)出現(xiàn)牙周炎時，患牙周圍細(xì)菌、菌斑等容易向周圍侵襲，導(dǎo)致牙髓病變[9]。國外有研究指出[10]，對于牙周牙髓病變，可以按照先根管后牙周的順序進(jìn)行治療，此法有良好的治療效果。根管治療后需聯(lián)合用藥以阻止牙齦下微生物繁殖，改善牙齦環(huán)境，促進(jìn)康復(fù)。鹽酸米諾環(huán)素作為一種緩釋劑，使用后可以通過減少細(xì)菌蛋白質(zhì)含量來進(jìn)行抗菌殺菌，減輕炎癥反應(yīng)，在牙周牙髓聯(lián)合病變的臨床治療中顯示出一定的效果[11]。研究表明，Er：YAG激光照射可以有效抑制和殺滅牙周致病微生物，同時可以刺激組織再生，Er：YAG激光具備優(yōu)異的爆炸汽化功能，能夠?qū)⒛芰砍浞謧鬟f至水分子并被吸收，當(dāng)深層牙周周圍的水分發(fā)生汽化膨脹時，有助于清除牙周深處的牙石，同時MSP模式的激光頻率對于牙骨質(zhì)和軟組織有較低的副作用[12]；Nd：YAG激光照射可以通過瞬間高溫的方式燒灼或汽化殘留在擴(kuò)管沖洗后的有機(jī)殘?jiān)?、污染層和?xì)菌等，也能使牙周組織的微血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部微循環(huán)，進(jìn)而加速根尖周圍組織的修復(fù)和愈合[13]。

本研究選用鹽酸米諾環(huán)素作為對照，探討其與雙波長激光聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組在根管填充后的疼痛評分顯著降低，更甚于軟膏組，表明激光照射根管可以有效減緩疼痛。其原因是根管治療后的急性自發(fā)性疼痛通常是由于根尖周圍組織感染和根尖周圍神經(jīng)受到局部刺激所引起[14]，由于Nd：YAG激光主要作用于軟組織，具有良好的穿透性，其產(chǎn)生的熱敏現(xiàn)象可以對根管內(nèi)和牙周的細(xì)菌進(jìn)行有效的殺滅作用，還能減少微生物感染引發(fā)的出血現(xiàn)象，并起到消腫作用[15]。此外，通過釋放的熱能量對被照射區(qū)域的神經(jīng)末梢進(jìn)行熱凝固，起到止痛的作用[16]。Er：YAG激光照射牙周組織，可降低牙齦血管組織的通透性，減少出血，抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕了局部血流壓力，從而緩解疼痛癥狀[17]。

臨床常以PIL、BI、PD和CAL等指標(biāo)評價口腔衛(wèi)生狀況，PIL用于評估牙齦區(qū)的菌斑數(shù)量，BI用于評估牙齦的炎癥程度，而PD和CAL則主要反映牙周組織的破壞程度和喪失情況[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后PIL、BI、PD和CAL顯著低于軟膏組，表明聯(lián)合雙波長激光治療可以更好地改善這些指標(biāo)。聯(lián)合組的治療總有效率顯著高于軟膏組，在治療后的隨訪中，聯(lián)合組患牙并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于軟膏組，說明聯(lián)合雙波長激光治療具有更好的長期療效。這可能是由于牙周袋內(nèi)注入的鹽酸米諾環(huán)素軟膏具有緩釋性，可長效殺菌，消除牙根部的病菌毒素，降低了PLI、BI、PD、CAL水平，保證了口腔衛(wèi)生情況[19]。而Nd：YAG激光能夠高效殺滅根尖孔、根管側(cè)壁、牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管內(nèi)的細(xì)菌，減少感染和炎癥的發(fā)生，且激光照射使根管周圍組織內(nèi)的部分異常出血血管發(fā)生了封閉，血流速度減慢，保證了患牙治療的有效性，而對正常血管組織影響甚微，保證了健牙不受損傷，從而提高治療有效率[20]。同時，Er：YAG激光能夠有效清除深層的牙石和菌斑，減少對牙周袋的影響[21]。兩種激光協(xié)同作用促進(jìn)組織修復(fù)再生，獲得良好療效。

牙周牙髓病變通常伴隨不同程度的炎癥反應(yīng)，MCP-1、MMP-8和IL-6是重要的炎癥指標(biāo)，MCP-1的水平升高反映了牙周炎癥的發(fā)展情況，高水平的MCP-1會刺激炎癥反應(yīng)并加重病情；MMP-8屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族，主要由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，如果水平過高，會加重牙周炎癥；IL-6作為一種炎癥因子，參與炎癥病變的進(jìn)程，高水平的IL-6表達(dá)會促進(jìn)炎癥的發(fā)展并刺激病情進(jìn)展[22]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者的MCP-1、MMP-8和IL-6水平均顯著低于軟膏組，表明鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合雙波長激光能有效消除牙周牙髓病變引起的炎癥。兩種治療方法的共同作用，顯著改善了根管部位組織癥狀，加速了組織的修復(fù)愈合，這可能是因?yàn)殡p波長激光可以有效清除根管內(nèi)的細(xì)菌，從根本上解決了病菌感染情況，緩解了病原菌對機(jī)體的刺激，避免了病菌在牙根管和牙周間的反復(fù)感染，同時，激光照射改善了牙周組織的血管通透性，加速愈合過程[23]；而鹽酸米諾環(huán)素具有抗菌和抑菌功能，有效減輕了病患部位的炎癥反應(yīng)，還可抑制牙周組織中相關(guān)蛋白酶的活性，從而減少對牙周組織的破壞，有助于改善病情[24]，顯著提高患者對治療后牙齒的美觀滿意度。這種聯(lián)合治療方式是一種高效安全的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上，鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合雙波長激光治療牙周牙髓聯(lián)合病治療效果顯著，能顯著降低患者疼痛度，改善口腔環(huán)境和牙周健康，減少炎癥發(fā)生，且并發(fā)癥少，滿意度高，值得推薦。

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[收稿日期]2023-08-01

本文引用格式：崔敬雅，于雪，王露錦，等.鹽酸米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合雙波長激光治療牙周牙髓聯(lián)合病變療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（1）：141-146.