達芬奇機器人輔助聚丙烯酰胺水凝膠注射物取出即刻行假體乳房再造

[摘要]目的：探究達芬奇機器人輔助聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAAG）注射物取出即刻，行假體乳房再造的可行性和患者美學效果滿意度。方法：回顧性研究分析2022年11月-2024年6月于筆者醫(yī)院接受達芬奇機器人輔助聚丙烯酰胺水凝膠注射物取出即刻假體乳房再造的7例患者的醫(yī)療記錄，評估手術(shù)結(jié)果和患者美學效果滿意度。結(jié)果：本組7例患者，平均機器人鏡下手術(shù)時間為（201.43±77.70）min，患者均未出現(xiàn)血腫、血清腫、感染、乳頭乳暈復合體壞死等并發(fā)癥，引流管完全拔除時間為（6.71±0.9）d。根據(jù)術(shù)后BREAST-Q問卷調(diào)查，7例患者均對手術(shù)美學效果表示滿意。結(jié)論：達芬奇機器人輔助聚丙烯酰胺水凝膠注射物取出即刻假體乳房再造可精準、安全、有效地清除乳房PAAG及PAAG侵襲的腺體和組織，再造后的乳房健康美觀。但此研究樣本量較小，后期需要大量的臨床實踐予以驗證。

[關(guān)鍵詞]達芬奇機器人輔助；聚丙烯酰胺水凝膠；乳房再造

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0049-04

Da Vinci Robot-assisted the Polyacrylamide Hydrogel （PAAG） Removal for Immediate Implant Breast Reconstruction

CHEN Kuo， LYU Pengwei

（ Department of Breast Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， Henan， China ）

Abstract： Objective" The purpose of this study was to determine the feasibility of da Vinci robot-assisted the polyacrylamide hydrogel （PAAG） removal for immediate implant breast reconstruction and patient satisfaction with cosmetic outcomes. Methods" The medical records of 7 patients who underwent Da Vinci robot-assisted polyacrylamide hydrogel injection removal for immediate breast reconstruction in the author's hospital from November 2022 to June 2024 were retrospectively analyzed， and the surgical results and patients' satisfaction with aesthetic effect were evaluated. Results" In this group of 7 patients， the average operation time was （201.43±77.70） min， no hematoma， seroma， infection， nipple-areola complex necrosis and other complications occurred， and the complete removal time of drainage tube was （6.71±0.90） days. According to the postoperative BREAST-Q questionnaire， all patients were satisfied with the aesthetic effect of the operation. Conclusion" Da Vinci robot-assisted polyacrylamide hydrogel injection removal and immediate breast reconstruction with prosthesis can accurately， safely and effectively remove breast PAAG and PAAG-invaded glands and tissues. The reconstructed breast is healthy and beautiful. However， the sample size of this study is small， and a large number of clinical practice is needed to verify it in the future.

Key words： Da Vinci robot-assisted; polyacrylamide hydrogel; breast reconstruction; implant

聚丙烯酰胺水凝膠（PAAG）是由2.5%聚丙烯酰胺和97.5%熱解水合成的聚合物，俗稱奧美定[1-2]，其由1997年從東歐引進中國，引進之前其被認為是一種無毒性、無刺激性可用于隆乳的注射物。但在2000年左右PAAG引發(fā)的各種并發(fā)癥被廣泛報道，據(jù)統(tǒng)計中國約有20萬女性接受過PAAG注射隆乳，中國國家食品藥品監(jiān)督管理局于2006年將PAAG禁止生產(chǎn)以及使用[2-5]。目前，在中國PAAG注射引起的乳房并發(fā)癥仍然存在，且隨著時間的推移出現(xiàn)了乳房畸形、乳房腫脹甚至癌變等嚴重并發(fā)癥[6-8]。注射的PAAG隨著時間的推移能夠?qū)⒄Ｈ橄傧袤w組織溶解，并滲入肌肉和脂肪組織中，所以患者通常需要進行廣泛腺體切除，并需要竭盡可能將殘留的PAAG完全清除。此類廣泛的腺體切除術(shù)后需要即刻進行假體乳房重建以恢復乳房正常外觀。本研究回顧性分析了2022年11月-2024年6月筆者醫(yī)院接受達芬奇機器人輔助聚丙烯酰胺水凝膠注射物取出即刻假體乳房再造的7例患者的臨床資料，報道了這種技術(shù)的初步經(jīng)驗，具體如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組共納入7例患者，均為PAAG注射隆乳后乳房完全變形且有強烈的乳房再造愿望。所有患者均進行了術(shù)前常規(guī)檢查，以排除手術(shù)禁忌證，如麻醉藥物過敏、伴有重要臟器功能不全、存在藥物濫用史、精神或認知障礙等，均符合手術(shù)指征。7例患者一般資料見表1。入選患者均進行了充分的術(shù)前溝通，并取得了書面知情同意。此項研究已獲得筆者醫(yī)院倫理委員會批準（2021-KY-1245；2023-KY-0841）。

1.2 手術(shù)方法：本研究手術(shù)方案由臨床經(jīng)驗豐富且取得達芬奇機器人使用資質(zhì)的乳腺外科醫(yī)生和患者本人共同參與決策。手術(shù)先使用達芬奇Xi?機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical Corp.，Sunnyvale，CA，USA）輔助取出聚丙烯酰胺水凝膠注射物（三孔三臂法、單孔三臂法），后置入解剖型曼托假體（Mentor World wide LLC，USA）進行乳房再造，具體如下。術(shù)中相關(guān)圖片見圖1。

1.2.1 三孔三臂法：患者全麻成功后，取平臥位，雙側(cè)上肢外展90°，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取腋窩沿皮紋方向做切口，長約5 cm；取腋前線與乳頭平行延長線的位置及乳房下緣延長線交匯處之間各做一1 cm Trocar切口。切開皮膚及皮下組織，沿腋窩部切口游離皮下組織至胸大肌表面，擠出已經(jīng)液化的PAAG。從腋窩切口向側(cè)邊Trocar孔方向游離建立前鋸肌表面腔道空間，將機器人器械專用Trocar分別置入已建好Trocar孔中，腋窩切口處置入切口保護套，保護套外接8號手套，手套外接機器人Trocar和充氣裝置并固定。連接機器人專用Trocar和機器人手臂，將與乳頭平行的切口作為機器人鏡頭入口，連接機器人手術(shù)系統(tǒng)鏡頭。其余Trocar分別與機器人手術(shù)系統(tǒng)的抓取鉗和電剪刀相連。術(shù)中，氣腔壓力保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用機器人器械游離胸大肌和胸小肌間平面，并離斷胸大肌下緣，保留前鋸肌筋膜和胸大肌外緣的連續(xù)性，建立假體置入腔隙。調(diào)整機器人器械，進入胸大肌前平面，盡可能使用機器人沿PAAG包膜囊表面分離，游離至包膜囊邊緣，如腺體被PAAG破壞，可以切除部分腺體，但需注意保留皮下均勻脂肪厚度，在機器人光源作用下，可以清晰看到切除大致范圍及脂肪薄厚程度。機器人高清、三維和顯微放大的視野，及其540°旋轉(zhuǎn)機械臂有助于在狹窄空間內(nèi)進行精確操作，將觀察到PAAG硬結(jié)，PAAG侵襲的腺體和部分脂肪組織盡量切除。通過腋窩切口取出標本，并移出機器人手術(shù)系統(tǒng)。充分沖洗腔體，通過腋窩切口將假體放置到胸大肌后平面，在另兩處Trocar孔處各留置1根引流管，逐層關(guān)閉切口。另一側(cè)乳房進行相同操作。

1.2.2 單孔三臂法：取腋窩沿皮紋方向切開5 cm長的切口，切開皮下組織。暴露胸大肌表面，切開PAAG包膜囊約2 cm切口，擠出液化的PAAG并沖洗創(chuàng)腔。暴露胸小肌外緣、胸大小肌肌間、前鋸肌表面、胸大肌表面，建立大小約5 cm×5 cm×3 cm可供操作的腔。切口置入單孔切口保護套，將機器人入位，調(diào)整機械臂并連接機器人器械，接入充氣裝置。使用機器人游離胸大肌后平面，并于下皺襞處離斷胸大肌下緣。保持前鋸肌筋膜與胸大肌外緣的連續(xù)性，構(gòu)建假體腔隙。調(diào)整機器人器械，進入胸大肌表面，完整游離PAAG包膜并切除，部分侵入腺體的PAAG仔細剝離切除。沖洗止血置放引流，將假體置入胸大肌后腔隙。

1.3 觀察指標：術(shù)后記錄7例患者手術(shù)機器人鏡下時間、引流管完全拔除時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪2～4個月，使用BREAST-Q問卷調(diào)查評估患者美學效果滿意度。

2" 結(jié)果

7例患者機器人鏡下手術(shù)平均時間為（201.43±77.70）min，患者均未出現(xiàn)血腫、血清腫、感染、乳頭乳暈復合體壞死等并發(fā)癥，引流管完全拔除時間為（6.71±0.90）d。根據(jù)術(shù)后BREAST-Q問卷調(diào)查，7例患者均對手術(shù)美學效果表示滿意。本組患者一般資料及結(jié)果數(shù)據(jù)見表1，典型病例見圖2～3。

3" 討論

現(xiàn)在，即便PAAG已被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局禁止注射近二十年，但由PAAG注射隆乳引發(fā)的各種并發(fā)癥仍然普遍存在。隨著時間的推移，PAAG所引發(fā)的并發(fā)癥更加嚴重，目前臨床中遇到的患者正常乳腺幾乎已被PAAG溶解殆盡[9-10]。所以在大多數(shù)情況下，乳腺外科醫(yī)生必須對腺體進行切除并且盡可能清除殘余的PAAG組織。但這會導致嚴重的乳房畸形和缺損，通常需要進行乳房再造來維持乳房外觀。相關(guān)研究表明，PAAG清除后即刻假體乳房再造能得到良好的術(shù)后效果[11-12]。

在本研究中，通過機器人輔助下的腋窩切口，在PAAG移除后即刻進行假體乳房再造。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)與內(nèi)窺鏡技術(shù)相比，達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)配備了高分辨率的三維成像系統(tǒng)，可以清晰地顯示PAAG滲入的組織并將其精細化的切除和止血，借助高清三維成像對乳頭區(qū)域進行精細處理，避免術(shù)后乳頭乳暈復合體壞死并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)及腔鏡相比，機器人的手術(shù)器械臂是擬手腕關(guān)節(jié)，其540°可旋轉(zhuǎn)的靈活度已經(jīng)明顯超越了普通術(shù)者的手腕彎曲度及腔鏡器械扭轉(zhuǎn)極限，可以通過腋窩通道在狹小的腔隙中進行手術(shù)操作，在不損害正常組織的情況下靈活地剝離掉PAAG周圍形成的包膜。同時，人手的自然震顫可以被機器人手術(shù)器械有效消除，使得手術(shù)操作的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性得到明顯改善。

在本研究中，筆者采用三孔三臂法和單孔三臂法兩種方案進行手術(shù)，對比這兩種方法，三孔三臂法需要兩次建腔，兩次接駁機器人器械，更加耗時，但操作過程中，機械臂的干擾相對較少。單孔三臂法僅需要一次建腔和接駁機器人，因此更節(jié)省時間，但需要更熟料的操作。由于筆者團隊積累了上百例的乳腺癌機器人手術(shù)經(jīng)驗，在操作PAAG手術(shù)時，可以借鑒機器人輔助保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)聯(lián)合胸肌后假體乳房重建的手術(shù)方法。另外，大部分PAAG被注射在胸肌前平面，筆者術(shù)中將假體置入在胸大肌后平面，有助于避免殘留的PAAG影響硅膠假體。

經(jīng)臨床實踐，筆者認為通過機器人輔助下的腋窩切口PAAG注射物取出即刻假體乳房再造可能是一種可行且安全的技術(shù)，其可精準、安全、有效地清除乳房PAAG及PAAG侵襲的腺體和組織，對治療PAAG注射后并發(fā)癥的患者而言，可能是一種理想的手術(shù)選擇。但本研究樣本量少，隨訪時間短，不足以反映包膜攣縮等長期并發(fā)癥的發(fā)生情況。然而，目前使用機器人輔助手術(shù)所面臨的挑戰(zhàn)仍然是外科醫(yī)生的學習曲線[16-17]，根據(jù)初步的經(jīng)驗，隨著病例經(jīng)驗的增加，手術(shù)時間有望大幅縮短。隨著技術(shù)的進步，更先進的機器人手術(shù)系統(tǒng)有望得到廣泛應用，從而將乳腺及整形手術(shù)帶入全新的時代。針對這種手術(shù)方式未來則需要大量的臨床實踐予以驗證。

[參考文獻]

[1]Khedher N B， David J， Trop I， et al. Imaging findings of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel： patient reports and literature review[J]. Eur J Radiol， 2011，78（1）：104-111.

[2]劉明宇，畢國華.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥分析及其處理[J].中國美容醫(yī)學，2008，17（9）：1277-1279.

[3]奧美定被冒充為玻尿酸監(jiān)管部門發(fā)布消費警示[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導報，2018，24（7）：2.

[4]王學敏，榮新洲，李慶輝，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆胸術(shù)后填充物移位并嚴重胸腹壁感染一例[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2019，14（5）：398-400.

[5]韓稷鈺，劉瑩，于穎，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥分布的Meta分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（10）：18-24.

[6]李立威，劉成勝，謝海波.經(jīng)乳暈Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)療效探討[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（5）：62-66.

[7]Chen G， Wang Y， Huang J L. Breast cancer following polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation： A case report[J]. Mol Clin Oncol， 2016，4（3）：433-435.

[8]李春蓮，祝玉祥.奧美定注射隆乳術(shù)后并發(fā)雙側(cè)乳腺癌1例[J].實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2020，7（17）：130，138.

[9]廖楊柳，黃文博，陳德衡，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥的手術(shù)治療分析[J].中國美容整形外科雜志，2022，33（2）：96-99.

[10]Guan D， Mo Q， Zheng Y. Immediate prosthetic breast reconstruction after removal of the polyacrylamide hydrogel （PAAG） through a small areolar incision assisted with an endoscope[J]. BMC Surg， 2022，22（1）：332.

[11]徐海清，向才錦，陳明松，等.注射隆乳后聚丙烯酰胺水凝膠取出方法探討[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（3）：43-46.

[12]韓稷鈺，李寧，劉瑩，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后乳房損傷處理方法的再思考[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（6）：188-189.

[13]Chen K， Zhang J， Beeraka N M， et al. Robot-assisted minimally invasive breast surgery： recent evidence with comparative clinical outcomes[J]. J Clin Med， 2022，11（7）：1827.

[14]Park K U， Tozbikian G H， Ferry D， et al. Residual breast tissue after robot-assisted nipple sparing mastectomy[J]. Breast， 2021，55：25-29.

[15]Chen K， M Beeraka N， Zhang J， et al. Efficacy of da Vinci robot-assisted lymph node surgery than conventional axillary lymph node dissection in breast cancer- A comparative study[J]. Int J Med Robot， 2021，17（6）：e2307.

[16]Chen K， Zhang J， Beeraka N M， et al. Robot-assisted nipple-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with gel implant and latissimus dorsi muscle flap： Our initial experience[J]. Int J Med Robot， 2023，19（5）：e2528.

[17]秦倩，張磊，時飛宇，等.達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌根治術(shù)學習曲線研究[J].中國實用外科雜志，2022，42（8）：920-924.

[收稿日期]2024-09-08

本文引用格式：陳闊，呂鵬威.達芬奇機器人輔助聚丙烯酰胺水凝膠注射物取出即刻行假體乳房再造[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（1）：49-52.