定制導(dǎo)引針在經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪瓣釋放矯正淚溝畸形中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討在結(jié)膜入路眶隔脂肪瓣釋放手術(shù)中，使用一種特制導(dǎo)引針輔助固定眶隔脂肪于上頜前間隙，以填充矯正淚溝畸形的臨床效果。方法：回顧性分析2021年9月-2023年3月海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形美容外科門診就診并手術(shù)的50例下瞼袋伴有淚溝畸形的年輕就醫(yī)者病例資料。術(shù)前坐位標(biāo)記下瞼袋突出部位及內(nèi)側(cè)眶下三角形凹陷區(qū)域，經(jīng)結(jié)膜入路切口長約10 mm，在眶隔膜前方剝離至眶骨邊緣后打開淚槽韌帶直至上頜前間隙，徹底松解內(nèi)側(cè)、中央眶隔脂肪團(tuán)，用6-0尼龍線縫合眶隔脂肪瓣尖端，用定制埋沒導(dǎo)引針將其牽引至上頜前間隙下端表面皮膚穿出后打結(jié)埋置于皮下，結(jié)膜切口無需縫合。術(shù)后囑予氯霉素滴眼液應(yīng)用5 d。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個月～2年，就醫(yī)者結(jié)膜切口愈合良好，下瞼袋消失，淚溝及眶下凹陷畸形得到明顯改善。術(shù)后就醫(yī)者均未出現(xiàn)感染、復(fù)視、血腫等并發(fā)癥，3例就醫(yī)者出現(xiàn)早期線結(jié)打結(jié)處凹陷，經(jīng)按摩2～4周后逐漸消失。結(jié)論：對于下瞼袋伴有淚溝畸形的年輕就醫(yī)者，應(yīng)用定制導(dǎo)引針經(jīng)結(jié)膜入路將眶隔脂肪瓣釋放填充于上頜前間隙，效果滿意，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]下瞼袋；淚溝畸形；結(jié)膜入路；上頜前間隙；導(dǎo)引針

[中圖分類號]R779.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0025-04

Application of Custom Made Guide Needle in Correction of Tear trough Deformity by Releasing Orbital Septal Fat Flap in Transconjunctival Lower Blepharoplasty

LIU Zhikun， FANG Weiting， ZHENG Shudan， XIE Hongju

（ Department of Plastic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou 570311， Hainan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of using a special guide needle to fix the orbital fat in the anterior maxillary space in order to fill and correct the lacrimal groove deformity during the operation of releasing the orbital fat flap through conjunctival approach. Methods" From September 2021 to March 2023， a retrospective analysis was performed on 50 young patients with lower palpebral bags with tear trough deformity in the plastic surgery department of the second affiliated hospital of Hainan Medical University， including 8 males and 42 females， aged 18 to 30 years old， with an average age of 23 years old. The protrusion of the lower eyelid bag and the medial suborbital triangle depression were marked by sitting position before surgery. The incision length was about 10 mm via conjunctival approach. Before the anterior orbital diaphragm was stripped to the orbital bone edge， the tear trough ligament was opened to the anterior maxillary space， and the medial and central orbital septum fat pad was completely released. It was pulled to the surface of the lower of anterior maxillary space with a custom made guide needle， and then tied and buried under the skin. The conjunctival incision did not need to be sutured. Chloramphenicol eye drops were prescribed for 5 days after surgery. Results" After 6 months to 2 years of follow-up， the conjunctival incision healed well， the lower eyelid bag disappeared， and the tear trough deformity and suborbital depression were significantly corrected. Postoperative complications such as infection， diplopia and hematoma were not found in all patients. 3 patients had early depression at the knot， which gradually disappeared after 2 to 4 weeks of massage. Conclusion" For the young patients with lower eyelid bags and tear trough deformity， the use of custom made guiding needle to release and fill the orbital septum fat flap into the anterior maxillary space via conjunctival approach has satisfactory effect and is worthy of clinical promotion.

Key words： lower eyelid bags; tear trough deformity; transconjunctival; anterior maxillary space; guiding needle

眶周因皮膚較薄、長期處于光暴露中、肌肉活動交錯復(fù)雜且頻繁，是面部衰老出現(xiàn)較早和較明顯的區(qū)域，表現(xiàn)為皮膚松弛下垂、瞼袋膨出、魚尾紋加深、眶骨輪廓改變等[1]。隨著人民群眾對美的追求不斷提高和年輕人工作、生活方式的改變，因下瞼袋就診的就醫(yī)者逐漸出現(xiàn)了年輕化趨勢，他們多數(shù)有熬夜、晚睡等不健康的生活習(xí)慣，也有部分就醫(yī)者自訴有明顯的遺傳因素。下瞼袋給人以疲倦、憔悴的感覺，部分就醫(yī)者伴有淚溝畸形，對自信心有一定影響，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。2021年9月-2023年3月，在海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科門診，筆者應(yīng)用定制導(dǎo)引針，通過結(jié)膜入路眶隔前途徑眶隔脂肪舌形瓣釋放填充上頜前間隙的方法，矯正下瞼袋伴有淚溝畸形的年輕就醫(yī)者50例，獲得了較滿意的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組共50例就醫(yī)者，其中女42例，男8例；年齡18～30歲，平均23歲。所有就醫(yī)者均采用經(jīng)結(jié)膜入路眶隔前途徑眶隔脂肪舌形瓣釋放填充上頜前間隙的手術(shù)方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：就醫(yī)者有不同程度的下瞼袋伴有淚溝凹陷畸形（Hirmand分型[2]Ⅰ型、Ⅱ型）；完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌；就醫(yī)者及家屬對整形手術(shù)有理性認(rèn)識、認(rèn)可手術(shù)方案、愿意接受手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：下瞼皮膚明顯松弛需行經(jīng)皮膚入路下瞼整形術(shù)者；下瞼凹陷無明顯眶隔脂肪膨出者；既往有下瞼手術(shù)史者；有青光眼、甲亢等手術(shù)禁忌者；審美異常、心理障礙、有不切合實際整形需求者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，符合赫爾辛基宣言。所有就醫(yī)者術(shù)前均簽署了手術(shù)知情同意書，并同意將其資料用于本研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良導(dǎo)引針：在臨床工作中，一直在尋找一種針孔在針尖后方的導(dǎo)引針。起初無意中發(fā)現(xiàn)了暗縫機(jī)針（品牌：德國多特，型號：LWx6T），經(jīng)過高溫高壓消毒后應(yīng)用于手術(shù)當(dāng)中。但是實踐后發(fā)現(xiàn)暗縫機(jī)針的針體前、后兩段銜接弧度不佳，而且針尖過尖有損傷角膜的風(fēng)險。本研究將暗縫機(jī)針進(jìn)行了改良：①針體銜接弧度更加流暢適合手術(shù)需要；②針尖變得稍鈍，后方用激光打小孔。筆者聯(lián)系器械商按照自己的改良要求定制了導(dǎo)引針（見圖1）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉：就醫(yī)者坐立位標(biāo)記下瞼袋突出位置、淚溝及眶下區(qū)三角形凹陷區(qū)域，將三角形凹陷區(qū)域下方點標(biāo)記為導(dǎo)引針進(jìn)針點。就醫(yī)者取仰臥位，先以0.4%的鹽酸奧布卡因滴眼液滴雙眼結(jié)膜囊，常規(guī)絡(luò)合碘消毒面部鋪巾后，再次用奧布卡因滴眼液滴雙眼。局部麻醉藥配制：2%利多卡因注射液10 ml+1∶20萬腎上腺素注射液15滴。雙下瞼結(jié)膜、下瞼眶隔膨出部位、淚溝及眶下凹陷部位及導(dǎo)引針進(jìn)針點行局部浸潤麻醉，每側(cè)約3 ml。局部麻醉藥注射完畢后等待7～10 min。

1.2.3 手術(shù)過程：在導(dǎo)引針進(jìn)針口標(biāo)記處用5 ml注射器針頭斜面向上刺破皮膚作為進(jìn)針口，并將周邊5 mm皮膚與皮下組織分離。在下瞼瞼板下方3 mm處橫行切開結(jié)膜切口約10 mm，注意稍靠近內(nèi)側(cè)，用精細(xì)鉗和高頻電離子沿眶隔膜前方眼輪匝肌后方分離直至眶骨邊緣，拉鉤拉開暴露眶骨后下壓將組織固定。用電刀沿眶骨邊緣將淚槽韌帶切開后直達(dá)骨膜表面，切緣處徹底止血后用精細(xì)剪插入上頜前間隙（有明顯的落空感）并鈍性撐開，用刀柄尾側(cè)端（或剝離子）將眶骨邊緣凹陷三角形區(qū)域底邊全部剝離。將眶隔前壁與眼輪匝肌之間條索分離，測試牽拉眶隔同時眼輪匝肌不動，證明已經(jīng)做到眶隔脂肪徹底釋放。將內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)與中央脂肪團(tuán)尖端用6-0尼龍線縫合在一起形成眶隔脂肪舌形瓣，視情況適量祛除外側(cè)脂肪團(tuán)或不祛除。將定制導(dǎo)引針沿進(jìn)針口先向內(nèi)上方插入后直達(dá)上頜前間隙并沿淚槽韌帶切開處、眶隔前間隙、結(jié)膜切口穿出，將6-0尼龍線尾穿入針孔后拉出皮膚；將定制導(dǎo)引針沿進(jìn)針口再向外上方插入后經(jīng)過相同的間隙和途徑穿出，6-0尼龍線縫合針頭剪掉，將尼龍線斷端穿入針孔后拉出皮膚。囑助手緩慢牽拉兩根尼龍線頭，主刀將眶隔脂肪瓣用鑷子下推填充于上頜前間隙，注意不要扭轉(zhuǎn)并鋪置平整。將兩根線頭打結(jié)，第一個結(jié)一定要松緊適度，共打6個結(jié)，埋置于皮下。打結(jié)太緊容易造成就醫(yī)者牽拉感不適、進(jìn)針口皮膚凹陷等；打結(jié)太松眶隔脂肪瓣可能回縮，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。詢問就醫(yī)者有無復(fù)視及檢查眼球運(yùn)動狀況，確認(rèn)脂肪瓣與眼外肌無粘連。檢查雙側(cè)下瞼及眶下區(qū)域?qū)ΨQ、平整無凹陷等，將結(jié)膜切口對合整齊，不予縫合。手術(shù)過程見圖2。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)下瞼淚溝部位加壓包扎并予適當(dāng)冰敷，囑氯霉素滴眼液滴雙眼5 d，1周內(nèi)避免結(jié)膜囊進(jìn)水。術(shù)區(qū)軟組織及眼部結(jié)膜下出血可在術(shù)后3 d后予以適當(dāng)熱敷，注意溫度不要過高，避免燙傷。

2" 結(jié)果

術(shù)后1周，所有就醫(yī)者均結(jié)膜切口愈合良好；術(shù)后1個月內(nèi)，3例就醫(yī)者出現(xiàn)單側(cè)進(jìn)針口皮膚凹陷，經(jīng)局部按摩后逐漸好轉(zhuǎn)；術(shù)后3個月內(nèi)，5例就醫(yī)者自述存在下瞼及眶下區(qū)深部觸診僵硬，3個月后自行緩解。50例就醫(yī)者獲隨訪6個月～2年，所有就醫(yī)者均對術(shù)后下瞼平整度、淚溝及眶下凹陷畸形矯正程度表示滿意，呈現(xiàn)下瞼年輕化狀態(tài)。典型病例效果見圖3～4。

3" 討論

下瞼整形術(shù)通常有兩個切口入路，即經(jīng)結(jié)膜入路和經(jīng)皮膚入路。對于年輕的就醫(yī)者，皮膚彈性較好，無明顯皮膚軟組織松弛或僅有輕度松弛，可以考慮經(jīng)結(jié)膜入路行下瞼整形術(shù)。經(jīng)結(jié)膜入路在就醫(yī)者體表皮膚無切口，無需縫合切口，可以避免早期瞼緣皮膚瘢痕遺留。單純的經(jīng)結(jié)膜入路瞼袋祛除術(shù)創(chuàng)傷小、腫脹輕、恢復(fù)快，術(shù)后無需包扎，手術(shù)時間一般不超過15 min。經(jīng)皮膚入路下瞼整形術(shù)具有術(shù)野顯露好，能夠切除下瞼松弛的皮膚軟組織以達(dá)到收緊效果等優(yōu)點，對中老年下瞼就醫(yī)者是最佳的選擇[3]。隨著抗衰光電儀器的廣泛應(yīng)用，許多下瞼皮膚軟組織輕度松弛的就醫(yī)者可以選擇經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)后應(yīng)用超聲射頻類光電儀器進(jìn)行眼周抗衰治療。

傳統(tǒng)的下瞼袋祛除術(shù)是將眶隔脂肪疝出后適量祛除，對術(shù)者的經(jīng)驗要求較高，祛除過多會造成下瞼凹陷顯得更加老態(tài)，祛除過少則不能達(dá)到令人滿意的效果。此術(shù)式雖然可以明顯減輕下瞼臃腫，但是對于存在淚溝及眶下凹陷畸形的就醫(yī)者無法改善其畸形[4]。Flowers首次提出“Tear trough”[5]這個術(shù)語，他發(fā)現(xiàn)許多就醫(yī)者下瞼和頰部的結(jié)合部有一條斜行的較深的凹陷。因為眼淚經(jīng)常從溝槽內(nèi)向下流淌，因此命名為“淚槽畸形（Tear trough deformity）”。Yang C等[6]認(rèn)為，眶下緣外側(cè)的眼輪匝肌支持韌帶在瞼頰交界外側(cè)溝的形成中扮演了重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，眼輪匝肌支持韌帶起自于外側(cè)眶緣增厚部分，止于瞳孔中線外側(cè)的瞼部眼輪匝肌和眶部眼輪匝肌交界區(qū)，限制了眼輪匝肌隨年齡出現(xiàn)的下垂。因此建議將瞳孔中線外側(cè)的瞼頰交界命名為“瞼顴溝”（Palpebromalar groove），將瞳孔中線內(nèi)側(cè)的命名為“淚溝”（Tear trough deformity）。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，年輕人也會出現(xiàn)淚溝。Wong CH等[7]的報道發(fā)現(xiàn)，淚槽韌帶是一個骨皮韌帶，位于內(nèi)側(cè)眶下緣，認(rèn)為淚槽韌帶是形成淚溝的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，淚槽韌帶和眼輪匝肌支持韌帶具有“系繩效應(yīng)”，將眼輪匝肌和脂肪墊固定到骨骼。

經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪釋放淚溝填充術(shù)目前已經(jīng)成為年輕就醫(yī)者治療下瞼袋伴有淚溝畸形的常用術(shù)式[8-10]。經(jīng)典的手術(shù)方式主要有兩種：一種術(shù)式需要將結(jié)膜切開長15～20 mm切口，將下瞼眶隔脂肪團(tuán)縫合在眶骨邊緣下方5～8 mm骨膜上。該術(shù)式對眶下區(qū)凹陷狹長的就醫(yī)者矯正不佳，即便切口已經(jīng)足夠長，但是該術(shù)式依然存在術(shù)野顯露不佳、縫合和打結(jié)困難等缺點，尤其是對于瞼裂短、眶骨小的就醫(yī)者；另一種術(shù)式只需將結(jié)膜切開約10 mm，對上頜前間隙、顴前間隙進(jìn)行徹底剝離后將眶隔脂肪瓣釋放填充其中，用6-0尼龍線牽引穿出皮膚后打結(jié)固定于凡士林紗布小團(tuán)表面，術(shù)后3～5 d拆除。該術(shù)式操作較第一種容易許多，但是術(shù)后早期在皮膚表面留有凡士林紗布小團(tuán)部分就醫(yī)者不接受，且早期拆除凡士林紗布小團(tuán)存在皮膚痕跡和后期眶隔脂肪回縮導(dǎo)致手術(shù)效果不佳的可能。Wong CH和Mendelson B[11]提出了綜合上頜前間隙和顴前間隙的眶隔脂肪重置術(shù)式，將切除下來的眶隔脂肪通過經(jīng)皮固定的方式固定于淚槽韌帶的下方，但是由于應(yīng)用的是游離眶隔脂肪，不可避免有脂肪部分吸收的并發(fā)癥存在。Duan R等[12]應(yīng)用小型腦壓板和5 ml注射器針頭，將眶隔脂肪縫合固定于淚溝凹陷部位眶骨骨膜淺層肌肉的深面，該方法對于眶下凹陷區(qū)域范圍較大的就醫(yī)者手術(shù)操作有一定困難，主要體現(xiàn)在淺層肌肉縫合的多少以及在深面打結(jié)的松緊程度。Jin Y等[13]采用經(jīng)結(jié)膜入路將眶隔脂肪瓣填充于上頜前間隙和顴前間隙，縫線牽引出皮膚后打結(jié)于皮膚表面凡士林紗布小團(tuán)固定，對下瞼袋及眶下區(qū)凹陷畸形的矯正獲得了令人滿意的手術(shù)效果。Gao W等[14]通過結(jié)膜切口和口腔前庭切口，在直針導(dǎo)引下將眶隔脂肪瓣遠(yuǎn)距離填充于淚槽凹陷處及中面部，根據(jù)脂肪填充位置將縫線打結(jié)固定于口腔前庭切口內(nèi)，該技術(shù)既可以實現(xiàn)對眶隔脂肪瓣精細(xì)調(diào)控，又可以同時填補(bǔ)中面部軟組織的缺失。國外有學(xué)者利用特殊導(dǎo)引長針將眶隔脂肪瓣縫合填充眶下凹陷后打結(jié)固定于鼻腔前庭側(cè)壁[15]。這兩種術(shù)式最終縫線打結(jié)于口腔前庭和鼻腔前庭，均存在切口感染甚至術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險。

如何實現(xiàn)眶隔脂肪瓣的平鋪固定并減少回縮一直是手術(shù)的難點。本研究應(yīng)用導(dǎo)引針技術(shù)改良了經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪填充淚溝的手術(shù)方法，此術(shù)式的優(yōu)勢和注意事項主要有以下幾個方面：①術(shù)中將眶隔前壁與下瞼眼輪匝肌松解徹底，防止回縮，仔細(xì)分離釋放下瞼內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)和中央脂肪團(tuán)，避免損傷下斜肌。②用6-0尼龍線作為眶隔脂肪瓣牽引線。6-0尼龍線相對較細(xì)而且適當(dāng)用力打結(jié)不易斷裂，尼龍線是單股縫線，穿過軟組織非常順滑，不易出現(xiàn)下瞼軟組織的牽拉變形。③在完成牽引線穿出皮膚以后，囑助手緩慢牽拉線頭，主刀將牽引的眶隔脂肪瓣用鑷子緩緩下推平整填充于上頜前間隙，然后將牽引線打結(jié)固定于導(dǎo)引針進(jìn)針口深面皮下軟組織，不在皮膚表面留有明顯固定材料。④由于兩根牽引線穿過中面部軟組織的方向不同（一根朝向內(nèi)上方，另一根朝向外上方），可以比較牢靠地固定于皮下，從而大大減少深部眶隔脂肪瓣回縮的概率。⑤尼龍線打結(jié)埋置于軟組織肯定會存在縫線的切割，但是達(dá)到一定程度后就會緩解，此時眶隔脂肪瓣已經(jīng)與周圍組織愈合牢固。⑥術(shù)后即刻需要檢查眼球運(yùn)動情況及詢問是否存在復(fù)視，如果存在異常需分析原因，必要時剪斷縫線重新固定。⑦局部麻醉藥注射完畢后先用銳針將導(dǎo)引針進(jìn)針口周邊皮膚先行皮下剝離，打結(jié)時注意松緊適度。本組3例就醫(yī)者術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)進(jìn)針口皮膚凹陷，分析原因可能與打結(jié)和皮下組織粘連有關(guān)。本研究利用尼龍縫線的切割作用，經(jīng)過局部按摩后使打結(jié)與淺層皮下組織逐漸分離，凹坑自然消失，后續(xù)將手術(shù)方法改進(jìn)后未再出現(xiàn)此類情況。所有就醫(yī)者術(shù)后6個月隨訪時均獲得了令人滿意的手術(shù)效果，最長隨訪時間長達(dá)2年。本組僅僅選取了Hirmand分型Ⅰ型、Ⅱ型的就醫(yī)者，所以未對顴前間隙進(jìn)行剝離，對外側(cè)脂肪團(tuán)僅做適當(dāng)?shù)娜コ虿蝗コ?/p>

總之，對于年輕的下瞼袋伴有淚溝及下瞼凹陷畸形的就醫(yī)者，應(yīng)用定制導(dǎo)引針對眶隔脂肪瓣釋放填充上頜前間隙后進(jìn)行皮下打結(jié)固定，既可以避免切口內(nèi)骨膜上固定的操作困難，又可以防止皮膚外固定早期拆線后造成的眶隔脂肪回縮，術(shù)后效果滿意，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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[收稿日期]2023-11-13

本文引用格式：劉志坤，方衛(wèi)婷，鄭舒丹，等.定制導(dǎo)引針在經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪瓣釋放矯正淚溝畸形中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，34（1）：25-28.