合理用藥，有效控糖

不同降糖藥使用各有特點

磺脲類促泌劑：是臨床使用最廣泛的口服降糖藥。格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮為短效降糖藥，格列美脲為長效。為了延緩藥物的作用時間，短效降糖藥臨床也有緩控釋制劑。老年或餐后血糖升高為主者宜選用短效磺脲類降糖藥，病程長、空腹血糖較高者可選用緩控釋制劑或長效制劑，輕-中度腎功能不全者使用磺酰脲類可選用格列喹酮。

格列奈類：我國上市的格列奈類藥物主要有瑞格列奈和那格列奈。該類藥物起效快，作用時間短，能恢復(fù)胰島素早相分泌，產(chǎn)生類似生理胰島素的分泌模式，主要控制餐后血糖，對空腹血糖也有一定的作用，腎功能不全患者也可使用，服用磺脲類藥物失效的患者改用格列奈類仍有效。

格列汀類：通過抑制體內(nèi)胰高血糖素樣肽-1分解，促進細(xì)胞分泌胰島素，抑制細(xì)胞分泌升糖激素，改善人體胰島細(xì)胞分泌功能的作用，對空腹血糖和餐后血糖都有控制效果。臨床常用的有西格列汀、利格列汀、沙格列汀、維格列汀和阿格列汀。服藥期間如出現(xiàn)急性胰腺炎相關(guān)癥狀，則應(yīng)停止使用。腎功能不全患者使用利格列汀無需調(diào)整劑量，使用其他格列汀類藥物時應(yīng)按其說明書或醫(yī)囑減量使用。阿格列汀與其他藥物相互作用較少，同時服用多種藥物的糖尿病患者使用阿格列汀更安全。

雙胍類：如二甲雙胍，通過減輕胰島素抵抗和減少肝臟葡萄糖的輸出達(dá)到控制血糖的目的，是2型糖尿病患者首選用藥，也是需多種降糖藥物聯(lián)合使用時的基礎(chǔ)用藥，對空腹血糖和餐后血糖都有作用。因二甲雙胍會減少腸道維生素B12吸收使血紅蛋白減少，若出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血應(yīng)考慮該原因，服藥期間建議每年監(jiān)測血清維生素B12水平。做使用碘造影劑進行放射檢查前，患者需告知醫(yī)生正在使用二甲雙胍，停用或更換藥物治療，直至檢查后48小時且腎功能恢復(fù)正常后恢復(fù)使用二甲雙胍，其原因是由于碘造影劑會導(dǎo)致腎功能不全，可能使正在服藥的患者出現(xiàn)乳酸性酸中毒。

α-糖苷酶抑制劑：適用于以米飯、饅頭等碳水化合物為主食的餐后血糖升高者。藥物正常治療劑量之間相比較，阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇降糖效果相近，伏格列波糖的減重效果弱于阿卡波糖和米格列醇，阿卡波糖的胃腸道不良反應(yīng)會更明顯。

格列酮類：又被稱為“胰島素增敏劑”，通過改善人體胰島素抵抗，增強細(xì)胞對胰島素的敏感性來發(fā)揮控制血糖的作用，適用于空腹血糖升高者。使用吡格列酮或羅格列酮期間需關(guān)注骨折、心力衰竭、肝功能異常、膀胱癌等常見不良反應(yīng)事件。如出現(xiàn)上述癥狀請及時就醫(yī)，有相關(guān)病史或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肝功能指標(biāo)超過正常上限2.5倍者禁止使用。

格列凈類：能抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，通過尿液將葡萄糖排出體外，故不能以糖尿監(jiān)測來評估血糖水平。常用的藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。服藥期間需適量增加飲水加快排泄，降低泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險。該類藥物能改善空腹血糖和餐后血糖，有降低血壓、降低尿酸的效果，能降低因心力衰竭和有進展風(fēng)險慢性腎臟病而住院的風(fēng)險，有心血管疾病和腎臟疾病者能在服用此類藥物中獲益，已被推薦為糖尿病腎病的首選用藥。建議定期評估腎功能，腎小球濾過率發(fā)展至中等下降甚至更低時需要停用該類藥品。

留意低血糖風(fēng)險

降血糖不能一味追求療效，需要講究平穩(wěn)，過低的血糖對人體造成的傷害往往比長期高血糖更嚴(yán)重?；请孱惔倜趧┖透窳心晤愅ㄟ^增加β細(xì)胞分泌胰島素，單藥使用不當(dāng)會引起低血糖，格列奈類降糖藥導(dǎo)致低血糖風(fēng)險相比磺脲類程度相對較小，程度較輕。其他類口服降糖藥單獨使用一般不增加低血糖風(fēng)險，但多藥物聯(lián)合使用時仍需密切監(jiān)測血糖，以免發(fā)生低血糖不良事件。

關(guān)注藥物對體重的影響

體重管理是控制血糖的重要組成部分，除格列汀類降糖藥對體重影響為中性，其他各類藥物由于作用機制的不同，對人體體重的影響各不相同。使體重增加的降糖藥物有磺脲類促泌劑、格列奈類和格列酮類?；请孱惔倜趧┖透窳心晤惸艽龠M胰島素分泌，促進了脂肪的合成和儲存；格列酮類增加體重與體液潴留和脂肪堆積增加有關(guān)。能使體重減少的降糖藥有雙胍類、α-糖苷酶抑制劑和格列凈類。二甲雙胍可改善體內(nèi)脂肪的合成和代謝，輕度減輕體重；格列凈類減少體重與排糖量有關(guān)；α-糖苷酶抑制劑通過延緩腸道葡萄糖吸收，緩解餐后血糖快速升高，達(dá)到控制體重的效果。

掌握正確的服藥時間表

餐前30分鐘服用：短效磺脲類促泌劑餐前30分鐘給藥是由于藥物服用至作用增強時間與進食后血糖升高水平時間相一致。腸溶劑型藥物（如二甲雙胍腸溶膠囊）在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在腸道堿性環(huán)境中溶解，餐前空腹服用可使藥物快速進入腸道，防止食物改變胃部的酸性環(huán)境導(dǎo)致藥物在胃部提前釋放，引起胃部不適。格列吡嗪緩釋片首次使用推薦餐前30分鐘使用，后根據(jù)患者血糖情況調(diào)整服藥時間。

餐前15分鐘服用：瑞格列奈餐前0～30分鐘內(nèi)，那格列奈餐前0～15分鐘內(nèi)，不進餐不服藥。相比磺脲類促泌劑，格列奈類降糖藥起效快，提前過多的時間可能引起低血糖。

餐前即服或藥物與第一口食物同服：格列美脲起效時間快，早餐前即服。α-糖苷酶抑制劑推薦與第一口食物一起嚼服以增加藥物和食物的接觸面積，不吃碳水化合物時可不服用。

隨餐服用：雙胍類口服制劑胃腸道反應(yīng)較明顯，宜在餐中或餐后服用。緩控釋磺脲類促泌劑，如格列吡嗪控釋片和格列齊特緩釋片推薦早餐時服用。

服藥與進食無關(guān)：格列酮類、格列凈類和格列汀類都為長效制劑，控糖效果不受食物影響，每日固定時間給藥，建議早餐前空腹服用。

漏服應(yīng)對措施應(yīng)科學(xué)

降糖藥通常需要終身服藥，漏服藥物在所難免。然而，漏服降糖藥并不是簡單隨意補服，而是取決于所服用藥物種類和時間。

餐前服用藥物：進餐時發(fā)現(xiàn)漏服，請立刻補服并相應(yīng)推遲進餐的時間。漏服發(fā)生在兩餐之間則需立即測一個隨機血糖，血糖輕度升高者（<13.9mmol/L）可適量增加運動，無需補服；若血糖升高明顯可以減半劑量補服。下一餐前發(fā)現(xiàn)漏服也需監(jiān)測餐前血糖，血糖升高明顯者按原計劃服藥并適量減少主食量，使血糖盡快控制在正常范圍。晚餐后發(fā)現(xiàn)漏服，為避免夜間低血糖的發(fā)生，患者無需補服，可適量增加運動。

隨餐服用藥物：漏服時間不久可立即補服，如果時間過長需先測血糖，輕度升高者可增加運動緩解，升高明顯者可減半劑量補服。α-糖苷酶抑制劑餐后服用效果較差，無需補服。使用控釋片、腸溶膠囊等需整片或整粒服用的患者可準(zhǔn)備其他短效藥物代替，但需在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下使用。

與進食無關(guān)的藥物：這類藥物多為長效制劑，如漏服時間少于兩次給藥間隔時間的一半，可立即按原劑量補服，并適當(dāng)延后下一次服藥的時間。如漏服時間已接近下一次給藥時間，請?zhí)^這次服藥計劃，并按下一個預(yù)定劑量服藥，切勿加倍劑量補服，以免引起低血糖的發(fā)生。

糖尿病是一種終身需要管理的慢性疾病，糖友需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑服用適合自己的藥物，規(guī)律用藥，注意科學(xué)飲食，適量運動，同時加強血糖自我監(jiān)測，做好自己健康的守護者。