通過優(yōu)化RENAL和MAP評分構(gòu)建預(yù)測機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)局的RP評分系統(tǒng)

Development of a RP scoring system for predicting perioperative outcomes in robot-assisted partial nephrectomy by optimizing RENAL and MAP scores

ZHENG Liang，CHEN Bohong，HUANG Haoxiang，F(xiàn)ENG Cong，ZENG Jin，CHEN Wei，WU Dapeng

（Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian 710061，China）

ABSTRACT：Objective To establish a new scoring system to predict the perioperative outcomes （operation time，intraoperative blood loss，and trifecta achievement） in patients undergoing robot-assisted partial nephrectomy （RAPN） by integrating the RENAL and Mayo adhesive probability （MAP） scores.Methods Clinical data of 178 patients with renal cell carcinoma who underwent RAPN performed by the same surgeon in our hospital during Jan.2015 and Jan.2022 were retrospectively analyzed.The RENAL and MAP scores of all patients were calculated.Linear regression and logistic regression were used to evaluate the associations between the components of the RENAL and MAP scores （a total of 6 variables） and perioperative outcomes.The factors with significant associations were then included into logistic regression analysis to identify independent predictors for constructing an assessment system for perioperative outcomes，and the receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to calculate the area under the curve （AUC） to predict its efficacy.Results Multivariate linear regression analysis showed that tumor size （β=6.14，95%CI：1.93—10.34，P=0.004），exophytic rate （β=10.60，95%CI：3.44—17.76，P=0.004），and perinephric fat thickness （β=16.48，95%CI：8.52—24.45，Plt;0.001） were significantly associated with operation time.Tumor size （β=10.55 95%CI：5.60—15.49，Plt;0.001） was associated with both intraoperative blood loss and trifecta achievement （OR=1.73，95%CI：1.26—2.36，P=0.001）.Multivariate logistic regression analysis of these 3 factors identified tumor size （OR=9.07，95% CI：1.18—69.45，P=0.03） and perinephric fat thickness （OR=2.28，95%CI：1.86—6.04，P=0.01） as independent predictors of perioperative outcomes.Based on these findings，the tumor size and perinephric fat thickness （RP） scoring was constructed，which demonstrated better predictive ability than RENAL score or MAP score alone （RP vs.RENAL vs.MAP：0.766 vs.0.548 vs.0.684）.Conclusion The RP score includes fewer variables than the RENAL and MAP scores but outperforms them.

KEY WORDS：robot-assisted partial nephrectomy; RENAL score; Mayo adhesive probability score; perioperative outcomes; tumor size; perinephric fat thickness

摘要：目的 通過整合RENAL和Mayo粘連概率（MAP）評分建立一種用于預(yù)測機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（RAPN）患者圍手術(shù)期結(jié)局（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和三聯(lián)達(dá)成率）的新評分系統(tǒng)。方法 回顧性分析2015年1月—2022 年1月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的由同一術(shù)者實(shí)施RAPN的 178例腎癌患者的臨床資料。計(jì)算所有患者的 RENAL及 MAP評分，采用線性回歸和logistic回歸分析評估這兩種評分方式各組分（共6個(gè)變量）與圍手術(shù)期結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，再將有關(guān)聯(lián)的因素納入logistic回歸分析篩選獨(dú)立預(yù)測因素用于構(gòu)建預(yù)測RAPN患者圍手術(shù)期結(jié)局的評分系統(tǒng)，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）評估其效能。結(jié)果 在多變量線性回歸分析中腫瘤直徑（β=6.14，95%CI：1.93～10.34，P=0.004）、外凸率（β=10.60，95%CI：3.44～17.76，P=0.004）和腎周脂肪厚度（β=16.48，95%CI：8.52～24.45，Plt;0.001）與手術(shù)時(shí)間顯著相關(guān)，腫瘤直徑與術(shù)中出血量（β=10.55，95%CI：5.60～15.49，Plt;0.001）和三聯(lián)達(dá)成率（OR=1.73，95%CI：1.26～2.36，P=0.001）均相關(guān)。對上述3個(gè)因素進(jìn)行多變量logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑（OR=9.07，95%CI：1.18～69.45，P=0.03）和腎周脂肪厚度（OR=2.28，95%CI：1.86～6.04，P=0.01）是圍手術(shù)期結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素，基于此構(gòu)建腫瘤直徑與腎周脂肪厚度（RP）評分系統(tǒng)。與RENAL或MAP評分相比，該評分系統(tǒng)總體圍手術(shù)期的AUC值更高（RP vs.RENAL vs.MAP：0.766 vs.0.548 vs.0.684）。結(jié)論 RP評分所含變量較RENAL或MAP評分更少，但在預(yù)測RAPN患者的圍手術(shù)期結(jié)局方面表現(xiàn)更優(yōu)越。

關(guān)鍵詞：機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)；RENAL評分；

Mayo粘連概率評分；圍手術(shù)期結(jié)局；腫瘤直徑；腎周脂肪厚度

中圖分類號：R737.1"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.011

腎部分切除術(shù)目前被視為局限性腎腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案^[1]。近年來，機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）因其較短的學(xué)習(xí)曲線和對患者圍手術(shù)期結(jié)局，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和三聯(lián)（切緣、缺血和并發(fā)癥）達(dá)成率等的顯著改善在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛ADDINEN.CITE.DATA^[2-5]。RAPN的復(fù)雜性受多因素影響，臨床上已經(jīng)為之建立了多種評分系統(tǒng)ADDINEN.CITE.DATA^[6]，其中RENAL評分是目前主流的評分系統(tǒng)，由腫瘤直徑、內(nèi)/外生長模式、與集合系統(tǒng)的鄰近程度和腫瘤位置這4個(gè)變量構(gòu)成。此外，炎性脂肪組織也會(huì)增加手術(shù)難度，所以主要用于評估腎臟周圍脂肪組織狀況的Mayo粘連概率 （Mayo adhesive probability，MAP）評分系統(tǒng)也較為常用^[7]。

這兩種評分系統(tǒng)均已被證實(shí)與圍手術(shù)期結(jié)局緊密相關(guān)，對于評估腎部分切除術(shù)的手術(shù)難度具有重要意義^[7-8]。同時(shí)，因RENAL與MAP評分系統(tǒng)評估手術(shù)復(fù)雜性的維度不同，故理論上將二者結(jié)合起來，相較于單獨(dú)使用任一評分系統(tǒng)會(huì)更加全面。本研究基于RENAL與MAP評分系統(tǒng)建立了一個(gè)簡易的RP評分系統(tǒng)，以便更好地預(yù)測RAPN患者的圍手術(shù)期結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月—2022年1月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受RAPN的178例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由同一術(shù)者進(jìn)行RAPN手術(shù)；②術(shù)前經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）測定為單個(gè)腎腫瘤；③臨床資料完整。排除先天性腎臟畸形、孤立腎、凝血功能障礙，以及既往有腹部手術(shù)史或射頻消融史的患者。所有患者均按既往文獻(xiàn)描述的手術(shù)方法接受標(biāo)準(zhǔn)RAPN^[9-10]。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《赫爾辛基宣言》，所用數(shù)據(jù)不涉及個(gè)人隱私信息，不存在倫理問題。

1.2 RENAL及MAP評分的評估

RENAL評分按照KUTIKOV等^[11]ADDINEN.CITE.DATA^[12]的方法進(jìn)行評估。在RENAL評分系統(tǒng)中R代表腫瘤的最大直徑，當(dāng)R≤4 cm時(shí)賦1分，＞4 ～lt;7 cm時(shí)賦2分，≥7 cm時(shí)賦3分；E表示腫瘤的內(nèi)/外生情況，當(dāng)腫瘤≥50%位于腎臟之外時(shí)賦1分，腫瘤＜50%位于腎臟之外時(shí)賦2分，腫瘤完全內(nèi)生賦3分；N表示腫瘤與集合系統(tǒng)或腎竇的距離，當(dāng)N≥7 cm時(shí)賦1分，＞4～lt;7 cm賦2分，≤4 cm賦3分；A和P表示腫瘤的腹側(cè)、背側(cè)和無法定義的部分，不賦分；L表示腫瘤相對于極線的位置，腫瘤位于上極線之上或下極線之下賦1分，lt;50%的腫瘤跨過極線賦2分，≥50%的腫瘤跨過極線、腫瘤跨過腎臟中線或完全位于兩極線中間賦3分。將上述各標(biāo)準(zhǔn)得分相加即為 RENAL總分。

MAP評分：腎周脂肪厚度lt;1 cm賦0分，≥1～lt;2 cm賦1分，≥2 cm賦2分；腎周脂肪條索類型未見明顯條索賦0分，條索類型為1類賦2分，條索類型為2類賦3分。將兩者的得分相加計(jì)算出MAP總分。

所有患者的評分由1名泌尿外科醫(yī)生（A）、1名影像科醫(yī)生（B）和1名高級別泌尿外科醫(yī)生（C）進(jìn)行評估。評分者A和B在不知圍手術(shù)期結(jié)局的情況下，獨(dú)立計(jì)算基于術(shù)前CT掃描的RENAL和MAP評分。若A和B之間存在分歧，由C重新計(jì)算獲得最終分?jǐn)?shù)。

1.3 分析指標(biāo)

記錄患者的一般資料和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（術(shù)中出血量=吸引器收集的血液+手術(shù)紗布和敷料的重量變化+灌洗液與吸引液的體積差）、熱缺血時(shí)間、切緣狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。病理切緣由2名病理科醫(yī)生復(fù)核。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的任何并發(fā)癥，并根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進(jìn)行評估。

本研究的結(jié)局指標(biāo)為圍手術(shù)期結(jié)局，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及三聯(lián)達(dá)成率ADDINEN.CITE.DATA^[13]。其中三聯(lián)達(dá)成定義為：①手術(shù)切緣陰性；②熱缺血時(shí)間＜20 min；③未出現(xiàn)Clavien-Dindo 3～4級的重大并發(fā)癥。良好圍手術(shù)期結(jié)局需同時(shí)滿足以下條件：①手術(shù)時(shí)間＜150 min；②術(shù)中出血量＜20 mL；③達(dá)成三聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析使用R 4.2.2軟件進(jìn)行，連續(xù)變量用中位數(shù)（四分位間距）表示，分類變量以例（%）表示。采用單變量和多變量線性回歸分析評估RENAL和MAP評分各組成部分與圍手術(shù)期連續(xù)性結(jié)局的相關(guān)性，采用單變量及多變量logistic回歸分析，評估評分各組分與二分類變量三聯(lián)的相關(guān)性?；诙嘧兞縧ogistic回歸模型建立了新的評分系統(tǒng)。隨后，通過曲線下面積（area under the curve，AUC）、校準(zhǔn)曲線以及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)來評估新評分系統(tǒng)的預(yù)測效能。不同ROC曲線之間的AUC比較采用Delong檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎癌患者的一般資料

178例行RAPN的腎癌患者的一般資料見表1。

2.2 RENAL和MAP評分各組成部分與圍手術(shù)期結(jié)局的關(guān)聯(lián)

多變量線性回歸分析中腫瘤直徑、外凸率和腎周脂肪厚度與手術(shù)時(shí)間顯著相關(guān)（P＜0.05，表2），而腫瘤直徑既是術(shù)中出血量的獨(dú)立預(yù)測因子（P＜0.001，表3），又是三聯(lián)達(dá)成率的獨(dú)立預(yù)測因子（P=0.001，表4）。

2.3 腫瘤直徑和腎周脂肪厚度（RP）評分對圍手術(shù)期結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

以上結(jié)果顯示，腫瘤直徑、外凸率和腎周脂肪厚度與圍手術(shù)期結(jié)局顯著相關(guān)。將這3個(gè)影響因素進(jìn)行了多變量logistic回歸分析（表5），發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑和腎周脂肪厚度與圍手術(shù)期結(jié)局相關(guān)（P＜0.05），并以此建立RP評分系統(tǒng)（圖1）。Hosmer-Lemeshow 卡方檢驗(yàn)顯示該模型具有良好預(yù)測效能（χ²=9.696 9，P=0.286 9）。

繪制RP、RENAL和MAP評分在手術(shù)時(shí)間＞150 min、估計(jì)出血量＞20 mL、三聯(lián)達(dá)成率以及總體圍手術(shù)期并發(fā)癥上的ROC曲線（圖 2）。結(jié)果顯示，RP評分在手術(shù)時(shí)間＞150 min、術(shù)中失血量＞20 mL和三聯(lián)達(dá)成率方面的區(qū)分度均最高。且RP評分較另外兩種評分方式的總體圍手術(shù)期并發(fā)癥的AUC值（95%CI）也更高[RP vs.RENAL：0.766（0.636～0.826）vs. 0.548（0.324～0.659），P=0.001；RP vs.MAP：0.766（0.636～0.826）vs.0.684（0.553～0.796），P=0.023]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 模型校準(zhǔn)

根據(jù)列線圖的預(yù)測概率，以及在手術(shù)過程中觀察到的術(shù)中并發(fā)癥的概率，繪制了RP評分預(yù)測圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的校準(zhǔn)曲線（圖3）。結(jié)果顯示，RP評分模型的預(yù)測概率與觀察概率非常接近，模型的預(yù)測效能良好。

3 討 論

腎評分系統(tǒng)不僅是學(xué)術(shù)研究中標(biāo)準(zhǔn)化評估術(shù)后效果的工具，也為泌尿外科醫(yī)生在決定是否對復(fù)雜的腎臟腫塊進(jìn)行腎部分切除術(shù)提供了重要參考。理想的圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)測模型應(yīng)在不影響準(zhǔn)確性的前提下包含盡可能少的變量。

RENAL評分已在大量研究中被證明與腎部分切除術(shù)的手術(shù)復(fù)雜性和結(jié)果相關(guān)。

WANG等^[14] 的研究認(rèn)為R、N和L評分與腎部分切除術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局密切相關(guān)。而在另一項(xiàng)對RENAL評分系統(tǒng)性評價(jià)的研究中，多變量分析顯示只有R和N評分是腎部分切除術(shù)復(fù)雜程度的預(yù)測指標(biāo)ADDINEN.CITE.DATA^[15]。本研究中N評分與圍手術(shù)期結(jié)局無明顯相關(guān)，可能是因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)大幅降低了靠近腎門腫瘤手術(shù)的操作難度，或者是由于術(shù)前評估后，外科醫(yī)生更傾向于對與腎門緊密相關(guān)的腫瘤采用根治性腎切除術(shù)。因此，N指標(biāo)在RAPN中的預(yù)測價(jià)值仍值得關(guān)注。

腎部分切除術(shù)中粘連性腎周脂肪（adherent perinephric fat，APF）的發(fā)生率在不同研究中差異較大，兩項(xiàng)大型前瞻性研究報(bào)告的APF發(fā)生率分別為30%、40.8%ADDINEN.CITE.DATA^[7，ADDINEN.CITE.DATA^16]。APF的存在可能成為游離腎腫瘤和分離腎門的阻礙，術(shù)中去除APF可能會(huì)導(dǎo)致腎包膜撕裂。KHENE等ADDINEN.CITE.DATA^[17]研究了202例接受RAPN的患者，結(jié)果顯示APF的存在顯著增加了手術(shù)時(shí)間、估計(jì)出血量，并導(dǎo)致更多的患者轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。然而，術(shù)前難以通過臨床和影像數(shù)據(jù)準(zhǔn)確預(yù)測APF的存在。ZHENG等^[18]發(fā)現(xiàn)APF的腎周脂肪表面密度較高，腎周脂肪表面密度可用于手術(shù)難度的預(yù)測（AUC=0.87，Plt;0.001）。CT分析被認(rèn)為是一種有前景的定量成像工具，也可幫助泌尿科醫(yī)生識別APFADDINEN.CITE.DATA^[19]，但該方法中使用的變量可能難以在臨床環(huán)境中被高效測量。DAVIDIUK等ADDINEN.CITE.DATA^[12]開發(fā)的MAP評分系統(tǒng)預(yù)測APF的準(zhǔn)確性較高ADDINEN.CITE.DATA^[7，20]。

RENAL和MAP評分在預(yù)測圍手術(shù)期結(jié)局中的作用已得到充分證明，但將二者聯(lián)合用于預(yù)測術(shù)中并發(fā)癥的研究較少。JIN等 ADDINEN.CITE.DATA^[21] 通過logistic回歸分析將這兩個(gè)評分系統(tǒng)結(jié)合起來用于預(yù)測術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)組合評分優(yōu)于任何單一評分系統(tǒng)（AUC=0.847），然而該研究的實(shí)際變量多達(dá)6個(gè)，使得該模型在實(shí)際臨床實(shí)踐中顯得過于復(fù)雜。YANG等ADDINEN.CITE.DATA^[13] 基于這兩種評分方法構(gòu)建了一個(gè)預(yù)測腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的新型腎測量評分系統(tǒng)。TAN等ADDINEN.CITE.DATA^[22] 也使用兩種評分的不同組分建立了預(yù)測腎部分切除術(shù)中并發(fā)癥的模型。本研究結(jié)合了RENAL和MAP的參數(shù)來預(yù)測RAPN的圍手術(shù)期結(jié)局。與RENAL和MAP評分相比，RP評分在預(yù)測手術(shù)復(fù)雜性和三聯(lián)達(dá)成率方面顯示出更高的預(yù)測價(jià)值。RP評分的主要?jiǎng)?chuàng)新在于引入了腎周脂肪厚度，并簡化了RENAL評分。然而，本研究也存在一些局限性。由于本研究屬于回顧性研究，術(shù)前未行CT掃描或選擇經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)的患者被排除在外。此外，本研究隊(duì)列中患者的BMI明顯低于美國或歐洲人群，納入的人群可能無法代表亞洲以外的人群。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑和腎周脂肪厚度是腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)局的重要影響因素，以此構(gòu)建的RP評分有效結(jié)合了RENAL和MAP評分，能夠準(zhǔn)確預(yù)測RAPN患者的術(shù)中并發(fā)癥。相比單獨(dú)的RENAL和MAP評分，RP評分所使用的指標(biāo)更少，但預(yù)測能力更佳。因此，我們認(rèn)為RP評分有望為泌尿科醫(yī)生在腎腫瘤管理及臨床決策過程中提供有價(jià)值的參考。

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（編輯 郭楚君）