CTU、增強MRI和CEUS在腎占位病變定性診斷中準確率的多維度分析

Multidimensional analysis of accuracy of CTU，contrast-enhanced MRI and CEUS in qualitative diagnosis of renal space-occupying lesions

WU Linjie，YU Ying，BAI Xiaojie，QI Zihao，ZHENG Hang，GUO Zhongqiang

（Department of Urology，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，China）

ABSTRACT：Objective To compare the diagnostic accuracy of three imaging modalities，inlducing CT urography （CTU），contrast-enhanced MRI （CE-MRI），and contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the qualitative diagnosis of renal space-occupying lesions.Methods A retrospective analysis was performed on 542 patients with renal lesions confirmed by surgical pathology in our hospital during Jan.2019 and May 2024.The diagnostic results of CTU，CE-MRI and CEUS were compared and analyzed based on the patients clinical and pathological data.Results The diagnostic accuracy rate of CTU，CE-MRI and CEUS were 84.50%，83.14% and 86.14%，respectively.For the 161 patients who underwent all three examinations，CEUS was significantly more accurate than CTU （84.16% vs. 77.02%，P=0.018），while there was no significant difference between CTU or CEUS and CE-MRI （79.81%） （P＞0.05）.Further analysis found that for lesions ≤4 cm，the accuracy of the three examinations was as follows：CEUS=CTU 79.55%，CE-MRI 76.14%，with no significant difference （P＞0.05）.However，for lesions gt;4 cm，CEUS ranked the first，followed by CE-MRI and CTU （89.73% vs. 84.25% vs. 73.97%），and CEUS and CE-MRI were better than CTU （Plt;0.05）.Additionally，for the diagnosis of clear cell renal carcinoma and benign renal space-occupying lesions，there was no statistically significant difference among the three imaging modalities （P＞0.05），while for the qualitative diagnosis of non-clear cell renal carcinoma，CEUS ranked the first，followed by CE-MRI and CTU （83.87% vs. 74.19% vs. 56.45%），and CE-MRI and CEUS were better than CTU （Plt;0.05）.Conclusion All of them have important diagnostic value，and the appropriate selection should be based on patients specifc conditions.CEUS and CE-MRI are more accurate in the qualitative diagnosis of renal space-occupying lesions than CTU，especially for large lesions and non-clear cell carcinoma.

KEY WORDS：

computed tomography urography；magnetic resonance imaging；contrast-enhanced ultrasound;renal space-occupying lesions;qualitative diagnosis

摘要：目的 多維度比較分析計算機體層成像尿路造影（CTU）、增強磁共振成像（MRI）及超聲造影（CEUS）在腎占位性病變中定性診斷的準確率。方法 回顧性分析2019年1月—2024年5月武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科經(jīng)手術(shù)病理證實的542例腎占位性病變患者的資料，結(jié)合患者臨床及病理資料對其CTU、增強MRI及CEUS的檢查結(jié)果進行分層多維度對比分析。結(jié)果 3項檢查診斷腎占位性病變的準確率分別為CTU 84.50%、增強MRI 83.14%、CEUS 86.14%。同時行3項檢查的161例患者中，CEUS對腎占位性病變定性診斷的準確率顯著優(yōu)于CTU（84.16% vs. 77.02%，P=0.018），而CTU或CEUS與增強MRI（79.81%）間定性診斷準確率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分層分析發(fā)現(xiàn)，對于≤4 cm腎占位性病變的定性診斷，CEUS與CTU的準確率均為79.55%、增強MRI為76.14%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對＞4 cm腎占位性病變的定性診斷，CEUS準確率為 89.73%、增強MRI為84.25%、CTU為73.97%，CEUS和增強MRI的準確率明顯優(yōu)于CTU（P＜0.05）；對于透明細胞癌及良性腎占位的定性診斷，3項檢查準確率之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CEUS對于非透明細胞癌定性診斷的準確率為83.87%、增強MRI為 74.19%、CTU 為56.45%，增強MRI和CEUS的診斷準確率顯著大于CTU（P＜0.05）。結(jié)論 3項檢查方法對于腎占位性病變的診斷均具有重要的臨床價值，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的影像學檢查方法。CEUS和增強MRI對于腎占位性病變定性診斷的準確率高于CTU，特別是在診斷直徑較大的腎占位性病變及非透明細胞癌時。

關(guān)鍵詞：計算機體層成像尿路造影；增強磁共振成像；超聲造影；腎占位性病變；定性診斷

中圖分類號：R699.2"" 文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.010

收稿日期：2024-06-28""" 修回日期：2024-09-21

通信作者：

郭中強，碩士研究生導師，副主任醫(yī)師。E-mail：guozhongqiang@whu.edu.cn

作者簡介：

吳林杰，碩士研究生在讀。研究方向：泌尿系腫瘤。E-mail：2023283030139@whu.edu.cn

腎占位性病變是發(fā)生在腎臟內(nèi)部或表面的各類腫塊或腫瘤性病變，主要包括惡性的腎細胞癌、良性的腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等。準確診斷腎占位性病變是評估患者預(yù)后、制定治療方案的重要依據(jù)。與泌尿系常見腫瘤如前列腺腫瘤相比，腎占位性病變并不常規(guī)推薦進行術(shù)前穿刺活檢，而是依靠術(shù)前計算機體層成像尿路造影（computed tomography urography，CTU）、增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）進行診斷^[1]。CTU可以評估腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、出血、鈣化等特征及腎臟血管走行，有助于鑒別良惡性^[2]；增強MRI可以更清晰地顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其對腎周、腎竇脂肪的浸潤，對于某些特殊類型腎占位性病變的診斷更具優(yōu)勢^[3]；CEUS則能動態(tài)觀察腫瘤的血供灌注模式，更精準地預(yù)測腫瘤性質(zhì)，操作簡單無輻射^[4]。綜合使用上述影像學手段，有助于臨床醫(yī)生全面分析腎占位性病變的特點，做出準確診斷并制定合理的治療方案。但3種常見影像學檢查在不同腎占位性病變中的定性診斷準確率如何，以及3種影像學檢查結(jié)果不一致時，臨床醫(yī)生該如何抉擇？目前尚無相關(guān)報道，臨床也缺乏明確的循證醫(yī)學證據(jù)。本研究回顧性分析武漢大學中南醫(yī)院收治的腎占位性病變患者的臨床資料，旨在多方面比較3種影像學檢查方法對于腎占位性病變的定性診斷準確率，為腎占位性病變的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科2019年1月—2024年5月經(jīng)手術(shù)病理證實為腎占位性病變的542例患者的資料。其中男性337例，女性205例，男性∶女性=1.64，中位年齡57（6～91）歲。529例行CTU檢查、350例行增強MRI檢查、202例行CEUS檢查。其中同時行CTU及增強MRI者337例、同時行CTU及CEUS者198例、同時行增強MRI及CEUS者165例、同時行3項檢查者161例。3項檢查所涉及病例數(shù)交集交錯關(guān)系見圖1。

542例腎占位性病變患者中病理證實為惡性422例（透明細胞癌328例、非透明細胞癌94例），良性120例；腫物中位直徑4.3（0.7～30.0）cm。在同時行3項檢查的161例患者中，腫物最大徑≤4 cm者88例，＞4 cm者73例；惡性126例（透明細胞癌95例，非透明細胞癌31例），良性35例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①術(shù)前診斷腎占位或者腎腫瘤，行腎部分切除術(shù)或者根治性腎切除術(shù)；②手術(shù)標本具有明確的病理結(jié)果；③臨床資料及病理資料完整。排除標準：①未進行CTU、增強MRI或CEUS中的任何影像學檢查；②術(shù)前考慮腎囊腫，行腎囊腫去頂減壓手術(shù)；③手術(shù)病理證實為腎結(jié)核或腎盂占位。

1.3 影像學檢查方法

1.3.1 CTU檢查 采用64排螺旋CT機進行常規(guī)雙側(cè)腎臟CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流10～400 mA，螺距0.984∶1，層間距5 mm，層厚5 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s，噪聲指數(shù)7.8?；颊呔⊙雠P位，掃描范圍完整包括雙側(cè)腎臟，先后行普通平掃及三期增強掃描，增強掃描將80～90 mL碘海醇（含碘300 mg/mL）以2.5～3.0 mL/s的流率注入肘靜脈，注射后25 s、60 s及90～100 s分別行皮質(zhì)期、實質(zhì)期及延遲期三期增強掃描。

1.3.2 增強MRI檢查 采用Siemens Medical Solutions Trio TIM 3.0T超導型MRI掃描儀，平掃包括2D-FLASH T1W軸位、2D-TSE T2W軸位、

彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）軸位掃描。DWI軸位掃描采用單次激發(fā)SE-EPI序列，重復(fù)時間6537 ms，回波時間65 ms，帶寬2605，視野360 mm×360 mm～400 mm×400 mm，矩陣128×128，層厚4 mm，層數(shù)30，b值取50、400、1000 s/mm。增強掃描采用VIBE序列，重復(fù)時間3.37 ms，回波時間1.23 ms，翻轉(zhuǎn)角10 °，視野360 mm×360 mm，矩陣210×256，層厚2 mm，常規(guī)脂肪抑制，掃描時間19 s；對比劑為Ga-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率3 mL/s。觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、增強方式、增強程度、增強均勻性、包膜及周邊有無轉(zhuǎn)移灶。

1.3.3 CEUS檢查 選擇Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀（購自德國西門子公司），探頭頻率為4～9 MHz。檢查體位取仰臥位，行常規(guī)二維和彩色多普勒超聲檢查，詳細記錄腫瘤位置及大小，同時仔細觀察腫瘤形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及血流分布等。確定最佳體位及觀察切面之后進行CEUS檢查，造影劑為聲諾維（SonoVue，購自意大利Bracco公司），使用5 L生理鹽水稀釋造影劑，經(jīng)肘靜脈快速推注，連續(xù)動態(tài)觀察腫瘤及周圍組織4～6 min，同時動態(tài)保存清晰圖像。用于后期圖像分析及病情評估。

3種檢查方法的結(jié)果由2名具有5年以上臨床診斷經(jīng)驗的影像科或超聲科醫(yī)生進行判讀，判斷不一致時會進行科室討論確定報告最終診斷結(jié)果。對于腎占位性病變患者優(yōu)先選擇行CTU檢查，但若腎占位比較復(fù)雜，CTU診斷不夠明確，不能滿足診療要求時，會進一步行增強MRI和/或CEUS檢查，因此會產(chǎn)生選擇偏倚。但對于同時行2種或3種檢查的患者，每種檢查在診斷上各自獨立，由各個科室較高年資的醫(yī)師給出診斷意見，互相之間不作參考。

1.4 影像與病理結(jié)果的分類及定性準確的分層標準 依據(jù)病歷中的檢查報告將影像學檢查結(jié)果考慮惡性或者惡性可能性大的腎占位性病變診斷為惡性；考慮良性或者良性可能性大者診斷為良性；腫瘤性病變或者占位性質(zhì)不明確或未給出明確意見（沒有說考慮良性或者惡性或者籠統(tǒng)地診斷為“腫瘤性病變”“腎實質(zhì)占位”等）則診斷為模糊。腎囊性占位Bosniak分級Ⅰ～Ⅱ級診斷為良性、ⅡF（F表示隨訪）～Ⅲ級為診斷為模糊、Ⅳ級診斷為惡性。檢查報告與病理報告一致者為診斷準確，不一致者為診斷錯誤，檢查報告診斷模糊者，無論病理結(jié)果如何皆為診斷模糊。準確率=（診斷準確樣本量+診斷模糊樣本量/2）/診斷總樣本量。

1.5 分析指標 本研究比較分析了3項檢查定性診斷腎占位性病變的準確率，并針對161例同時行3項檢查的患者進行分層分析。根據(jù)2022年國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《腎細胞癌診療指南》，腫瘤最大徑≤4 cm的腎腫瘤被定義為小腎腫瘤（small renal masses，SRMs），且臨床上≤4 cm的腎惡性腫瘤通常采用腎部分切除術(shù)，＞4 cm通常采用根治性腎切除術(shù)。因此，我們根據(jù)影像學報告得到腫物最大徑（以CTU報告腫物最大徑為準），將161例同時行3項檢查的患者按腎占位最大徑分為≤4 cm及＞4 cm兩組，分別比較3項檢查方法的定性準確率；同樣，將161患者按照術(shù)后病理結(jié)果分為透明細胞癌、非透明細胞癌和良性占位組，分別比較3項檢查方法的定性準確率。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，準確率的比較采用Mann-Whitney U檢驗（Wilcoxon秩和檢驗），采用雙側(cè)檢驗，行3種檢查方法數(shù)據(jù)的比較分析時，單獨對每2種檢查方法之間進行差異性檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3項檢查方法單獨診斷腎占位性病變的定性準確率 針對全部樣本進行分析，3項影像學檢查診斷腎占位性病變的準確率由高到低依次為：CEUS 86.14%、CTU 84.50%、增強MRI 83.14%（表1）。

2.2 同時接受2項及以上檢查患者中腎占位性病變定性診斷準確率的兩兩比較 在接受2項及以上檢查的患者中，對于腎占位性病變的定性診斷，CEUS和增強MRI的診斷準確率皆顯著優(yōu)于CTU（P＜0.05），CEUS和增強MRI的診斷準確率之間的差異則無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 接受3項檢查患者中比較CTU、MRI和CEUS對腎占位性病變行定性診斷的準確率 在同時行3項檢查的161例患者中，CEUS對腎占位性病變的定性診斷準確率優(yōu)于CTU（P=0.018），而增強MRI與CTU或CEUS之間定性診斷準確率差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

2.4 3項檢查對最大徑≤4 cm及＞4 cm腎占位性病變定性診斷的準確率比較 對于最大徑≤4 cm的腎占位性病變，3項檢查診斷準確率差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。CEUS和增強MRI診斷最大徑＞4 cm的腎占位性病變的準確率明顯優(yōu)于CTU（P＜0.05，表4）。

2.5 3項檢查對不同類型腎占位性病變定性診斷準確率的比較 3項檢查診斷透明細胞癌的準確率均較高，兩兩之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而3項檢查對于非透明細胞癌的定性診斷準確率均有不同程度的下降，但CEUS和增強MRI的準確率仍顯著優(yōu)于CTU（P＜0.05）。此外，與惡性腎占位相比，3項檢查對于良性腎占位診斷準確率均顯著下降，CTU對于良性腎占位診斷準確率高于其余兩者，但三者之間差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

3 討 論

腎占位性病變在早期通常無明顯癥狀，患者難以察覺。隨著疾病進展，病變部位逐漸增大，可能會壓迫周圍腎組織，引起疼痛、血尿及腎功能異常等癥狀。若為惡性腎細胞癌，癌細胞可能轉(zhuǎn)移至其他器官，導致全身性功能損害并威脅生命^[5-6]。因此，術(shù)前準確鑒別腎占位性病變的良惡性，及時精確地進行干預(yù)，對制定治療方案和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究多維度分析了3項影像學檢查方法對于腎占位性病變定性診斷的準確率，不難發(fā)現(xiàn)相較于CTU，CEUS和增強MRI對于鑒別腎占位性病變良惡性具有更高的臨床價值，尤其在診斷較大的腎占位（＞4 cm）及非透明細胞癌時，CEUS和增強MRI診斷準確率更高，顯著優(yōu)于CTU。需要注意的是，相較于透明細胞癌，3項檢查對非透明細胞癌及良性腎占位診斷準確率均顯著下降，尤其是良性腎占位，3項檢查診斷準確率均在65%以下（51.43%～64.29%），所以對于臨床上診斷不明的腎占位性病變患者，要考慮非透明細胞癌和良性腎占位的可能。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)對于診斷較困難的腎占位性病變，CTU診斷模糊的例數(shù)較多，診斷過于保守。盡管如此，CTU仍是泌尿外科醫(yī)生不可或缺的影像學診斷方式，其能精確顯示腎腫瘤的大小、位置、血管供應(yīng)、與集合系統(tǒng)的關(guān)系、侵襲范圍等解剖特征^[7]，并初步判斷腫瘤的良惡性，全面評估整個泌尿系統(tǒng)病變情況，直接影響手術(shù)方式的選擇（如選擇全腎切除還是部分腎切除術(shù)）。同時基于CTU的三維重建，為手術(shù)提供精確的解剖學參考，并在術(shù)后評估腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移中發(fā)揮了重要作用^[8]。與CTU和CEUS相比，增強MRI具有出色的軟組織對比分辨率，能夠更好地區(qū)分腎腫物和周圍組織，對于復(fù)雜性腎囊腫、脂肪含量低的腫瘤等，增強MRI具有更高的檢出率^[9]。同時，增強MRI能提供T1、T2加權(quán)成像、DWI等多種功能成像序列，獲得更豐富的病變信息，但其也存在成像時間長、對金屬物質(zhì)敏感等局限性。本研究中，增強MRI診斷腎占位性病變性質(zhì)時診斷模糊例數(shù)較少，盡管增強MRI在某些情況下診斷錯誤的例數(shù)多于CTU，但總體而言增強MRI對腎占位性病變的定性診斷準確率優(yōu)于CTU，特別是診斷較大（＞4 cm）的腎占位及非透明細胞癌時。

CEUS作為一種完全無創(chuàng)且不涉及電離輻射或造影劑注射的影像學檢查方法，具有更高的

安全性，能夠?qū)崟r、動態(tài)地觀察腎腫物的血供分布和灌注情況，對于識別不確定腫塊中的增強成分極其敏感等優(yōu)勢^[10]。在本研究中，CEUS對于鑒別腎占位性病變的良惡性表現(xiàn)出極高的價值，在絕大部分分組中，CEUS診斷準確率均高于增強MRI和CTU，尤其在診斷非透明細胞癌和較大腎占位（＞4 cm）時，CEUS的定性診斷準確率均在80%以上（83.87%、89.73%），顯著優(yōu)于CTU（56.45%、73.97%）。同時，CEUS診斷絕對獨立，不依賴CTU或增強MRI的診斷結(jié)論，因此在鑒別腎占位性病變良惡性方面，CEUS將發(fā)揮越來越重要的作用^[11-12]。

綜上所述，3種檢查方法對于鑒別腎占位性病變良惡性均具有重要的臨床價值，臨床醫(yī)生需根據(jù)具體情況靈活運用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、個性化的診療服務(wù)。本研究采用回顧性研究，單中心模式，僅收集了武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科近5年符合納排標準的患者的臨床資料和影像數(shù)據(jù)，因此研究存在樣本來源單一、難以完全控制各種潛在干擾因素的影響等局限性。此外，由于不同閱片人的主觀偏好和診斷習慣的差異，研究結(jié)果可能受到選擇偏倚和信息偏倚的影響。為了提高研究結(jié)果的可靠性，未來需要進行前瞻性、多中心協(xié)作研究，并采用專家共識的方式標準化影像與超聲判讀流程，以降低這些潛在的因素影響。

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（編輯 郭楚君）