可彎曲負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡治療1~2 cm腎下盞結(jié)石的療效

Efficacy of flexible ureteroscope lithotripsy with flexible vacuum-assisted urethral access sheath for 1-2 cm lower renal calyceal stones

WANG Dujian，TANG Qinglai，LIU Fade，ZHOU Xingzhu，TAO Rongzhen

（Department of Urology，The Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 211100，China）

ABSTRACT：Objective To compare the clinical efficacy and safety of flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） combined with flexible vacuum-assisted urethral access sheath （FV-UAS） and traditional UAS in the treatment of 1-2 cm lower renal calyceal stones，so as to provide reference for clinical practice.Methods Clinical data of 157 patients with 1-2 cm lower renal calyceal stones treated with FURL during Mar.2021 and Oct.2023 were retrospectively analyzed，including 80 treated with traditional UAS，and 77 with FV-UAS.General and clinical information of the two groups were compared.Results The immediate stone-free rate （SFR） （84.4% vs.67.5%，P=0.013） and final SFR （88.3% vs. 75.0%，P=0.032） of the FV-UAS group were significantly higher than those of the traditional UAS group，with significant difference.The incidence of postoperative complications such as fever，renal colic，and perirenal hematoma was significantly higher in the traditional UAS group than in the FV-UAS group （15.0% vs.5.2%，P=0.042）.After treatment with anti-infective and analgesic drugs，both groups were improved，and no severe sepsis or septic shock occurred after surgery.The hospitalization expenses of the FV-UAS group were significantly lower than those of the traditional UAS group [ （18 341±1519）yuan vs.（19 152±1826）yuan，P=0.003].

Conclusion Compared to the traditional UAS，the combination of FURL and FV-UAS for the 1-2 cm lower renal calyceal stones has a high SFR and low incidence of complications.Patients experience less pain，recover faster and spend less.Its a new treatment option for inferior calyceal calculi.

KEY WORDS：flexible vacuum-assisted ureteral access sheath; lower renal calyceal stones; flexible ureteroscope lithotripsy; stone-free rate; intrarenal pressure

摘要：目的 比較一次性輸尿管軟鏡聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘（FV-UAS）及傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘（UAS）治療1～2 cm腎下盞結(jié)石的臨床療效與安全性，為腎下盞結(jié)石的治療提供參考。方法 回顧性分析2021年3月—2023年10月收治的157例接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的1～2 cm腎下盞結(jié)石患者的資料，其中80例患者采用傳統(tǒng)UAS（傳統(tǒng)UAS組），77例采用FV-UAS（FV-UAS組），比較兩組患者的一般資料及臨床資料。結(jié)果 FV-UAS組術(shù)后即刻及最終結(jié)石清除率（SFR）均顯著高于傳統(tǒng)UAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （84.4% vs.67.5%，P=0.013；88.3%vs. 75.0%，P=0.032）；傳統(tǒng)UAS組術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛、腎周血腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于FV-UAS組（15.0% vs.5.2%，P=0.042）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)抗感染、止痛藥物治療后均緩解，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重膿毒血癥或感染性休克發(fā)生，且FV-UAS組住院費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)UAS組[（18 341 ±1519）元 vs.（19 152±1826）元，P=0.003]。結(jié)論 相比傳統(tǒng)UAS，F(xiàn)V-UAS聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡治療1～2 cm腎下盞結(jié)石具有較高的SFR和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)后痛苦較小、恢復(fù)快，且住院費(fèi)用更低，為腎下盞結(jié)石提供了新的治療選擇。

關(guān)鍵詞：可彎曲負(fù)壓吸引鞘；腎下盞結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；結(jié)石清除率；腎盂內(nèi)壓

中圖分類號(hào)：R697.23"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.006

收稿日期：2024-05-22""" 修回日期：2024-07-12

通信作者：

陶榮鎮(zhèn)，主治醫(yī)師。E-mail：18915973028@163.com

作者簡(jiǎn)介：

王杜漸，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療及男科研究。E-mail：113014774@qq.com

因腎下盞解剖位置特殊，該部位結(jié)石的處理成為泌尿系結(jié)石治療中的一個(gè)難題^[1]。根據(jù)泌尿外科指南推薦，輸尿管軟鏡碎石術(shù) （flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL） 已成為治療lt;2 cm上尿路結(jié)石的首選治療方案^[2-3]。近10年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和激光設(shè)備的不斷進(jìn)步，F(xiàn)URL也越來(lái)越多地被用于治療復(fù)雜的上尿路結(jié)石。然而，腎內(nèi)壓（intrarenal pressure，IRP）過(guò)高和殘余結(jié)石（residual fragments，RF）較多仍然是FURL的2個(gè)主要缺點(diǎn)^[4]?？蓮澢?fù)壓吸引鞘 （flexible vacuum-assisted ureteral access sheath，F(xiàn)V-UAS） 是一款新型輸尿管導(dǎo)引鞘，其頭端可隨著輸尿管軟鏡的轉(zhuǎn)動(dòng)而被動(dòng)彎曲，穿過(guò)腎盂進(jìn)入各腎盞，可有效降低IRP，減少術(shù)后感染，主動(dòng)吸引碎石，提高結(jié)石清除率（stone-free rate，SFR）^[5]，為FURL處理1～2 cm腎下盞結(jié)石帶來(lái)了新的選擇。本文比較了FV-UAS和FURL治療1～2 cm腎下盞結(jié)石的療效及安全性，為臨床治療腎下盞結(jié)石提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2021年3月—2023年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院泌尿外科收治的157例行FURL的1～2 cm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料。其中FV-UAS組77例（采用一次性輸尿管軟鏡聯(lián)合FV-UAS進(jìn)行FURL），傳統(tǒng)輸尿管軟鏡鞘（ureteral access sheath，UAS）組80例（采用傳統(tǒng)UAS進(jìn)行FURL）。本次研究樣本量的計(jì)算基于研究目的、預(yù)期的誤差范圍（lt;5%）及預(yù)期的效果等因素，目前的樣本量可滿足統(tǒng)計(jì)需求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)診斷為1～2 cm的腎下盞結(jié)石；②采用一次性輸尿管軟鏡聯(lián)合FV-UAS或傳統(tǒng)UAS進(jìn)行FURL，并由同一術(shù)者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②同期手術(shù)處理雙側(cè)泌尿系結(jié)石或同側(cè)輸尿管結(jié)石。本研究遵循的程序符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)尿常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）及中段尿培養(yǎng)結(jié)果決定術(shù)前是否使用抗生素。如患者存在尿路感染，應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)與藥敏結(jié)果予以敏感抗生素治療至尿常規(guī)正?；蚪咏Ｋ?，對(duì)于術(shù)前無(wú)藥敏結(jié)果的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療（主要以覆蓋革蘭氏陰性桿菌為主）；所有患者均于術(shù)前30 min注射單劑量的廣譜抗生素，且手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生完成。

部分患者術(shù)前留置輸尿管支架管，其指征如下：①患者有輸尿管狹窄病史或結(jié)合泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）高度懷疑輸尿管狹窄可能；②結(jié)石梗阻致急性腎盂腎炎；③輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓（gt;2個(gè)月）。

全身麻醉下，取截石位。輸尿管硬鏡（STORZ，F(xiàn)8/9.8）置入膀胱（如術(shù)前有留置輸尿管支架，可先予以取出），觀察患側(cè)輸尿管條件，如輸尿管相對(duì)狹窄，可在泥鰍導(dǎo)絲（巴德）引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡通過(guò)相對(duì)狹窄段，并運(yùn)用鏡體予以擴(kuò)張。留置導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入傳統(tǒng)UAS或FV-UAS（F11/13，廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）至腎盂輸尿管連接部，通過(guò)軟鏡鞘放置一次性電子輸尿管軟鏡（F9.2，廣東珠海普生醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)入腎盂，鏡下依次檢查各個(gè)腎下盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用鈥激光粉末化碎石（功率0.6～0.8 J，頻率30～40 Hz）。如結(jié)石較硬（CT值＞1000 Hu），可先用鈥激光碎塊化模式（功率1.2～1.5 J，頻率15～20 Hz），再用粉末化模式碎石。

傳統(tǒng)UAS組將UAS置于腎盂輸尿管連接部，使用生理鹽水間斷加壓沖洗保持視野清晰，＞2 mm的結(jié)石碎塊用套石籃取出，囑患者術(shù)后采取頭低腳高位以便排出較小結(jié)石碎塊。FV-UAS組則根據(jù)結(jié)石位置鏡下調(diào)整鏡鞘位置（圖1A），使用壓力泵［壓力100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、流量0.6 L/min左右］灌注，并將輸尿管軟鏡及FV-UAS靠近碎石，主動(dòng)吸引，提高視野清晰度，仔細(xì)檢查腎盂及各腎盞無(wú)明顯較大結(jié)石殘留后，放置泥鰍導(dǎo)絲，留置F5輸尿管支架。輸尿管支架可于術(shù)后4周拔除。

1.3 分析指標(biāo)

所有患者術(shù)前均拍攝腹部平片（abdominal radiograph of the kidneys，ureters and bladder，KUB）并進(jìn)行CT平掃以評(píng)估腎積水程度以及結(jié)石大小、位置和數(shù)量。通過(guò)查閱患者門(mén)診記錄、影像學(xué)檢查資料及結(jié)石成分分析報(bào)告，記錄并統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，如年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、慢性病史；術(shù)前資料，如結(jié)石直徑、腎積水程度、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）史及結(jié)石CT值等。其中結(jié)石大小為術(shù)前影像學(xué)檢查的結(jié)石最大直徑，多發(fā)結(jié)石患者，結(jié)石最大徑的總和為最終的結(jié)石大小。腎積水分級(jí)分為①無(wú)腎積水：集合系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，腎盞杯口完好。②輕度腎積水：a.腎盂擴(kuò)張但腎盞無(wú)擴(kuò)張或無(wú)實(shí)質(zhì)萎縮；b.腎盂、腎盞輕微擴(kuò)張（腎盂、腎盞形態(tài)關(guān)系仍在）或無(wú)實(shí)質(zhì)萎縮。③中度腎積水：腎盂、腎盞中度擴(kuò)張、杯口變鈍、乳頭變平或皮質(zhì)輕微變薄。④重度腎積水：腎盂、腎盞氣球樣膨脹，擴(kuò)張明顯，腎盂、腎盞界限消失或皮質(zhì)變薄，腎萎縮。術(shù)中相關(guān)資料包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；術(shù)后資料包括術(shù)后并發(fā)癥、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、PCT、CRP，以及術(shù)后即時(shí)和最終的SFR（主要結(jié)局指標(biāo)）。術(shù)后即時(shí)和最終的SFR分別根據(jù)術(shù)后第1天和第30天患者KUB或低劑量螺旋CT進(jìn)行計(jì)算，結(jié)石完全清除定義為影像學(xué)檢查顯示無(wú)結(jié)石殘留或者存在≤2 mm的無(wú)癥狀殘石^[6]。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)修訂版Clavien分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估^[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 32.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ² 檢驗(yàn)。P lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況

兩組患者在性別、年齡、BMI、高血壓史及糖尿病史、結(jié)石大小、腎積水程度、ASA評(píng)分、ESWL史及結(jié)石CT值等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05，表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果分析

SFR方面，F(xiàn)V-UAS組患者術(shù)后即刻及最終SFR均顯著高于傳統(tǒng)UAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)UAS組患者術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛、腎周血腫等并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于FV-UAS組（15.0% vs.5.2%，P=0.042），上述并發(fā)癥經(jīng)抗感染、止痛藥物治療后均緩解，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重膿毒血癥或感染性休克發(fā)生；FV-UAS組住院費(fèi)用要明顯低于傳統(tǒng)UAS組[（18 341 ±1519）元vs.（19 152±1826），P=0.003]。此外，兩組患者在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05，表2）。

3 討 論

腎下盞結(jié)石一直是泌尿系結(jié)石處理的難點(diǎn)。傳統(tǒng)ESWL有經(jīng)濟(jì)方便、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于1～2 cm腎下盞結(jié)石，ESWL術(shù)后殘石率高^[8]。而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）SFR高，但因結(jié)石位于腎下盞，大部分患者腎積水不明顯，穿刺難度大，術(shù)后發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)增加^[9]。輸尿管軟鏡因其學(xué)習(xí)曲線短、SFR高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者接受。但是，傳統(tǒng)UAS聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石仍有其技術(shù)局限性。腎下盞結(jié)石因位置特殊，碎石過(guò)程中受

患者呼吸幅度、鏡體和激光彎曲角度大等因素影響，激光無(wú)法正對(duì)目標(biāo)結(jié)石或僅能命中小部分結(jié)石，碎石過(guò)程中容易損傷腎臟黏膜，導(dǎo)致出血而影響手術(shù)視野。因碎石困難繼而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中IRP不可控，術(shù)后發(fā)生菌血癥及腎周血腫風(fēng)險(xiǎn)增加^[10]，形成惡性循環(huán)。此外，碎石后＞2 mm結(jié)石碎塊可使用套石籃依次取出，而更小更多的結(jié)石碎屑只能沉積在腎臟底部待患者術(shù)后自行排出，因此術(shù)后即刻SFR低。且大部分患者術(shù)后難以堅(jiān)持排石體位，結(jié)石總體SFR低^[11]。

提高SFR、降低IRP、減少手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用一直是微創(chuàng)碎石手術(shù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)^[12]。FV-UAS是基于PCNL利用旋渦即刻取石原理研發(fā)出的一款新型輸尿管軟鏡輔助鞘^[13]。與傳統(tǒng)UAS相比，

FV-UAS鞘管頭端增加了10 cm軟性部分，可隨鏡體自由彎曲，頭端可彎曲角度可達(dá)180°，男性鞘長(zhǎng)50 cm、女性40 cm。彎曲鞘尾端“Y”型設(shè)計(jì)，操作通道帶軟性封閉帽，輔助通道可連接負(fù)壓吸引裝置控制IRP并將結(jié)石碎塊主動(dòng)吸引至體外。FV-UAS并非固定于腎盂輸尿管連接部，鞘的頭端可隨鏡體活動(dòng)被動(dòng)彎曲，可達(dá)腎上、中盞及大部分腎下盞，更利于將碎石直接吸引至體外。碎石過(guò)程中，結(jié)石粉末碎屑可通過(guò)負(fù)壓吸引沿鏡體與鏡鞘的間隙主動(dòng)吸引至體外，體積較大的結(jié)石碎塊，也可在負(fù)壓吸引下邊退鏡、邊將結(jié)石沖洗至體外，顯著提高了SFR。本研究FV-UAS組術(shù)后第1天和1個(gè)月的SFR顯著高于傳統(tǒng)UAS組（Plt;0.05）。在IRP方面，有研究表明，F(xiàn)V-UAS可顯著降低術(shù)中IRP^[14]。術(shù)者可根據(jù)術(shù)中感染情況、集合系統(tǒng)充盈程度等，控制負(fù)壓開(kāi)關(guān)或調(diào)整負(fù)壓大小，更好地控制IRP，保持視野相對(duì)清晰，減少術(shù)后膿毒血癥及腎周血腫的發(fā)生率^[15]。本研究FV-UAS組術(shù)后發(fā)熱、腎絞痛、腎周血腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)UAS組（Plt;0.05）。此外，從經(jīng)濟(jì)角度，F(xiàn)V-UAS價(jià)格與傳統(tǒng)UAS相近，無(wú)需使用套石籃等耗材反復(fù)取石，既節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，又減少了手術(shù)費(fèi)用。本研究FV-UAS組住院費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)UAS組（Plt;0.05）。

從FV-UAS聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡的初步實(shí)際操作中，筆者總結(jié)心得如下：①放置鏡鞘時(shí)勿過(guò)深。因FV-UAS及內(nèi)芯較傳統(tǒng)UAS長(zhǎng)約10 cm，故在盲放FV-UAS時(shí)體外需保留10～15 cm左右，避免內(nèi)芯損傷腎黏膜導(dǎo)致大出血，后續(xù)可在鏡下進(jìn)一步調(diào)整鏡鞘位置；②調(diào)整鏡鞘位置過(guò)程中，動(dòng)作一定要輕柔，尤其在合并輸尿管或腎臟黏膜感染水腫的情況下，應(yīng)避免黏膜損傷出血，影響手術(shù)視野；③碎石過(guò)程中，鏡鞘與目標(biāo)結(jié)石應(yīng)保持一定距離，避免碎石屑堵塞在鏡鞘口，影響手術(shù)視野；④清石過(guò)程中，由術(shù)者控制負(fù)壓吸引大小，助手配合控制鏡體在鞘內(nèi)退鏡和進(jìn)鏡清石，減輕術(shù)者負(fù)擔(dān)，使清石過(guò)程更加流暢高效；⑤因FV-UAS能很好控制IRP，術(shù)中可使用壓力泵沖洗，調(diào)節(jié)壓力為100 mmHg、流量0.6 L/min左右，這樣既可保持視野清晰，又可增大清石過(guò)程中的渦流，利于將碎石沖洗至體外；⑥隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新，F(xiàn)V-UAS在FURL中扮演著重要的角色，應(yīng)在保證手術(shù)安全性的前提下，根據(jù)患者的具體情況、結(jié)石的大小和位置等因素選擇適合患者的最佳手術(shù)方式。

此外，本研究亦具有一定的局限性，首先為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；其次，本研究為單中心研究且樣本量較小，可能存在較大的抽樣誤差。最后，部分患者對(duì)手術(shù)方式有傾向性，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有影響，此為本研究最大的干擾因素。

綜上所述，F(xiàn)V-UAS聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡為1～2 cm腎下盞結(jié)石提供了新的治療選擇，其具有較高的SFR和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，患者痛苦小、恢復(fù)快，且住院費(fèi)用更低，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。然而，仍需要大規(guī)模的多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證明該結(jié)論。

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（編輯 郭楚君）