關(guān)于制訂泌尿外科指南和專(zhuān)家共識(shí)的思考

關(guān)鍵詞：泌尿外科；指南制定；專(zhuān)家共識(shí)；質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R69"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.001

收稿日期：2024-06-11 """修回日期：2024-10-13

基金項(xiàng)目：上海市教委科學(xué)研究項(xiàng)目（No.C2024201）；上海市創(chuàng)新醫(yī)療器械應(yīng)用示范項(xiàng)目（No.23SHS01900-05）

臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）是指在系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和平衡不同干預(yù)措施利弊的基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見(jiàn)^[1]。與指南相比，專(zhuān)家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“共識(shí)”）則缺乏統(tǒng)一的定義。在醫(yī)學(xué)以外更廣的層面上，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織將共識(shí)定義為“有關(guān)的重要利益相關(guān)方對(duì)實(shí)質(zhì)性問(wèn)題沒(méi)有堅(jiān)持反對(duì)的意見(jiàn)，同時(shí)按照程序考慮了有關(guān)各方的觀點(diǎn)并且協(xié)調(diào)了所有爭(zhēng)議”^[2-3]。順應(yīng)醫(yī)療規(guī)范化和決策科學(xué)化的時(shí)代要求，高質(zhì)量的指南和共識(shí)作為臨床實(shí)踐的指導(dǎo)性文件，在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中的作用愈發(fā)重要。

雖然我國(guó)制訂的指南/共識(shí)數(shù)量快速增長(zhǎng)，但質(zhì)量高低不一。為提升期刊發(fā)表指南/共識(shí)的質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社與世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心聯(lián)合成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心，組建了指南科學(xué)性、透明性和適用性評(píng)級(jí)（scientificity，transparency，applicability and rankings，STAR）工作組。工作組由指南方法學(xué)專(zhuān)家、臨床醫(yī)師、期刊編輯等多學(xué)科人員組成，研發(fā)了STAR評(píng)級(jí)工具（共11個(gè)領(lǐng)域、39項(xiàng)條目），并完成信效度檢驗(yàn)^[4]。隨后，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院等單位牽頭，對(duì)2021—2022年期刊發(fā)表的中國(guó)指南/共識(shí)進(jìn)行評(píng)級(jí)，涵蓋30余個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科，最終形成指南/共識(shí)評(píng)價(jià)報(bào)告和排名^[5-6]。其中泌尿外科涌現(xiàn)多部高質(zhì)量的指南和共識(shí)，并入選指南/共識(shí)排名TOP 300榜單，包括《經(jīng)尿道前列腺等離子切除治療良性前列腺增生臨床實(shí)踐指南（2021版）》^[7]、《非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療和監(jiān)測(cè)臨床實(shí)踐指南（2021版）》^[8]及國(guó)際尿石聯(lián)盟制訂的多部泌尿系結(jié)石診療指南^[9-10]等。

但同時(shí)也注意到，參評(píng)的部分泌尿外科指南/共識(shí)還存在不足。例如，僅28.6%的指南提供了臨床問(wèn)題收集、遴選的方法，或按研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局（participant，intervention，comparison and outcome，PICO）等形式列出臨床問(wèn)題；較少指南/共識(shí)提供證據(jù)匯總表；僅28.6%的指南和14.3%的共識(shí)報(bào)告共識(shí)形成方法，較少注重共識(shí)形成過(guò)程的記錄，考慮證據(jù)質(zhì)量以外的其他因素如患者偏好與價(jià)值觀等；較少指南/共識(shí)在方法部分說(shuō)明參與人員的分工和職責(zé)，以及納入指南方法學(xué)或循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家；較少指南/共識(shí)提供詳細(xì)的利益沖突管理辦法，并說(shuō)明制訂過(guò)程未受資助影響^[3，6]。中國(guó)學(xué)者牽頭制訂的泌尿外科指南/共識(shí)正逐漸增多并發(fā)揮重要作用，但還需對(duì)標(biāo)國(guó)際同行，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步提高泌尿外科指南/共識(shí)的質(zhì)量。筆者針對(duì)指南/共識(shí)制訂的核心概念和方法，結(jié)合參與指南/共識(shí)制訂的經(jīng)驗(yàn)，提出下列幾點(diǎn)思考，供讀者討論和參考。

1 理解指南與專(zhuān)家共識(shí)的區(qū)別

指南從本質(zhì)上來(lái)講是指循證指南，是基于循證醫(yī)學(xué)理念、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究證據(jù)、按照一定流程制訂而成的推薦意見(jiàn)?！吨袊?guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》^[11]中指出，指南制訂流程應(yīng)包含10個(gè)主要步驟：①啟動(dòng)與規(guī)劃；②確定指南類(lèi)型；③注冊(cè)；④撰寫(xiě)計(jì)劃書(shū)；⑤成立工作組；⑥管理利益沖突；⑦調(diào)研臨床問(wèn)題；⑧檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)；⑨形成推薦意見(jiàn)；⑩撰寫(xiě)與發(fā)表。而對(duì)共識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，國(guó)內(nèi)外卻有所差異。國(guó)際上，共識(shí)的內(nèi)涵更多代表了一種為達(dá)成指南中的推薦意見(jiàn)而采納的方法或途徑；在國(guó)內(nèi)，大多數(shù)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家共識(shí)常基于間接證據(jù)，并未進(jìn)行正式的系統(tǒng)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)分級(jí)，此時(shí)大多數(shù)專(zhuān)家達(dá)成的一致意見(jiàn)稱(chēng)為共識(shí)，是一種質(zhì)量和影響力低于指南的行業(yè)指導(dǎo)文件^[12]。共識(shí)制訂目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及方法，其等級(jí)雖然低于指南，但作為一種醫(yī)療指導(dǎo)性文件，目前在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的進(jìn)程中仍然發(fā)揮著積極作用。但需要指出的是，對(duì)未按照指南制訂流程撰寫(xiě)的專(zhuān)家共識(shí)，不應(yīng)以“指南”冠名。

2 重視臨床問(wèn)題的提出、遴選和呈現(xiàn)

每一部指南/共識(shí)都是為了解決特定的臨床問(wèn)題，制訂時(shí)應(yīng)當(dāng)先通過(guò)一定的方式提出、遴選和呈現(xiàn)臨床問(wèn)題，然后根據(jù)臨床問(wèn)題檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)，最后針對(duì)臨床問(wèn)題給出相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。首先，臨床問(wèn)題必須由臨床專(zhuān)家根據(jù)臨床需要提出，針對(duì)指南主題形成候選問(wèn)題池。其次，遴選臨床問(wèn)題需要考慮以下5個(gè)方面：①該問(wèn)題是否在臨床實(shí)踐中經(jīng)常被提出，但從未得到充分解決；②醫(yī)護(hù)工作者是否無(wú)法針對(duì)該問(wèn)題給出明確答案；③該問(wèn)題已經(jīng)被回答，但現(xiàn)在有新的證據(jù)出現(xiàn)并可能會(huì)改變?cè)瓉?lái)的答案；④在臨床實(shí)踐中，解決該問(wèn)題的措施或方法是否存在很大差異；⑤解決該問(wèn)題對(duì)臨床資源的使用或醫(yī)療成本支出是否有重大影響^[13-14]。對(duì)一個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行上述5點(diǎn)考量后，回答“是”越多，該問(wèn)題的重要性和迫切性就越強(qiáng)，臨床專(zhuān)家應(yīng)據(jù)此對(duì)問(wèn)題進(jìn)行排序，最終完成臨床問(wèn)題的遴選。最后，呈現(xiàn)臨床問(wèn)題需要在指南/共識(shí)中明確列出，最好按PICO形式列出，可由臨床專(zhuān)家與方法學(xué)專(zhuān)家共同討論，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為PICO問(wèn)題。例如，對(duì)“低危臨床局限性前列腺癌可否進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)治療”這一臨床問(wèn)題，可轉(zhuǎn)化為如下PICO問(wèn)題，“在低危臨床局限性前列腺癌患者中（P），主動(dòng)監(jiān)測(cè)（I）與根治性前列腺切除術(shù)或放療（C）相比，是否會(huì)降低總體生存率或前列腺癌特異性生存率（O）？”

3 認(rèn)識(shí)不同的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)

制訂指南/共識(shí)時(shí)應(yīng)系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)，尤其是制訂指南時(shí)，需對(duì)證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)，并將證據(jù)級(jí)別附在相應(yīng)的推薦意見(jiàn)后。國(guó)際上證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有多種，最常用的是牛津體系和推薦等級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）體系。牛津體系將證據(jù)分為5個(gè)級(jí)別，部分級(jí)別再分亞級(jí)（例如1a、1b），其主要依據(jù)研究類(lèi)型，強(qiáng)調(diào)研究設(shè)計(jì)對(duì)系統(tǒng)性偏倚的控制能力^[15]。例如，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)級(jí)別較高，而回顧性研究的證據(jù)級(jí)別較低。各類(lèi)臨床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的高級(jí)別證據(jù)不同，例如干預(yù)措施有效性問(wèn)題的1級(jí)證據(jù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），但診斷準(zhǔn)確性問(wèn)題的1級(jí)證據(jù)是橫斷面研究。無(wú)論哪類(lèi)問(wèn)題，Meta分析的級(jí)別都比單項(xiàng)研究更高。GRADE體系則側(cè)重對(duì)證據(jù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)，而非針對(duì)單個(gè)研究，除了關(guān)注偏倚風(fēng)險(xiǎn)外，還考慮證據(jù)體內(nèi)不一致性、不精確性、間接性和發(fā)表偏倚對(duì)效應(yīng)值的影響，并將證據(jù)體的質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)級(jí)別（有時(shí)用A、B、C、D 級(jí)表達(dá)）^[14，16]。與牛津體系相比，GRADE體系突破了單從研究設(shè)計(jì)角度考慮證據(jù)質(zhì)量的局限性，是目前國(guó)際上指南制訂者采用的主流證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

4 厘清推薦意見(jiàn)的形成和強(qiáng)度

從證據(jù)到形成推薦意見(jiàn)的過(guò)程中，除了證據(jù)級(jí)別，還要對(duì)干預(yù)措施的獲益/風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比、本地醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)成本、患者價(jià)值觀和偏好、衛(wèi)生服務(wù)公平性、干預(yù)措施的可接受度以及可行性等進(jìn)行綜合權(quán)衡^[12]。GRADE體系除了證據(jù)分級(jí)體系，還提供了從證據(jù)到?jīng)Q策（evidence-to-decision，EtD）框架，引導(dǎo)使用者在決策過(guò)程中考量上述因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，最終形成推薦意見(jiàn)及推薦強(qiáng)度，其過(guò)程需要臨床專(zhuān)家與方法學(xué)專(zhuān)家共同參與。GRADE推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦2級(jí)，強(qiáng)推薦定義為“明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利時(shí)”，弱推薦則指“利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)”^[16]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南采用的就是GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)。

值得一提的是，在一些特殊情況下基于低質(zhì)量或低級(jí)別證據(jù)也可做出強(qiáng)推薦^[16]。例如：①在危及生命的情況下，低質(zhì)量證據(jù)表明有益，有關(guān)傷害的證據(jù)質(zhì)量可為低或高（強(qiáng)推薦）；②低質(zhì)量證據(jù)顯示干預(yù)措施不確定獲益，但高質(zhì)量證據(jù)顯示該措施有害（強(qiáng)不推薦）；③當(dāng)高質(zhì)量證據(jù)表明2種選擇相當(dāng)，而同時(shí)有低質(zhì)量證據(jù)表明其中的一種會(huì)比另一種危害更大或成本更高（強(qiáng)推薦后者）；④當(dāng)高質(zhì)量證據(jù)表明有中等效益，且有低或極低質(zhì)量的證據(jù)表明可能會(huì)造成災(zāi)難性傷害（強(qiáng)不推薦）。

5 注意形成共識(shí)的方法

從證據(jù)到形成推薦意見(jiàn)應(yīng)該有達(dá)成共識(shí)的科學(xué)方法。國(guó)際上達(dá)成共識(shí)的主要方法有德?tīng)柗品?、名義群體法、共識(shí)會(huì)議法及改良德?tīng)柗品ā?種方法各有利弊，德?tīng)柗品ú捎媚涿镀?，?jiǎn)便易行，但花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)；名義群體法面對(duì)面進(jìn)行交流，保證觀點(diǎn)的真實(shí)性，但話(huà)語(yǔ)權(quán)較大的參與者可能影響其他人的決策；共識(shí)會(huì)議法的討論參與人群廣泛，利于觀點(diǎn)的產(chǎn)生，但過(guò)程缺乏透明性；改良德?tīng)柗品▌t綜合了德?tīng)柗品涿镀焙兔x群體法面對(duì)面討論的優(yōu)勢(shì)，目前多被指南/共識(shí)制訂機(jī)構(gòu)采納^[3]。此外，制訂指南/共識(shí)時(shí)還要注意保留完整的共識(shí)制定過(guò)程記錄。

達(dá)成共識(shí)代表普遍同意，并不意味著全體專(zhuān)家一致同意。例如在制訂《上尿路結(jié)石相關(guān)輸尿管支架管上海專(zhuān)家共識(shí)（2023版）》中，工作組規(guī)定每條推薦意見(jiàn)獲得75%的專(zhuān)家同意方可達(dá)成共識(shí)，超過(guò)90%的專(zhuān)家同意則定義為強(qiáng)烈推薦，獲專(zhuān)家同意率在50%～75%的條目可由工作組集體討論修改后進(jìn)行第2輪投票^[17]。

6 構(gòu)建工作組并合理分工

確立撰寫(xiě)指南/共識(shí)后，由學(xué)會(huì)牽頭構(gòu)建制訂工作組，成員除臨床專(zhuān)家外，建議納入指南方法學(xué)或循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行職責(zé)分工并在指南/共識(shí)的正式發(fā)布文本中列明。臨床專(zhuān)家的核心任務(wù)是確定指南范圍、提出關(guān)鍵臨床問(wèn)題并轉(zhuǎn)換成PICO問(wèn)題、確定每個(gè)臨床問(wèn)題相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)并根據(jù)對(duì)決策的影響程度進(jìn)行排序、解讀證據(jù)并制定推薦意見(jiàn)、執(zhí)筆或評(píng)審指南文稿。指南方法學(xué)家是系統(tǒng)綜述、GRADE方法的專(zhuān)家，核心任務(wù)是指導(dǎo)系統(tǒng)綜述、審核證據(jù)概要表、參加共識(shí)會(huì)議、引導(dǎo)臨床專(zhuān)家采用EtD框架形成推薦意見(jiàn)。證據(jù)整合團(tuán)隊(duì)的核心任務(wù)是對(duì)指南中的臨床問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)綜述并制作證據(jù)概要表^[13-14]。證據(jù)整合過(guò)程也需要臨床專(zhuān)家共同參與，在方法學(xué)層面納入的研究可能從臨床角度看并不合適。因此，有學(xué)者指出：“專(zhuān)家組與工作組不能互相取代，而是互補(bǔ)、配合、雙向奔赴”^[14]。

7 采用理論框架改編指南

指南改編是指采用系統(tǒng)的方法使用和/或修訂在一定環(huán)境下制訂出的指南，以使其應(yīng)用于其他環(huán)境中^[18]。改編指南可高效利用國(guó)際上現(xiàn)有的高質(zhì)量指南，減少重復(fù)性工作，避免不必要的資源浪費(fèi)。但應(yīng)注意的是，不能照搬或直接翻譯國(guó)外指南，因?yàn)椴煌瑖?guó)家和地區(qū)之間存在文化、社會(huì)背景、資源和患者偏好等多方面差異，已有指南的推薦意見(jiàn)未必符合本國(guó)國(guó)情，需進(jìn)行改編以便更好地指導(dǎo)當(dāng)?shù)氐呐R床實(shí)踐^[18]。改編時(shí)要關(guān)注證據(jù)體的質(zhì)量及在本國(guó)衛(wèi)生環(huán)境中的適用性，必要時(shí)可增補(bǔ)本國(guó)的研究證據(jù)形成新的證據(jù)體，在形成推薦意見(jiàn)時(shí)也要結(jié)合本國(guó)的醫(yī)療環(huán)境和患者接受度綜合考慮^[12]。例如，已有高級(jí)別證據(jù)顯示“非復(fù)雜”輸尿管鏡碎石術(shù)后可不留置輸尿管支架管，以避免引發(fā)支架管相關(guān)癥狀，因而被納入歐美泌尿系結(jié)石指南，但在制訂我國(guó)有關(guān)共識(shí)時(shí)^[17]，專(zhuān)家組根據(jù)國(guó)情和臨床實(shí)踐，依然強(qiáng)烈推薦常規(guī)留置輸尿管支架管1～2周，以確?；颊甙踩８木幹改蠎?yīng)遵循一定的改編流程，目前國(guó)際上已有多種指南改編的理論框架和方法，例如GRADE-ADOLOPMENT、ADAPTE^[19]等，可將指南方法學(xué)專(zhuān)家納入改編工作組。

8 說(shuō)明資助與利益沖突

參與指南/共識(shí)制訂的人員是否存在利益沖突，能否全面披露利益沖突及相應(yīng)管理辦法，以及是否規(guī)范報(bào)告接受的資助，將會(huì)影響指南/共識(shí)的可靠性，這點(diǎn)在目前的醫(yī)療環(huán)境下顯得尤為重要。因此，有必要重視指南/共識(shí)制訂中的利益沖突和資助問(wèn)題。發(fā)表的指南/共識(shí)僅標(biāo)注基金還不夠，建議說(shuō)明資助在制訂中的具體作用，即使沒(méi)有資助，也建議指出或說(shuō)明。同時(shí)，也要說(shuō)明推薦意見(jiàn)的形成未受到資助影響。制訂過(guò)程中，所有參與制訂的專(zhuān)家均應(yīng)聲明利益沖突，說(shuō)明詳細(xì)的利益沖突管理辦法（包括利益關(guān)系的評(píng)估方法、利益沖突的處理方式），以確保指南/共識(shí)制訂過(guò)程的公正性和客觀性^[3，6]。

9 總 結(jié)

指南和專(zhuān)家共識(shí)作為一種醫(yī)療指導(dǎo)文件，目前在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮著重要而積極的作用。本文基于指南/共識(shí)制訂的關(guān)鍵概念和方法提出上述幾點(diǎn)思考，旨在供讀者參考和討論，并期待未來(lái)涌現(xiàn)更多高質(zhì)量的中國(guó)泌尿外科指南和專(zhuān)家共識(shí)，在國(guó)際泌尿外科界發(fā)出更響亮的中國(guó)聲音，也更好地為我國(guó)人民的健康服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ INSTITUTE OF MEDICINE.Clinical practice guidelines we can trust[M].Washington DC： the National Academies Press，2011.

［2］ INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION.Glossary of terms[EB/OL].https：//www.iso.org/glossary.html.

［3］ 王偉，楊楠，劉輝，等.2021年期刊發(fā)表中國(guó)泌尿外科疾病專(zhuān)家共識(shí)的科學(xué)性、透明性和適用性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2023，23（6）：702-707.

［4］ 楊楠，趙巍，潘旸，等.針對(duì)臨床實(shí)踐指南科學(xué)性、透明性和適用性的評(píng)級(jí)工具研發(fā)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（30）：2329-2337.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心.2021年醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表中國(guó)指南和共識(shí)的科學(xué)性、透明性和適用性的評(píng)級(jí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（30）：2319-2328.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心.2022年醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表中國(guó)指南和共識(shí)的科學(xué)性、透明性和適用性的評(píng)級(jí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023，103（37）：2912-2920.

［7］ ZENG XT，JIN YH，LIU TZ，et al.Clinical practice guideline for transurethral plasmakinetic resection of prostate for benign prostatic hyperplasia （2021 Edition）[J].Mil Med Res，2022，9（1）：14.

［8］ JIN YH，ZENG XT，LIU TZ，et al.Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer：a clinical practice guideline （2021 edition）[J].Mil Med Res，2022，9（1）：44.

［9］ ZENG G，TRAXER O，ZHONG W，et al.International Alliance of Urolithiasis guideline on retrograde intrarenal surgery[J].BJU Int，2023，131（2）：153-164.

［10］ ZENG G，ZHONG W，CHAUSSY CG，et al.International Alliance of Urolithiasis guideline on shockwave lithotripsy[J].Eur Urol Focus，2023，9（3）：513-523.

［11］ 陳耀龍，楊克虎，王小欽，等.中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（10）：697-703.

［12］ 王吉耀，夏君.規(guī)范指南制定，提高指南質(zhì)量[J].臨床肝膽病雜志，2021，37（12）：2753-2755.

［13］ GUIDELINES INTERNATIONAL NETWORK.International guideline development credentialing amp; certification program[EB/OL].[2024-05-29] https：/inguide.org.

［14］ 王吉耀，夏君，姚曉梅.走出循證臨床實(shí)踐指南制定的誤區(qū)[J].中華消化雜志，2023，43（9）：583-587.

［15］ OCEBM LEVELS OF EVIDENCE WORKING GROUP.Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 levels of evidence[EB/OL].[2024-06-01].https：//www.cebm.ox.ac.uk.

［16］ GONZALEZ-PADILLA DA，DAHM P.Evidence-based urology：understanding GRADE methodology[J].Eur Urol Focus，2021，7（6）：1230-1233.

［17］ 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)科分會(huì)結(jié)石學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心指南評(píng)級(jí)泌尿外科學(xué)專(zhuān)科委員會(huì).上尿路結(jié)石相關(guān)輸尿管支架管應(yīng)用上海專(zhuān)家共識(shí)（2023版）[J].上海醫(yī)學(xué)，2024，47（1）：8-17.

［18］ 陳耀龍，張先卓，周奇，等.臨床實(shí)踐指南的改編[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2020，11（1）：102-108.

［19］ THE ADAPTE COLLABORATION.The ADAPTE process：resource toolkit for guideline adaptation.Version 2.0[EB/OL].[2024-06-01]http：//www.g-i-n.net.

（編輯 郭楚君）