兒童青少年多動(dòng)癥及其治療用藥

近日，藥師在發(fā)藥窗口遇到了一位愁容滿面的患兒家長(zhǎng)，閑聊的時(shí)候他主動(dòng)問起了孩子服用鹽酸哌甲酯緩釋片的相關(guān)事項(xiàng)。原來，他的孩子上周剛被診斷為了多動(dòng)癥，現(xiàn)在他還很茫然，有些不知所措。他說，自己的孩子現(xiàn)在7歲，因?yàn)樵谡n堂上小動(dòng)作比較多，并且容易煩躁，難以專心上課，甚至不自覺地發(fā)出異常聲音，老師和家長(zhǎng)多次勸說都沒什么效果，只好帶來醫(yī)院看；檢查發(fā)現(xiàn)是多動(dòng)癥?，F(xiàn)在他很苦惱：什么是多動(dòng)癥？孩子好動(dòng)就是多動(dòng)癥嗎？多動(dòng)癥能治好嗎？

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們認(rèn)知的進(jìn)步，多動(dòng)癥越來越頻繁地進(jìn)入大眾的視野；但是，除了“多動(dòng)癥”這三個(gè)字，大多數(shù)老百姓對(duì)它仍比較陌生。據(jù)報(bào)道，我國(guó)兒童多動(dòng)癥患病率為6.26%，有高達(dá)2300萬(wàn)的患者，然而就診率僅為10%左右，這說明家長(zhǎng)及社會(huì)對(duì)多動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)務(wù)人員宣傳不夠。今天，筆者就來談?wù)劧鄤?dòng)癥及其治療用藥。

一、不同年齡階段多動(dòng)癥的行為標(biāo)志

首先需要說明一點(diǎn)：多動(dòng)癥其實(shí)是一種俗稱，該病全稱為注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），是一種常見的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙。

ADHD的核心癥狀是注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童青少年出現(xiàn)與其發(fā)育水平不相適應(yīng)的注意缺陷、活動(dòng)過度，同時(shí)伴有學(xué)習(xí)或社交等單一或多個(gè)功能損害時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)將孩子患有ADHD的可能性列入考慮范圍。此時(shí)，家長(zhǎng)可對(duì)照《注意缺陷多動(dòng)障礙早期識(shí)別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識(shí)》中指出的不同年齡階段ADHD的癥狀差異性進(jìn)行初步判斷（表1），以盡快識(shí)別自家孩子是否存在ADHD，及時(shí)到醫(yī)院的發(fā)育行為科、心理科、兒童保健科或者神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行臨床評(píng)估和規(guī)范診斷。

二、ADHD的治療及用藥

ADHD是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療。同時(shí)，為了對(duì)ADHD兒童青少年進(jìn)行有效治療，通常需要行為干預(yù)和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法，因?yàn)閱我恢委熗y以達(dá)到顯著持久的效果。具體來說：

（1）4～6歲ADHD患兒首選非藥物治療。非藥物治療包括心理教育、心理行為治療、特殊教育和功能訓(xùn)練，并圍繞這些方面開展醫(yī)學(xué)心理學(xué)治療、家長(zhǎng)培訓(xùn)和學(xué)校干預(yù)。上述過程需要主管醫(yī)生、患兒家庭成員、患兒及學(xué)校老師等多方共同合作。其中，醫(yī)生應(yīng)注意鼓勵(lì)患兒及其家長(zhǎng)表達(dá)對(duì)治療的感受、偏好與顧慮，以確定治療目標(biāo)，從而增強(qiáng)治療的依從性。

（2）6歲以上ADHD患兒應(yīng)采用藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的綜合治療，以幫助患兒以較低用藥劑量達(dá)到最佳療效。對(duì)于6歲以下兒童原則上不推薦采用藥物治療，只有在患兒的癥狀導(dǎo)致多方面顯著不良的影響時(shí)才推薦謹(jǐn)慎選擇藥物治療。根據(jù)《注意缺陷多動(dòng)障礙早期識(shí)別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識(shí)》，目前可用于治療兒童和青少年ADHD的藥物主要有中樞興奮劑和非中樞興奮劑。

①中樞興奮劑常用的有哌甲酯和安非他明。目前我國(guó)僅有哌甲酯類制劑應(yīng)用于臨床，為ADHD兒童青少年的一線治療藥物，國(guó)內(nèi)常用劑型是鹽酸哌甲酯緩釋片。

②非中樞興奮劑包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如鹽酸托莫西汀）和α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如可樂定、胍法辛等）兩大類?！吨袊?guó)注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南》（第二版）中推薦哌甲酯與托莫西汀同為治療ADHD的一線用藥。

三、用藥注意事項(xiàng)

1.鹽酸哌甲酯緩釋片

（1）不可用于6歲以下兒童。

（2）每日1次，建議早晨服藥，餐前或餐后均可；整片用水送下，不能咀嚼、掰開或壓碎。

（3）不良反應(yīng)包括食欲下降、失眠/夢(mèng)魘、頭暈、情緒不穩(wěn)等，多數(shù)不良反應(yīng)為輕中度。避免應(yīng)用于已知患有結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病、嚴(yán)重心律失常或可使興奮劑擬交感神經(jīng)效應(yīng)增加的其他嚴(yán)重心臟病的兒童和青少年。

（4）長(zhǎng)期濫用會(huì)導(dǎo)致明顯的耐受性和心理性依賴，并伴隨不同程度的行為失常。尤其是當(dāng)非腸道途徑濫用藥物時(shí)，可引起明顯的精神病性癥狀；而且，此時(shí)停用還可能引起嚴(yán)重的抑郁癥，應(yīng)對(duì)停用過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

（4）長(zhǎng)期治療后停藥，可能會(huì)使一些潛在的癥狀顯現(xiàn)，因此需要嚴(yán)格隨訪以監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)。

2.鹽酸托莫西汀膠囊

（1）托莫西汀膠囊需整粒吞服。此時(shí)，有兩種不同的給藥方法：①每日1次給藥時(shí)，早晨使用比晚上使用的療效更佳；但是，晚上不良反應(yīng)的發(fā)生率要低于早晨。②將每日的總劑量分成2次給藥，這樣可以減輕某些不良反應(yīng)（如頭痛）。

（2）常見不良反應(yīng)包括體重減輕、腹痛、食欲減退、嘔吐、惡心、消化不良、頭痛、頭暈、嗜睡/乏力和易激惹。在治療期間可能出現(xiàn)罕見但嚴(yán)重的心血管事件（包括猝死）及異常勃起。在開始藥物治療前，應(yīng)評(píng)估患兒有無心臟病。

（3）兒童和青少年服藥治療后會(huì)增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)。在開始托莫西汀治療前，應(yīng)篩查是否存在雙相障礙的危險(xiǎn)因素，例如躁狂和抑郁的家族史或個(gè)人史。無既往史的患者出現(xiàn)精神病性、躁狂癥狀（如幻覺、妄想、躁狂）或自殺意念時(shí)，可能需要停用托莫西汀。托莫西汀可立即完全停用。

（4）警惕用藥過程中發(fā)生肝損傷。

四、重視成人ADHD

值得注意的是：據(jù)報(bào)道，30%～50%兒童青少年的ADHD癥狀會(huì)延續(xù)到成人期。成人ADHD與兒童青少年ADHD在臨床表現(xiàn)上有差別，在兒童青少年期較為突出的多動(dòng)癥狀會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而減輕甚至消失，但是注意缺陷和沖動(dòng)癥狀則會(huì)持續(xù)至成年。

成人ADHD的治療需要聯(lián)合藥物治療和非藥物治療。藥物治療是成人ADHD的主要治療手段，我國(guó)目前僅有長(zhǎng)效哌甲酯緩釋制劑獲批了成人ADHD適應(yīng)證。

根據(jù)《中國(guó)成人注意缺陷多動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)（2023版）》，推薦選用長(zhǎng)效哌甲酯緩釋制劑作為成人ADHD的一線藥物治療；當(dāng)使用長(zhǎng)效哌甲酯緩釋制劑治療成人ADHD效果不佳或因不良反應(yīng)不能耐受時(shí)，可選用托莫西汀作為二線藥物治療；上述藥物效果不佳或不能耐受時(shí)，建議單用或聯(lián)合使用可樂定或胍法辛作為三線用藥。

綜上，多動(dòng)癥其實(shí)并不可怕，家長(zhǎng)應(yīng)注意與孩子進(jìn)行耐心充分的溝通，給予孩子信任和安全感，配合醫(yī)生的治療，注意合理用藥。經(jīng)過治療后，大部分兒童的癥狀都可以得到緩解和控制。