前饋控制理論下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與主動(dòng)干預(yù)在多重耐藥菌院內(nèi)交叉感染防控中的應(yīng)用

Application of risk prediction and proactive intervention under feed-forward control theory in the prevention and control of nosocomial cross-infection with multi-drug resistant bacteria

ZHANG Rong，WANG YanhongShanxi Bethune Hospital，Shanxi Academy of Medical Sciences，Third Hospital of Shanxi Medical University，Tongji Shanxi Hospital，Shanxi 030032 China

Corresponding Author WANG Yanhong，E-mail：18835478260@163.com

Keywords feed-forward control theory;multi-drug resistant bacteria;infection prevention and control;infection risk;respiratory intensive care unit;nursing

摘要 目的：探討基于前饋控制理論的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與主動(dòng)干預(yù)綜合防控措施在呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）病人多重耐藥菌（MDROs）醫(yī)院感染防控與治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月—2023年6月入住某三級(jí)甲等醫(yī)院RICU（Ⅰ病區(qū)、Ⅱ病區(qū)）≥48 h的705例病人進(jìn)行研究，其中Ⅰ病區(qū)監(jiān)測病人363例，MDROs防控參照醫(yī)院感染管理科常規(guī)制度要求；Ⅱ病區(qū)監(jiān)測病人342例，MDROs防控在Ⅰ病區(qū)的基礎(chǔ)上，給予基于前饋控制理論的主動(dòng)干預(yù)防控策略。比較2個(gè)病區(qū)病人感染發(fā)生率、MDROs感染菌種的分布以及醫(yī)護(hù)人員感染防控知識(shí)、態(tài)度和預(yù)防MDROs感染行為落實(shí)的情況。結(jié)果：研究期間共檢出MDROs醫(yī)院感染46例。其中I病區(qū)MDROs醫(yī)院感染34例，感染率為9.37%；Ⅱ病區(qū)MDROs醫(yī)院感染12例，感染率為3.51%，低于Ⅰ病區(qū)（P＜0.001）。Ⅱ病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDROs防控的知識(shí)、態(tài)度得分均高于Ⅰ病區(qū)（P＜0.001）。單菌種感染結(jié)果顯示，Ⅱ病區(qū)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率均低于Ⅰ病區(qū)。醫(yī)護(hù)人員在預(yù)防MDROs感染行為落實(shí)方面，Ⅱ病區(qū)優(yōu)于I病區(qū)（均Plt;0.05）。結(jié)論：基于前饋控制理論的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與主動(dòng)干預(yù)綜合防控策略，可明顯降低MDROs感染率，提高RICU的MDROs接觸隔離措施落實(shí)率。

關(guān)鍵詞 前饋控制理論；多重耐藥菌；感染防控；感染風(fēng)險(xiǎn)；呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.027

呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）住院的病人多為老年人，基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、抗生素使用時(shí)間長，多存在聯(lián)合使用抗生素的情況，且有創(chuàng)機(jī)械通氣治療和侵入性操作多見，是病人感染多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDROs）的高危科室［1］。MDROs是指能夠?qū)?種及以上的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥情況，MDROs的出現(xiàn)與抗生素廣泛、大量地使用相關(guān)［2-3］，具有高感染率、高死亡率和愈后較差等特點(diǎn)，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、延長疾病進(jìn)程并加重病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等嚴(yán)重后果，細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象和醫(yī)院感染問題已成為影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治質(zhì)量的全球性問題。研究顯示，針對(duì)住院病人進(jìn)行MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，并及時(shí)采取主動(dòng)干預(yù)措施，可成為解決MDROs感染控制難題的突破口［4］，正確識(shí)別住院病人感染菌種，是臨床合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，MDROs的早期識(shí)別可指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，同時(shí)避免耐藥菌株傳播，進(jìn)而縮短菌群識(shí)別前的治療時(shí)間并盡快開展針對(duì)性診治，減少抗菌藥物濫用。前饋控制即預(yù)先控制，是在工作開展之前，對(duì)可能產(chǎn)生的不良后果進(jìn)行預(yù)測并針對(duì)性采取預(yù)防措施，從而避免可能出現(xiàn)的偏差的一種質(zhì)量控制方法［5］。將前饋控制理念應(yīng)用于臨床護(hù)理安全管理中，通過主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)因素，可有效降低護(hù)理過程中不良事件的發(fā)生率，保障病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量，獲得病人和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。因此，本研究探討將前饋控制理論下的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與主動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于RICU MDROs感染防控，幫助醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的護(hù)理習(xí)慣，提升醫(yī)護(hù)人員的防控能力，降低MDROs的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022年1月—2023年6月入住某三級(jí)甲等醫(yī)院RICU（Ⅰ病區(qū)、Ⅱ病區(qū)）≥48 h的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院時(shí)已存在MDROs感染；2）治療＜48 h自動(dòng)出院者或死亡者；3）入住RICU＞30 d的病人。

1.2 方法

Ⅰ病區(qū)MDROs防控參照本院醫(yī)院感染管理科常規(guī)制度要求，規(guī)范預(yù)防和上報(bào)管理，規(guī)范使用抗生素，嚴(yán)格接觸隔離。Ⅱ病區(qū)在Ⅰ病區(qū)的基礎(chǔ)上，給予基于前饋控制理論的主動(dòng)干預(yù)防控策略，通過觀察和收集資料進(jìn)行分析，預(yù)計(jì)未來可能發(fā)生的情況，并提前采取措施。2個(gè)病區(qū)均在RICU住院期間進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 組建基于前饋控制理論的護(hù)理干預(yù)小組

小組成員共12人，包括醫(yī)院感染管理科的感染控制專職人員、RICU主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染醫(yī)生和醫(yī)院感染護(hù)士，依據(jù)前饋控制理論，查閱《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》［6-7］等規(guī)范及文獻(xiàn)，并結(jié)合本院MDROs防控現(xiàn)狀，制定相關(guān)的干預(yù)方案，并在實(shí)施過程中修訂與完善方案。方案由護(hù)理干預(yù)組討論決定，小組成員按職責(zé)分組，監(jiān)督組由RICU主任、護(hù)士長、呼吸?？谱o(hù)士6人組成，負(fù)責(zé)干預(yù)制度執(zhí)行的督查工作及MDROs防控措施落實(shí)抽查；培訓(xùn)組由感染控制專職人員、科室感染控制醫(yī)生和護(hù)士4人組成，負(fù)責(zé)MDROs感染防控培訓(xùn)工作；統(tǒng)計(jì)組由具有研究生學(xué)歷的呼吸專科護(hù)士2人組成，負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、處理與分析。

1.2.2 開展MDROs防控主題培訓(xùn)

針對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展MDROs感染防控為主題的培訓(xùn)，提高對(duì)防控知識(shí)和意識(shí)的重視，Ⅰ病區(qū)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員76人，Ⅱ病區(qū)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員69人。本研究依托RICU收治病人疾病特點(diǎn)、開展的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)以及病區(qū)結(jié)構(gòu)，講解MDROs感染高危因素及風(fēng)險(xiǎn)篩查、可能造成的疾病損害、給病人帶來的經(jīng)濟(jì)損失、前饋控制理論下的干預(yù)方法等，幫助醫(yī)護(hù)人員明確MDROs防控的重要性，掌握具體的實(shí)踐方法，通過改變護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備和結(jié)構(gòu)進(jìn)而改善臨床護(hù)理行為，強(qiáng)化臨床重癥監(jiān)護(hù)單元的MDROs防控意識(shí)和能力，最終促進(jìn)MDROs防控工作行為的良性轉(zhuǎn)變。

1.2.3 感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判

本研究所在的RICU共計(jì)14張病床（可監(jiān)控），分為Ⅰ病區(qū)和Ⅱ病區(qū)。根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［8］中MDROs感染危險(xiǎn)因素，病區(qū)護(hù)士長與RICU主任協(xié)商，篩選出10條高危病人篩查標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)所有新入住RICU的病人，在入院前進(jìn)行MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判。風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)包括：1）外院或急診有抗生素治療史；2）免疫抑制劑使用病人；3）激素類藥物使用病人；4）轉(zhuǎn)入前住院時(shí)間≥10 d；5）有基礎(chǔ)疾病且年齡≥60歲；6）人工氣道病人；7）接受有創(chuàng)操作病人；8）帶有血管內(nèi)導(dǎo)管，或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管≤48 h；9）入住RICU前有膿毒血癥或存在器官功能衰竭；10）發(fā)熱，即體溫＞38 ℃。滿足2條及以上即為MDROs感染高風(fēng)險(xiǎn)病人。根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判結(jié)果，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人區(qū)分安置，設(shè)置床旁高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，同時(shí)在入院當(dāng)天采集痰液、尿液及血液標(biāo)本，由醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行病原學(xué)檢測，同時(shí)執(zhí)行基于前饋控制理論的主動(dòng)干預(yù)防控措施。

1.2.4 MDROs院內(nèi)交叉感染主動(dòng)干預(yù)措施（見表1）

1.3 觀察指標(biāo)

1）收集病人一般資料，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分、危險(xiǎn)因素、疾病種類。2）按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［9］診斷，進(jìn)行病原分析。3）采用自制調(diào)查問卷調(diào)查2個(gè)病區(qū)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDROs感染防控知識(shí)和態(tài)度的情況；知識(shí)問卷共26個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～3分，總分為26～78分；態(tài)度問卷共12個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～5分，總分為12～60分。4）比較干預(yù)前后2個(gè)病區(qū)護(hù)理人員預(yù)防MDROs感染行為的結(jié)果，對(duì)醫(yī)護(hù)人員開具醫(yī)囑、隔離安置、隔離標(biāo)識(shí)、醫(yī)務(wù)人員管理、手衛(wèi)生、診療物品、防護(hù)用品、班班交接、污物處理、環(huán)境清潔消毒進(jìn)行抽查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病區(qū)住院病人一般資料比較

本研究期間入住RICU共有736例病人，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入705例病人。其中，Ⅰ病區(qū)病人363例，Ⅱ病區(qū)病人342例。Ⅰ病區(qū)和Ⅱ病區(qū)病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 MDROs感染情況

705例病人中，發(fā)生MDROs醫(yī)院感染46例，未發(fā)生感染659例。Ⅰ病區(qū)發(fā)生MDROs醫(yī)院感染34例，發(fā)生率為9.37%；Ⅱ病區(qū)12例，發(fā)生率為3.51%，MDROs的菌種包括：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、全耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASR）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）、其他3例。見表3。

2.4 不同病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDROs防控知識(shí)和態(tài)度問卷得分比較（見表5）

3 討論

在RICU中，MRSA因多定植在病人鼻前庭而易遷延感染，本研究監(jiān)測得出MDROs感染前3位菌種依次為：CRAB、MRSA、PDR-PA，與以往研究結(jié)果略有不同［10］。有研究顯示，CRAB耐藥率高達(dá)70%以上［11-12］，具有超強(qiáng)的感染特性，兼具復(fù)雜耐藥機(jī)制，此外，MRSA是醫(yī)院感染中另一主要MDROs，研究顯示MRSA耐藥性不均一，且呈逐年上升趨勢(shì)［13-14］，RICU對(duì)上述菌種的防控尤為重要，需通過加強(qiáng)監(jiān)測、培訓(xùn)與管理，及時(shí)識(shí)別并隔離傳染源，嚴(yán)格執(zhí)行防控干預(yù)控制交叉感染，做到早篩查、早隔離、早干預(yù)。

3.1 落實(shí)全員培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員防控知識(shí)儲(chǔ)備和意識(shí)

前饋控制理論是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的過程［15］，MDROs感染防控也需循序漸進(jìn)，要求醫(yī)護(hù)人員從認(rèn)知到行為依次轉(zhuǎn)變［16-17］，需要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員MDROs防控重要性認(rèn)識(shí)不足的問題進(jìn)行干預(yù)。本研究依托前饋控制理論，講解MDROs感染高危因素、可能造成的疾病損害和經(jīng)濟(jì)損失等，幫助醫(yī)護(hù)人員明確MDROs防控措施執(zhí)行與否的利害，通過改變知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)而影響臨床行為，樹立醫(yī)療護(hù)理行為轉(zhuǎn)變的重要性、必要性和迫切性，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床單元共同建立和強(qiáng)化MDROs防控意識(shí)，最終促進(jìn)行為良性轉(zhuǎn)變。通過對(duì)2個(gè)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員MDROs防控知識(shí)和態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，Ⅱ病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDROs感染防控的知識(shí)與態(tài)度得分均高于Ⅰ病區(qū)，表明前饋控制理論指導(dǎo)下的全員培訓(xùn)提高了RICU醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防范意識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的知曉率，使醫(yī)護(hù)人員能夠意識(shí)到醫(yī)院感染防控工作的重要性及自身在預(yù)防控制醫(yī)院感染工作中擔(dān)當(dāng)?shù)闹匾巧?，為防控醫(yī)院感染起到積極有效的促進(jìn)作用。

3.2 進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，促進(jìn)MDROs防范關(guān)口前移

感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判是一種較常用的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，近年來被廣泛運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。以往感染風(fēng)險(xiǎn)篩選多是針對(duì)病人住院期間獲得MDROs過程的分析，從傳播角度來說，盡早和盡快識(shí)別進(jìn)入RICU的MDROs感染者，可有效識(shí)別傳染源以降低病人交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將MDROs感染防控措施前移，入院時(shí)即對(duì)病人感染狀態(tài)進(jìn)行識(shí)別。有研究顯示，使用廣譜耐藥的抗生素是MDROs醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18-19］，而病人住院時(shí)間延長會(huì)增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)［20］，同時(shí)病人住院時(shí)間長表明病人疾病復(fù)雜，抵抗力較低，這些都可作為提前判斷MDROs感染的相關(guān)因素，同時(shí)，現(xiàn)階段國內(nèi)外大量MDROs醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型也證實(shí)，有創(chuàng)操作如人工氣道建立、免疫抑制劑使用、膿毒血癥等［21］也是MDROs感染的危險(xiǎn)因素。故本研究將以上因素納入感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判標(biāo)準(zhǔn)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性。

3.3 推進(jìn)基于前饋控制理論的主動(dòng)干預(yù)，提高M(jìn)DROs感染防控依從性

RICU是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門，MDROs控制是RICU工作的重點(diǎn)之一，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作需要全員參加，其貫穿于每位醫(yī)護(hù)人員的工作中，全員執(zhí)行才能有效預(yù)防和控制MDROs的發(fā)生與傳播。干預(yù)過程中，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及本院防控薄弱環(huán)節(jié)制定基于前饋控制理論的干預(yù)策略，通過醫(yī)護(hù)人員持續(xù)、有效的干預(yù)，加強(qiáng)了MDROs防控措施的落實(shí)，降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生率。結(jié)果顯示，Ⅱ病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的開具醫(yī)囑、隔離安置、隔離標(biāo)識(shí)、醫(yī)務(wù)人員管理、手衛(wèi)生、診療物品、防護(hù)用品、班班交接、污物處理、環(huán)境清潔消毒等的落實(shí)情況優(yōu)于Ⅰ病區(qū)（P＜0.05），表明基于行為轉(zhuǎn)變的護(hù)理干預(yù)取得了較好的效果，結(jié)果顯示，基于前饋控制理論的系列預(yù)防措施可提高RCU醫(yī)護(hù)人員MDROs防控行為的依從性，督促醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)良好的MDROs防控行為習(xí)慣。

4 小結(jié)

綜上所述，基于前饋控制理論的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與全過程干預(yù)能較好地改變RICU醫(yī)護(hù)人員感染防控行為，提高其感染防控認(rèn)知及操作技能，降低感染發(fā)生率，對(duì)提升RICU感控管理質(zhì)量具有積極的意義。

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（收稿日期：2024-06-11；修回日期：2024-09-14）

（本文編輯薛佳）