Triangle分層分級管理模式在慢性病病人健康促進行為中的應用進展

Application progress of Triangle hierarchical management modle in health-promoting behaviors of patients with chronic disease

ZHANG Xiaoyu，LI Lili，WANG YaqiongSchool of Nursing，Henan University of Science and Technology，Henan 471003 ChinaCorresponding Author LI Lili，E-mail：690943253@qq.com

Keywords Triangle hierarchical management;coronary disease;health-promoting behaviors;quality of life;review

摘要 將Triangle分層分級管理模式在國內外慢性病病人健康促進行為中的應用現(xiàn)狀和經(jīng)驗進行綜述，并提出展望，為改善慢性病病人健康促進行為提供參考依據(jù)。

關鍵詞 Triangle分層分級模型;慢性病;健康促進行為;生活質量；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.012

慢性病是指持續(xù)≥1年的醫(yī)療狀況，需要持續(xù)的醫(yī)療護理和/或限制日常生活活動［1］，是心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等的一系列疾病的統(tǒng)稱，全稱為慢性非傳染性疾?。?］。因其住院率及死亡率高，對全球造成了極大的疾病負擔［3-4］，同時也在一定程度上影響了我國實現(xiàn)“健康中國2030”目標的進程［5］。我國有4.35億高血壓病人、1.298億糖尿病病人、2億人群血脂異常，位居全球第1位［6］?！?020年世界衛(wèi)生統(tǒng)計》報告顯示，全球有4 100萬人死于非傳染性疾病，占世界總死亡人數(shù)的71%，其中前四大疾病包括腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿?。?］。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》［8］，2019年我國因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡的88.5%。慢性病已成為嚴重威脅我國居民健康的一類疾病。研究表明，慢性病病人康復出院后遵循健康促進行為可預防疾病復發(fā)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質量［9-10］。然而，絕大多數(shù)慢性病病人沒有采取促進健康的行為，因此無法實現(xiàn)健康的長期改善［11］。因此，進行有效的護理管理是改善病人健康促進行為至關重要的一環(huán)。Triangle分層分級管理模式已逐漸被用于慢性病護理中，并取得了良好的應用效果?，F(xiàn)將Triangle分層分級管理模式的概述、在慢性病護理方面的應用進展進行綜述，旨在為護理人員針對慢性病病人制定有效的健康促進行為干預策略提供依據(jù)。

1 Triangle分層分級管理模式概述

1.1 概念

Triangle分層分級管理模式是基于Triangle慢性病管理模型為理論框架構建慢性病病人分層分級院外管理體系［12］，通過對病人病情嚴重程度、危險因素、合并癥、自我管理能力等全面評估進行分層，并確定3個級別的護理內容。有研究表明，Triangle分層分級管理模式與常規(guī)的院外管理模式比較，具有較高的科學性和可行性［12-21］，在降低總成本的同時增加管理有效性［22］。

1.2 理論依據(jù)

Triangle是慢性病管理模型是由位于美國加利福尼亞州的非營利健康維護組織于2002年提出，把病人劃分為高危、中危、低危3個層級，再按照各層級的需求成比例給予匹配的專業(yè)護理、自我管理及授權管理（高危層9∶1，中危層1∶1，低危層1∶9），旨在通過對不同層級病人實施不同強度的干預，在有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源條件下實現(xiàn)疾病的有效管理［12］。研究已證實，該管理模型可以提升自我管理能力、提高生活質量，因此，該管理模式可以為慢性病病人提供有效的治療和管理［12］。見圖1。

2 健康促進行為

健康促進行為最初由美國衛(wèi)生與公眾服務部于1979年在《健康促進和疾病報告》中提出，有學者將其定義為個人為獲得積極的健康結果而采取的行動，行為領域包括營養(yǎng)、身體運動、壓力管理、健康責任、人際關系和精神成長［23］。2020年，美國預防服務工作隊制定針對心血管疾病病人的行為咨詢干預指南，強烈推薦醫(yī)務人員為病人提供健康促進行為指導，可以有效地改變慢性病病人的生活方式［24］。有研究指出，為了加強成人慢性病病人的健康促進行為，有必要進行健康相關的監(jiān)測和管理，針對健康促進行為的干預措施應旨在增強生命的意義和疾病發(fā)展的可控性［25］。

3 Triangle分層分級管理模式在慢性病病人中的應用

3.1 Triangle分層分級管理模式在國外慢性病病人中的應用

Feachem等［12］首次將Triangle模型應用于醫(yī)療體系，加利福尼亞州非營利健康維護組織通過對病人住院風險評估，針對慢性病實施疾病管理計劃，提供高效的護理水平，與英國國家醫(yī)療服務體系比較成本和護理管理效果，結果證明，加利福尼亞州非營利健康維護組織能夠有效控制入院率和住院時間。Tuso等［13］的研究中將出院過渡服務與分層分級相結合，同時實施院外健康咨詢和管理服務，應用于13個醫(yī)療中心的4 000多例慢性病病人，干預12個月后，再入院率明顯下降。國外研究大多將Triangle模型應用于大樣本量的慢性病病人，未具體分析在某一種疾病病人中的應用效果。

Ordaz等［14］基于Triangle模型對慢性結石病病人進行管理，考慮的風險因素包括風險組分類或發(fā)病負擔，以此為標準對目標人群進行風險分層，根據(jù)風險和具體措施的應用對病人進行分類，研究充分證明了該管理模式的可行性。Triangle模型的應用已初步證明了其在慢性病病人中的有效性。該研究從疾病的危險因素及嚴重程度作為標準分層，未考慮病人的精神心理、社會支持等因素，慢性疾病病程長，遷延不愈，病人的生活質量下降，并且病人及其家庭的經(jīng)濟負擔加重，導致心理及社會支持能力的改變，應全面評估慢性病病人的整體需求，識別整體風險，提供更具有針對性的護理服務，以控制疾病發(fā)展，促進健康。

3.2 Triangle分層分級管理模式在我國慢性病病人中的應用

3.2.1 高血壓病人

我國心血管病患病人數(shù)近幾年呈現(xiàn)不斷增長趨勢，住院負擔逐年加重［6］。實現(xiàn)慢性病的防控工作，需要進行綜合管理，健全隨訪機制，并提供全程服務［26］。姜美玲等［15］將Triangle分層分級管理模式應用于高血壓病人中，隨機分為對照組和觀察組，觀察組出院前按照分層標準對病人進行全面評估，將病人分為高危層、中危層及低危層，建立健康管理檔案，并對應層別進行分級管理。采用縱向調查分析該管理模式對高血壓病人血壓控制、自我管理行為及治療依從性的影響，干預6個月后，觀察組病人的收縮壓、舒張壓水平明顯低于對照組;健康促進行為及治療依從性水平明顯高于對照組。干預1年后，觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，研究證實了實施Triangle分層分級管理干預的有效性。羅霰宇［16］于2016年將Triangle慢性病分層管理模型應用于200例高血壓病人中，結果顯示：1）在強調藥物治療為主非藥物治療為輔的綜合隨訪干預下，能夠有效地控制血壓及相關的代謝指標；2）對病人進行分層分級管理的干預比一般的隨訪干預對病人的治療依從性、服藥依從性、病人的自我管理行為都有所提高。張紅等［27］選取杭州市錢塘區(qū)2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心200例高血壓病人，實施Triangle慢性病分層分級管理觀察1年后，結果表明，管理模式可改善病人健康促進行為，有利于提高高血壓病人的生活質量。

3.2.2 慢性腎病病人

中國約有1.2億例慢性腎病病人［28］，具有三高一低的特點，即患病率高、醫(yī)療費用高、并發(fā)癥多、知曉率低。病人的健康促進行為是慢性病管理成功的關鍵［29］。老年慢性腎臟病診治的中國專家共識（2018）［30］建議在慢性腎病病人的綜合管理中采用多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）管理模式，成效明顯。但隨著病人例數(shù)逐年增加，院外管理的負擔增加，分級管理逐漸被關注。2012年，孫柳等［17］首次將Triangle慢性病分層管理模型與分級護理理論整合，用于門診腹膜透析病人。將門診隨訪病人分為高危病人、中危病人和平穩(wěn)病人3個層次進行管理，并提供相應3個級別的個案護理、疾病管理及自我管理，盡管每位責任護士管理病人例數(shù)成倍增加，但管理質量沒有下降。2016年，徐睿等［18］嘗試應用分層分級管理對140例腹膜透析中心的病人進行容量狀態(tài)的管理，研究結果與孫柳等［17，31］研究結果一致，對不同自我管理能力的病人進行分層，并按需施教，幫助病人提高自我效能，改變健康促進行為，從而改善病人容量超負荷情況。阮長山［19］于2016年建立了適合尿毒癥維持性血液透析病人Triangle分層分級管理模型并應用于70例尿毒癥血液透析門診病人，探討其對病人血壓、透析充分性、鉀磷代謝水平、焦慮抑郁情況、社會支持的影響，研究結果證明了該管理模式科學、合理、有效。

3.2.3 糖尿病病人

我國是全球糖尿病病人最多的國家［32］，住院次均費用逐年增加［33］。王艾紅等［20］將Triangle慢性病分層管理模式應用于100例2型糖尿病病人中，干預6個月發(fā)現(xiàn)，分層隨訪可節(jié)約人力資源，提高2型糖尿病病人自我效能水平和健康促進行為，改善病人的糖代謝指標，是一種有效的糖尿病隨訪方法。陳好娟等［34］采用慢性病分層管理理論奠基式授權管理-專業(yè)護理合理分配延續(xù)護理對45例2型糖尿病病人進行分層，并采用最易接受的延續(xù)護理方式，如電話、微信、短信等的單一或聯(lián)用模式進行分級咨詢，結果表明該管理模式充分考慮護理對象的個體性與特異性，授權管理-專業(yè)護理的合理分配，對病人自我管理行為薄弱點的掌控更為精準，有助于提高糖尿病病人自我管理效能與健康促進行為水平，獲得較好的血糖控制效果。楊沛等［35-36］于2022年采用文獻分析法和質性訪談方法制訂糖尿病病人的分層分級延續(xù)護理實踐標準并構建基于Triangle模型的2型糖尿病病人分層分級干預策略，并對其科學干預性和可行性進行探討，研究結果表明，該方案具有較好的科學性與可行性，可為護理人員實施2型糖尿病病人分層分級管理提供參考依據(jù)。馬麗等［37］以Triangle模型作為理論框架，通過文獻檢索和質性研究，對病人病情程度、病程長短、血糖水平、自理能力及依從性等內容的評估確定了3級分層，根據(jù)3級分層確定了3個護理級別的內容，構建具有科學性和可靠性的Triangle分層分級管理指標體系，可為出院糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的護理管理提供臨床指導依據(jù)。黎琴等［38］將Triangle分層管理模式應用于70例增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變病人，探討該模式對增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變病人自我管理能力的影響。依據(jù)《視網(wǎng)膜病變臨床治療指南》［39］，分層分級進行管理［40］，干預6個月后，證明盡早對病人開展具有針對性的分層分級護理干預，能穩(wěn)定視力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。陳思妍等［41］將Triangle分層分級管理應用于140例糖尿病足病人中，探討病人的下肢不良狀況發(fā)生率、新發(fā)足部潰瘍、截肢率。綜上所述，Triangle分層分級管理方法能有效延緩糖尿病并發(fā)癥的進展。

3.2.4 其他慢性病病人

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是中腦黑質致密部多巴胺能神經(jīng)元變性死亡而引起的一種慢性進行性神經(jīng)性疾?。?2］。據(jù)估計，到2030年我國PD病人將達到500萬例，隨著人口老齡化的加速［43］，PD已成為繼癡呆癥之后世界范圍內影響老年人的第二嚴重的進行性神經(jīng)退行性疾?。?4-45］。PD嚴重危害病人的身心健康和生活質量，增加意外風險和死亡率［46-47］。Zeng等［21］參照Triangle慢性病管理模型，結合PD的Hoehn-Yahr分級［48］，構建符合門診PD病人的分層標準并實施分級管理，應用于門診80例PD病人的家庭護理，分析該管理模式對病人健康促進行為和生存質量的影響。Triangle分層分級管理模式能夠在一定程度上滿足病人及其家屬對護理服務的需求，具有較高的可接受性，有利于改善健康促進行為，提高整體生存質量。

在全球范圍內，30%～60%的成年人患有多種慢性病，對健康、功能和生活質量產(chǎn)生負面影響［49-50］。我國2000年的國民保健服務計劃指出，國民保健服務的目標是提供高效的健康管理［9］。Triangle分層分級管理模式響應其目標要求，在降低醫(yī)療成本同時，提高了管理的針對性和有效性［51-52］。近幾年，國內將Triangle分層分級管理模式較多應用于糖尿病、高血壓、慢性腎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理中，且取得了明顯的進展。今后的研究可將Triangle慢性病管理模型更廣泛地應用于其他慢性疾病中，在分層標準中，嘗試采用簡易量表的方式將分層標準量化；在干預措施中，闡述實施方案的具體細則，確保團隊實施方案的一致性；同時建立護理質量控制體系，保證方案的有效實施，切實做到科學系統(tǒng)的院外管理，提高病人的生活質量，減輕疾病負擔。

4 小結

綜上所述，基于Triangle慢性病分層管理模式的綜述類和Meta分析較少，今后的研究可基于原始研究進行Meta分析或整合，進一步驗證其有效性。然而，目前的研究均為小樣本階段性干預，缺乏高級大樣本、高證據(jù)級別的長時間干預研究，因此，今后仍需要開展高質量的研究，進一步探討Triangle分層分級管理模式對改善各疾病領域的慢性病病人健康促進行為的有效性。

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（收稿日期：2024-01-13；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）