預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的循證實踐

Evidence-based practice of prevention of arm implantable port-related infection in patients with breast cancer

WANG Huixin，HUANG Limei，F(xiàn)U Youyuan，LIU Yangchen，ZHAO Huihui，WU Jiahua，ZHOU Chunjiao，WEI Lin，LIN Meizhen，ZHANG GuangqingGuangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong 510120 ChinaCorresponding Author HUANG Limei，E-mail：hlm7711@163.com

Abstract Objective：To carry out the evidence-based practice of prevention of arm implantable port-related infection in patients with breast cancer，found the best evidence and applied it in clinical practice to reduce the incidence of infection.Methods：Following the JBI clinical evidence practical application model，there were three stages：the previous baseline review，the changes in evidence application practice，and the effect of the application of evidence.Searched for the Chinese and English databases，obtained evidence of the best strategy of preventing arm implantable port-related infection，and 21 pieces of evidence were extracted，and 16 pieces of evidence were adopted according to the FAME structure，which were converted into 16 review indicators，which were applied to clinical practice and evaluated their effects.Results：The incidence arm implantable port-related infection in patients after the application of evidence was lower than before the application of evidence （Plt;0.05），the scores of the nurse and patient knowledge questionnaire were higher than before application （Plt;0.05）.Among the 16 indicators reviewed，except for indicators 3 and 6 and 11-15，the implementation rate reached 100% before the application，and the implementation of the remaining 9 indicators was better than before the application of the evidence （Plt;0.05）.Conclusion：The evidence based practice of prevention of arm implantable port-related infection in patients with breast cancer can reduce the incidence of arm implantable port-related infection，standardize the training of the arm implantable port，and improve the professional knowledge level of nurses and improve the knowledge of infusion tube maintenance of patients.

Keywords breast cancer;arm implantable port-related infection;prevention;evidence-based practice；evidence-based nursing

摘要 目的：開展預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的循證實踐，尋找最佳證據(jù)并應(yīng)用于臨床，以降低感染發(fā)生率。方法：遵循Joanna Briggs Institute（JBI）臨床證據(jù)實踐應(yīng)用模式，包括基線審查、證據(jù)轉(zhuǎn)化并應(yīng)用于臨床實施變革、證據(jù)應(yīng)用后審查3個階段。檢索中英文數(shù)據(jù)庫，獲取預(yù)防上臂植入式輸液港感染最佳策略的證據(jù)，提取出21條證據(jù)，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)采納其中16條證據(jù)，轉(zhuǎn)化為16條審查指標(biāo)，應(yīng)用于臨床實踐并評價其效果。結(jié)果：證據(jù)應(yīng)用后，病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率低于證據(jù)應(yīng)用前（Plt;0.05），護(hù)士及病人上臂植入式輸液港知識調(diào)查問卷得分高于證據(jù)應(yīng)用前（Plt;0.05），16條審查指標(biāo)，除指標(biāo)3、6、11～15執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用前已達(dá)100%，其余9項審查指標(biāo)執(zhí)行情況均優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前（Plt;0.05）。結(jié)論：預(yù)防上臂植入式輸液港感染的循證實踐可降低感染發(fā)生率，規(guī)范上臂植入式輸液港的培訓(xùn)和管理，提高護(hù)士專業(yè)知識水平，提高病人輸液港維護(hù)知識掌握程度。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；上臂植入式輸液港感染；預(yù)防；循證實踐；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.009

輸液港又稱植入式給藥裝置，在乳腺癌化療病人中應(yīng)用廣泛。2016年，國外學(xué)者首次將上臂植入式輸液港應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)胸壁式輸液港比較，上臂植入式輸液港更加美觀，且無氣胸風(fēng)險，更受乳腺癌病人青睞，雖然優(yōu)點眾多，但感染仍是其最常見的并發(fā)癥，限制了上臂植入式輸液港的推廣應(yīng)用［1］。上臂植入式輸液港感染包括局部感染和全身感染，發(fā)生率高達(dá)3%～10%，不僅給病人造成身體上的痛苦，同時增加病人住院時長和費用，嚴(yán)重者被迫非計劃性拔管，導(dǎo)致化療被迫中斷，甚者危及病人生命安全。目前，相關(guān)指南和專家共識推薦的預(yù)防措施主要圍繞規(guī)范置港操作、規(guī)范上臂植入式輸液港的使用和維護(hù)、人員資質(zhì)和培訓(xùn)等方面，臨床應(yīng)用中對上臂植入式輸液港感染的預(yù)防措施主要是基于經(jīng)驗而非證據(jù)，針對上臂植入式輸液港感染的預(yù)防措施沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，限制了臨床醫(yī)護(hù)人員對上臂植入式輸液港感染預(yù)防的實踐［2-3］。因此，有必要提高上臂植入式輸液港感染管理的質(zhì)量。本研究以Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用模式為理論框架，總結(jié)預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用到臨床實踐，以期能降低上臂植入式輸液港感染的發(fā)生率，提高安全性，促進(jìn)上臂植入式輸液港的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 建立證據(jù)應(yīng)用項目團(tuán)隊

證據(jù)應(yīng)用項目團(tuán)隊由9名成員組成，1名南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心的循證導(dǎo)師，研究生學(xué)歷，乳腺?？品较蜃o(hù)士，負(fù)責(zé)項目的循證指導(dǎo)；1名接受了該中心培訓(xùn)并頒發(fā)“臨床循證護(hù)理師”資格證書，研究生學(xué)歷，乳腺?？品较蜃o(hù)師，為項目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目的開展、調(diào)整策略、統(tǒng)籌以及數(shù)據(jù)收集和分析；1名科主任，乳腺科主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)項目質(zhì)量控制；1名大科護(hù)士長，乳腺科副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)不同科室之間循證工作的協(xié)同調(diào)度；1名護(hù)士長，乳腺科主管護(hù)師，負(fù)責(zé)循證實踐過程中的質(zhì)量監(jiān)督、協(xié)調(diào)統(tǒng)籌科室成員之間的配合；1名醫(yī)學(xué)博士，乳腺科主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；2名護(hù)理組長，其中1名研究生學(xué)歷接受過循證培訓(xùn)，1名本科學(xué)歷，均為乳腺科主管護(hù)師，負(fù)責(zé)循證實踐臨床工作的開展；1名個案管理師，乳腺科主管護(hù)師，負(fù)責(zé)與病人的溝通協(xié)調(diào)以及個案平臺的推廣。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心項目注冊（注冊號為ER20230289）。

1.2 循證實踐

1.2.1 證據(jù)匯總并轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)

1.2.1.1 確定臨床問題

分析循證問題遵循PIPOST模式［4］。1）目標(biāo)人群（population，P）：上臂植入式輸液港的乳腺癌病人；2）干預(yù)措施（intervention，I）：預(yù)防乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染的措施；3）證據(jù)的實施者（professional，P）：乳腺科醫(yī)生及護(hù)士；4）結(jié)局（outcome，O）：乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率；5）證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：乳腺科病房；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析、原始研究。

1.2.1.2 獲取證據(jù)

1）文獻(xiàn)檢索策略。檢索美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、UpToDate、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS），英文檢索詞為：“breast neoplasms/breast cancer/breast tumo*/breast neoplasm*”“port/ports/arm port/arm-sited cvap/upper arm implanted port/intravenous/infusion port/implanted port/implantable venous access port/totally implantable access port/TIAP/central venous catheter”“infections/catheter-related bloodstream infection/CRBSI/central line-associated bloodstream infection/CLABSI”“prevent*/nurs*”；檢索中國臨床指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO），中文檢索詞為：“乳腺癌/乳腺惡性腫瘤/乳房癌/乳房惡性腫瘤”“輸液港/上臂輸液港/上臂式輸液港/上臂植入輸液港/臂式輸液港/上臂港/中心靜脈導(dǎo)管”“感染/導(dǎo)管相關(guān)性感染/導(dǎo)管相關(guān)血流感染/中心靜脈管相關(guān)感染”“預(yù)防/護(hù)理”。2）文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)類型為最佳實踐、推薦實踐、臨床實踐指南、循證證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識；研究變量為上臂植入式輸液港感染發(fā)生率；研究對象為乳腺癌病人；語言：中、英文。檢索時限：建庫至2022年2月25日。排除標(biāo)準(zhǔn)：不可獲取原文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、指南已有更新的舊版本；研究變量為非輸液港因素導(dǎo)致的感染；質(zhì)量評價低（C級）的文獻(xiàn)。3）證據(jù)等級和推薦級別判定。由證據(jù)應(yīng)用項目團(tuán)隊中3名接受過系統(tǒng)性循證培訓(xùn)的護(hù)士以JBI 2014年版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)為依據(jù)進(jìn)行證據(jù)分級，并依據(jù)JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)推薦級別［5-6］。4）證據(jù)總結(jié)。檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)139篇，其中中文文獻(xiàn)78篇，英文文獻(xiàn)61篇，通過查重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)［7-19］，其中中文文獻(xiàn)5篇、英文文獻(xiàn)8篇，包括指南9篇［7-15］，系統(tǒng)評價１篇［16］，專家共識3篇［17-19］。5）文獻(xiàn)評價。由2名受過循證培訓(xùn)的團(tuán)隊成員分別獨立進(jìn)行評價，當(dāng)評價意見不一致時，由南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心的循證護(hù)理導(dǎo)師裁決。9篇指南采用2012版臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）Ⅱ［20］進(jìn)行評價，評價結(jié)果為5篇A級［7，10-12，15］，4篇B級［8-9，13-14］，均予納入；1篇系統(tǒng)評價［16］和3篇專家共識［17-19］采用JBI相應(yīng)的評價工具進(jìn)行評價，評價結(jié)果質(zhì)量均較高，均予納入。

1.2.1.3 轉(zhuǎn)化審查指標(biāo)

通過證據(jù)匯總，共提取出21條證據(jù)，其中16條為A級強推薦，5條為B級弱推薦，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)5條B級推薦的證據(jù)適宜性、可行性和臨床意義均較差，故不予采納。采納所有A級推薦的證據(jù)共16條，轉(zhuǎn)化為16條審查指標(biāo)，見表1。

1.2.2 基線資料審查

選取2022年3月—5月某三級甲等醫(yī)院乳腺科收治的80例病人作為基線審查組進(jìn)行基線審查，審查內(nèi)容為1、2、7～16條審查指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)或者細(xì)胞診斷學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌；2）行上臂植入式輸液港置入術(shù)；3）入院治療前未接受過化療；4）女性，年齡18～80歲；5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、感染、發(fā)熱、其他惡性腫瘤等；2）存在心理或精神障礙無法正常溝通的病人；3）正在參與其他臨床課題研究的病人。選取20名護(hù)士進(jìn)行基線審查，納入標(biāo)準(zhǔn)為持有護(hù)士資格證且于乳腺科工作滿1年及以上，審查內(nèi)容為條目4和條目5。選取5名置管醫(yī)生和5名置管護(hù)士進(jìn)行基線審查，納入標(biāo)準(zhǔn)為持有醫(yī)師資格證或護(hù)士資格證，且于乳腺科工作滿3年及以上，審查內(nèi)容為條目3。選取5名置管護(hù)士進(jìn)行基線審查，納入標(biāo)準(zhǔn)為持有護(hù)士資格證，且于乳腺科工作3年及以上，審查內(nèi)容為條目6。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用實踐變革

1.2.3.1 實施變革障礙因素分析

根據(jù)基線審查結(jié)果，審查指標(biāo)1、2、4、5、7～10、16條未達(dá)標(biāo)，針對以上未達(dá)標(biāo)條目，循證小組成員以GRiP模式［21］為依據(jù)，經(jīng)過會議討論并分析存在的障礙因素及應(yīng)對策略。1）障礙因素1：科室上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程細(xì)節(jié)方面欠完善；應(yīng)對策略為對證據(jù)進(jìn)行匯總整合，在證據(jù)基礎(chǔ)上，組織專家進(jìn)行會議討論，制訂上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程草案，在科室試行3周，試行期間每周召開1次專家會議進(jìn)行討論修改完善，最終形成標(biāo)準(zhǔn)流程。2）障礙因素2：醫(yī)護(hù)人員上臂植入式輸液港置管和維護(hù)相關(guān)知識欠全面；應(yīng)對策略為進(jìn)行人員培訓(xùn)，組織專家會議討論培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時間以及培訓(xùn)人員，并制定培訓(xùn)手冊。3）障礙因素3：病人上臂植入式輸液港維護(hù)相關(guān)知識不足；應(yīng)對策略為加強宣教，完善健康宣教制度，增加視頻宣教方法和互聯(lián)網(wǎng)宣教途徑，達(dá)到提高病人對宣教內(nèi)容掌握程度的目的。4）障礙因素4：置管環(huán)境受限，未達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求［22］，未達(dá)到空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3；應(yīng)對策略為改善置管環(huán)境，經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，科室購置空氣消毒機，專門用于置管室空氣消毒，并由專人定期對置管室進(jìn)行微生物監(jiān)測。

1.2.3.2 實施變革

1）制定上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程：制定詳細(xì)的、可操作的上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，包括無菌操作要求、置管部位的選擇、置管步驟、消毒、置管時長、敷料更換、健康宣教等，規(guī)范上臂植入式輸液港置管和維護(hù)的管理。2）人員培訓(xùn)：上臂植入式輸液港相關(guān)知識及技能培訓(xùn)由科室5名高年資有證護(hù)士負(fù)責(zé)，均已通過市級及以上經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)培訓(xùn)及置管資質(zhì)認(rèn)證，每月對全科護(hù)士進(jìn)行輸液港管道維護(hù)相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括《上臂植入式輸液港給藥及維護(hù)流程》《上臂植入式輸液港常見并發(fā)癥及處理》，并記錄培訓(xùn)手冊，記錄每次培訓(xùn)的內(nèi)容、時間、講者、參與培訓(xùn)人員。3）完善健康宣教制度：制定多樣化健康宣教方式，采取口頭宣教、書面告知和視頻宣教相結(jié)合的方式，并統(tǒng)一宣教內(nèi)容，對不同年齡段、不同接受能力的病人提供不同選擇，增強宣教效果；制作輸液港宣教視頻，視頻內(nèi)容包括對輸液港的介紹、指導(dǎo)病人如何配合置管及管道維護(hù)、指導(dǎo)病人保持港座處皮膚清潔；利用互聯(lián)網(wǎng)渠道加強宣教效果，上傳宣教視頻至個案管理師“醫(yī)隨”平臺，指導(dǎo)置管病人入院前觀看，提高置管和維護(hù)過程中病人的配合程度；視頻二維碼張貼于每間病房，指導(dǎo)病人置管后再次觀看，掌握管道維護(hù)方法。4）改善置管環(huán)境：選擇單人房間作為置管專用治療室，保持清潔；置管前使用空氣消毒機對置管專用治療室持續(xù)空氣消毒1 h，達(dá)到Ⅱ類環(huán)境要求，空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3；門口掛“告知牌”，提醒“治療室內(nèi)正在置管，請勿打擾”，減少人員打擾；定期進(jìn)行微生物監(jiān)測，保持環(huán)境清潔。

1.2.4 證據(jù)應(yīng)用后審查

2022年6月—8月將變革措施應(yīng)用于臨床后，采用與基線審查相同的方法對80例行上臂輸液港置入術(shù)的女性乳腺癌病人、20名護(hù)士、5名置管護(hù)士及5名置管醫(yī)生作為證據(jù)應(yīng)用后審查組進(jìn)行審查，審查內(nèi)容與基線審查相同。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 上臂植入式輸液港感染發(fā)生率

上臂植入式輸液港感染包括輸液港局部感染和輸液港相關(guān)血流感染（port-associated blood stream infections，PABSIs）；輸液港局部感染定義為港體或皮下導(dǎo)管上方皮膚的淺表紅斑以及囊袋處的膿性引流，不需要陽性培養(yǎng)；PABSIs定義為至少有1個血培養(yǎng)的公認(rèn)病原體或至少2個血培養(yǎng)的共生體生物，病人至少有1種全身性感染的癥狀，如發(fā)熱（腋溫達(dá)38 ℃以上）、心率加快（90/min以上）、呼吸加速（20/min以上）、低血壓，這些培養(yǎng)物或體征和癥狀不能歸因于其他部位的感染［23］。計算證據(jù)應(yīng)用前后感染發(fā)生率。

1.3.2 護(hù)士及病人上臂植入式輸液港調(diào)查問卷得分

根據(jù)證據(jù)總結(jié)制定2份問卷，調(diào)查護(hù)士問卷為上臂植入式輸液港維護(hù)知識，調(diào)查病人問卷為上臂植入式輸液港健康知識。護(hù)士調(diào)查問卷共25道題，病人調(diào)查問卷共20道題。滿分均為100分，≥60分為合格，計算證據(jù)應(yīng)用前后問卷得分情況。

1.3.3 各項審查指標(biāo)執(zhí)行情況

循證小組成員按照審查方法對證據(jù)應(yīng)用前后16條審查指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行審查，記錄每條審查指標(biāo)合格情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

基線審查組80例病人均為女性，年齡為（45.61±12.57）歲；文化程度：本科及以上22例，?？?0例，高中或中專22例，初中12例，小學(xué)及以下4例；置管部位：上臂貴要靜脈70例，上臂肱靜脈10例。證據(jù)應(yīng)用后，審查組80例病人年齡為（47.15±13.19）歲；文化程度：本科及以上26例，?？?6例，高中或中專18例，初中14例，小學(xué)及以下6例；置管部位：上臂貴要靜脈68例，上臂肱靜脈12例。證據(jù)應(yīng)用前后病人植入的上臂輸液港型號與規(guī)格均相同（型號：04436946，規(guī)格：6.5F，生產(chǎn)廠家：B.Braun Medical）。證據(jù)應(yīng)用前后兩組病人年齡、性別、文化程度、置管部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 上臂植入式輸液港感染發(fā)生率比較

基線審查組乳腺癌病人發(fā)生上臂植入式輸液港感染8例，感染發(fā)生率為10.00%，證據(jù)應(yīng)用后審查組發(fā)生上臂植入式輸液港感染1例，感染發(fā)生率為1.25%，低于基線審查組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.769，P=0.016）。

2.3 護(hù)士及病人上臂植入式輸液港調(diào)查問卷得分比較（見表2）

2.4 各項審查指標(biāo)執(zhí)行率比較

指標(biāo)3、6、11～15的執(zhí)行率在基線審查時已達(dá)到100%，其余9項指標(biāo)，證據(jù)應(yīng)用后審查組執(zhí)行率均高于基線審查組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

3.1 基于最佳證據(jù)的循證實踐能夠降低乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率

證據(jù)應(yīng)用前，乳腺癌病人上臂植入式輸液港感染發(fā)生率為10.00%，這與相關(guān)研究結(jié)果［2］一致。證據(jù)應(yīng)用后，上臂植入式輸液港感染發(fā)生率為1.25%，表明基于最佳證據(jù)的循證實踐降低了上臂植入式輸液港感染的發(fā)生率（Plt;0.05）。究其原因為：1）基于最佳證據(jù)，科室制訂了輸液港知識相關(guān)的培訓(xùn)方案，完善了人員培訓(xùn)制度，從而提高了護(hù)士輸液港置管和維護(hù)水平，減少了因多次穿刺、無菌措施不規(guī)范、管道使用不規(guī)范而導(dǎo)致的感染。有研究表明，規(guī)范化培訓(xùn)可以提高護(hù)理水平從而降低輸液港感染發(fā)生率［24］。2）根據(jù)最佳證據(jù)制訂了規(guī)范的上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，使科室工作有法可依，規(guī)范了輸液港的管理。有研究顯示，規(guī)范的操作流程可以提高護(hù)理操作的安全性，提高管道維護(hù)的質(zhì)量，從而降低感染的發(fā)生率［25］。3）實踐變革過程中完善了健康宣教制度，增加宣教方式多樣性，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺加強宣教效果，提高了病人對管道維護(hù)的重視，加強病人對相關(guān)知識的掌握程度，從而降低感染發(fā)生率。4）置管環(huán)境方面，利用空氣消毒機改善了置管環(huán)境，達(dá)到Ⅱ類環(huán)境要求［22］，空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3，直接截斷感染源頭，降低感染發(fā)生率。

3.2 基于最佳證據(jù)的循證實踐能夠提高護(hù)士輸液港相關(guān)知識水平

張素蘭等［26］的研究認(rèn)為，輸液港感染多是由于置管和輸液港維護(hù)人員操作水平低、操作不規(guī)范所致。本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后審查組上臂植入式輸液港維護(hù)知識得分高于基線審查組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），說明臨床護(hù)士輸液港相關(guān)知識水平得到了有效提高。究其原因，證據(jù)應(yīng)用前，培訓(xùn)方法為不統(tǒng)一的現(xiàn)場帶教示范培訓(xùn)，護(hù)士輸液港相關(guān)知識水平較低。研究表明，通過對護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)能夠提高護(hù)士對于輸液港感染相關(guān)知識的知信行得分，同時具備批判性思維，能夠預(yù)見并識別輸液港感染的風(fēng)險，從而提高護(hù)士對于輸液港相關(guān)知識水平［24］?；谧罴炎C據(jù)，科室完善了培訓(xùn)制度，制訂了輸液港知識相關(guān)的培訓(xùn)課件，規(guī)范了培訓(xùn)內(nèi)容和周期，定期對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，采用規(guī)范統(tǒng)一的理論培訓(xùn)與操作示范相結(jié)合的培訓(xùn)模式。

3.3 基于最佳證據(jù)完善健康宣教制度能夠提高病人對上臂植入式輸液港維護(hù)知識的知曉率

本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后審查組上臂植入式輸液港健康知識得分高于基線審查組（Plt;0.05），說明病人對輸液港相關(guān)知識的掌握程度有所提高。究其原因，實施變革前對于輸液港宣教方式只有口頭宣教，宣教方法單一，宣教內(nèi)容缺少規(guī)范和統(tǒng)一。研究顯示，病人健康教育的方式有口頭宣教、手冊等書面宣教、視頻宣教等，視頻形式生動形象，病人更易接受，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺將宣教內(nèi)容推送給病人，病人可以不受時間、空間的限制，根據(jù)自身情況主動學(xué)習(xí)，且能反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，具有更好的重復(fù)性、靈活性，多種健康宣教方式相結(jié)合，可以加強病人對輸液港維護(hù)的重視度，從而提高病人健康知識的掌握程度［27］。實施變革后，統(tǒng)一了宣教內(nèi)容，增加了書面宣教和視頻宣教方式，并制作了針對輸液港病人的宣教視頻，3種方式相結(jié)合提高了不同病人對宣教內(nèi)容的接受程度。利用互聯(lián)網(wǎng)“醫(yī)隨”平臺的推送，病人入院前即可觀看宣教視頻，了解輸液港相關(guān)知識，置管后再次指導(dǎo)病人觀看視頻，加深印象，減少遺忘率。

3.4 基于最佳證據(jù)的循證實踐能夠有效促進(jìn)上臂植入式輸液港的規(guī)范化管理

實踐變革前，指標(biāo)1和8執(zhí)行率較低，究其原因是由于置管環(huán)境受限，未達(dá)到醫(yī)療機構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求，實踐變革后，設(shè)立置管專用治療室，增加空氣消毒機，定期進(jìn)行微生物監(jiān)測，使置管無菌要求得到更好的保證。實踐變革前，指標(biāo)2、9和16執(zhí)行率較低，是由于臨床工作繁忙，置管時間不充裕，因此，評估和宣教內(nèi)容欠缺規(guī)范性與全面性；實踐變革后，完善宣教制度，增加宣教方式的多樣性，通過視頻宣教和“醫(yī)隨”平臺的入院前宣教，節(jié)約護(hù)士宣教時間，因此，執(zhí)行率得到了有效提高。實踐變革前，指標(biāo)4、5、7和10執(zhí)行率較低，是由于輸液港管理和人員培訓(xùn)制度欠完善，這與唐璜等［28］的研究結(jié)果一致，通過實踐變革，制定細(xì)節(jié)詳細(xì)的上臂植入式輸液港置管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范化人員培訓(xùn)制度，提高輸液港置管與維護(hù)水平。通過循證實踐，有9項審查指標(biāo)執(zhí)行率從80.00%～93.75%提高至98.75%～100.00%，說明效果明顯，這與陳青青等［29］的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

預(yù)防上臂植入式輸液港感染的循證實踐能夠降低感染發(fā)生率，規(guī)范化相關(guān)培訓(xùn)和管理，提高護(hù)士專業(yè)知識水平，完善健康宣教制度，從而提高病人輸液港維護(hù)知識掌握水平，能夠有效促進(jìn)上臂植入式輸液港的規(guī)范化管理。

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