急性失代償心力衰竭病人Ⅰ期運動康復的證據(jù)總結

Evidence summary phase Ⅰ exercise rehabilitation in patients with acute decompensated heart failure

GAO Huiying，CHENG Peixia，YANG Ningning，YAN SuhuaShandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Shandong 250021 ChinaCorresponding Author YAN Suhua，E-mail：407284209@qq.com

Abstract Objective：To analyze and summarize the best evidence of phase Ⅰ exercise rehabilitation in patients with acute decompensated heart failure （ADHF），and to provide a basis for the clinical development of scientific and standardized phase Ⅰ exercise rehabilitation program for ADHF patients.Methods：BMJ Best Practice，the Cochrane Library，CINAHL Complete，PubMed，Web of Science，CNKI，WanFang Database，VIP and SinoMed were searched for clinical guidelines，expert consensus，evidence summary，systematic evaluation and Meta-analysis related to exercise rehabilitation in patients with ADHF，as well as well-designed randomized controlled trials.The retrieval time was from the inception to July 5，2022.Extract relevant topics and evidence for evidence-based group demonstration.Results：A total of 11 articles were included，including 4 guidelines，3 expert consensus，2 randomized controlled trials and 2 retrospective cohort studies.Combined with the evidence-based nursing group，30 pieces of evidence including 6 aspects of the start time，evaluation，exercise procedure，exercise form，exercise intensity，exercise time and frequency of phase Ⅰ exercise rehabilitation in ADHF patients were summarized.Conclusion：This study summarizes the best evidence of phase Ⅰ exercise rehabilitation in ADHF patients，and provides evidence-based evidence for clinical cardiac rehabilitation teams.It is recommended that clinical cardiac rehabilitation teams conduct a comprehensive and detailed assessment based on the age，vital signs，symptoms and signs，cardiac function improvement，emotional state and exercise tolerance of ADHF patients，and formulate personalized exercise rehabilitation programs as soon as possible to improve patients′ cardiopulmonary adaptability，improve cardiac function，improve exercise capacity，and shorten hospitalization days.

Keywords acute decompensated heart failure;phase Ⅰ exercise rehabilitation;evidence summary；evidence-based nursing

摘要 目的：檢索分析并總結急性失代償心力衰竭（ADHF）病人Ⅰ期運動康復的最佳證據(jù)，為臨床制定科學、規(guī)范的ADHF病人Ⅰ期運動康復方案提供依據(jù)。方法：計算機檢索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、CINAHL Complete、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中與ADHF病人運動康復相關的臨床指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價及Meta分析以及設計良好的隨機對照試驗等。檢索時限為建庫至2022年7月5日。提取相關主題及證據(jù)，進行循證小組論證。結果：共納入11篇文獻，其中指南4篇、專家共識3篇、隨機對照試驗2篇、回顧性隊列研究2篇，結合循證護理小組論證，匯總形成了30條證據(jù)，包括ADHF病人Ⅰ期運動康復的啟動時機、評估、運動程序、運動形式、運動強度、運動時間及頻率6個方面。結論：總結了ADHF病人Ⅰ期運動康復的最佳證據(jù)，為臨床心臟康復團隊提供了循證依據(jù)，建議臨床心臟康復團隊根據(jù)ADHF病人年齡、生命體征、癥狀體征、心功能改善程度、情緒狀態(tài)及運動耐受性等進行全面細致的評估后，盡早制定個性化的運動康復方案，提高病人心肺適應性、改善心功能、提高運動能力、縮短住院天數(shù)。

關鍵詞 急性失代償心力衰竭；Ⅰ期運動康復；證據(jù)總結；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.007

急性失代償心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）是指原有慢性心力衰竭急性加重，是心力衰竭病人住院的主要原因之一［1］。以運動為核心的心臟康復是心力衰竭病人的重要干預措施，已成為慢性心力衰竭治療的重要組成部分［2］。然而，心臟康復運動在住院ADHF病人中尚未廣泛開展［3］。國內(nèi)外相關研究表明，住院ADHF病人心臟運動康復是安全和有益的，可以改善病人心肺功能、提高運動耐受性、改善生活質(zhì)量及預后［4-6］。ADHF病人需院內(nèi)早期進行運動康復已被多項指南［7-8］和共識［9-10］列為重要循證推薦。然而，目前國內(nèi)關于心力衰竭病人運動康復的循證護理研究多聚焦于慢性穩(wěn)定期心力衰竭病人［11-12］，尚未檢索到關于住院ADHF病人的Ⅰ期運動康復方案的循證護理研究。因此，本研究基于循證的方法總結可獲取的國內(nèi)外關于ADHF病人院內(nèi)Ⅰ期運動康復的最佳證據(jù)，以期為臨床康復團隊的心臟運動康復實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

基于臨床問題，研究團隊根據(jù)復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型［13］建立循證護理問題。人群（population，P）為住院ADHF病人；干預措施（intervention，I）為院內(nèi)早期開展運動康復；證據(jù)實施者（professional，P）為心血管醫(yī)護人員及心臟康復團隊；結局指標（outcome，O）為ADHF病人院內(nèi)Ⅰ期運動康復的效果，包括運動相關并發(fā)癥發(fā)生率、心功能改善相關指標、住院時間、自理能力等；證據(jù)應用場所（setting，S）為冠心病監(jiān)護病房；證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床指南（最新版）、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗（RCT）、回顧性隊列研究等。

1.2 文獻檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型［14］，由上自下依次檢索BMJ Best Practice、the Cochrane Library、CINAHL Complete、PubMed、Web of Science、UpToDate、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫。英文關鍵詞包括：heart failure、acute heart failure、acute decompensated heart failure、exercise、cardiac rehabilitation、physical rehabilitation、evidence、recommendation、systematic review、Meta-analysis、guideline、consensus、randomized controlled trial、cohort study；中文檢索詞包括心力衰竭、急性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟康復、運動康復、運動鍛煉、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、Meta分析、指南、專家共識、證據(jù)總結、薈萃分析、隨機對照試驗、RCT、隊列研究，檢索時限為建庫至2022年7月5日。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：1）年齡≥18歲的ADHF病人；2）研究類型包括臨床指南（最新版）、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、RCT、回顧性隊列研究等；3）語種為英文或中文。排除標準：1）文獻質(zhì)量評價等級低；2）指南解讀、文獻不完整；3）非中、英文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

對納入證據(jù)總結的所有文獻進行質(zhì)量評價，采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）Ⅱ?qū)π呐K運動康復相關指南進行質(zhì)量評價［15］；采用Joanna Briggs Institute（JBI）文獻質(zhì)量評價工具對納入的專家共識、RCT及回顧性隊列研究進行質(zhì)量評價［16］。指南由4名研究人員獨立進行評價，其余文獻由2名經(jīng)過循證護理學培訓的研究者根據(jù)相應標準獨立進行評價，如評價意見無法達成一致時，進行小組商議裁決，最終確定該篇文獻是否納入。若證據(jù)來源不同且結論沖突，本研究將按照質(zhì)量評價結果將質(zhì)量較高的文獻納入。

1.5 證據(jù)匯總

證據(jù)提取由2名研究人員獨立進行，根據(jù)ADHF病人院內(nèi)Ⅰ期運動康復的所有關鍵環(huán)節(jié)進行提取，清晰地呈現(xiàn)證據(jù)的主題、內(nèi)容、來源、類型及發(fā)表時間。證據(jù)匯總及合并的原則遵循：多條證據(jù)推薦且證據(jù)之間不沖突時，合并為1條證據(jù)；多條證據(jù)推薦且證據(jù)之間相互沖突時，遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先［17］；僅有1條證據(jù)推薦來源的，采用此條證據(jù)。最終提取和綜合的證據(jù)采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［18］對證據(jù)等級進行劃分并確定推薦級別：按照文獻的研究設計將證據(jù)分為Level 1～5，其中將實驗性研究定義為Level 1，類實驗性研究定義為Level 2，觀察性研究定義為Level 3，描述性研究定義為Level 4，專家意見及基礎研究定義為Level 5。本研究共邀請了來自臨床醫(yī)療、臨床護理、護理管理、心臟康復多個領域的15名專家從可行性、適宜性、臨床意義及有效性4個方面對納入的所有證據(jù)進行臨床適用性評價并做出A級推薦（即強推薦）或B級推薦（即弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 593篇，經(jīng)查重后，剔除重復文獻752篇，通過閱讀標題與摘要初篩，閱讀全文復篩后，最終納入11篇文獻，其中指南4篇，專家共識3篇、RCT 2篇、回顧性隊列研究2篇。文獻檢索流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價結果

2.3.1 指南

本研究共納入4篇指南，其中《歐洲德語區(qū)國家的心臟康復循證指南》分為2個部分［20-21］，《2013年加拿大心血管學會心力衰竭管理指南更新》［19］經(jīng)檢索無新近更新版本，故將其納入。納入指南的方法學質(zhì)量評價結果見表2。

2.3.2 專家共識

本研究納入3篇專家共識［9-10，22］。除Zores等［10］條目6“所提出的觀點是否與以往研究有不一致的地方”評價結果為“不清楚”外，3篇專家共識其余所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.3.3 RCT

本研究納入2篇RCT［23-24］，由于試驗組病人需配合進行運動康復，所以條目4“是否對研究對象實施了盲法？”和條目5“是否對干預者實施了盲法”在實際干預過程中不易實施。Kitzman等［23］對研究對象實施了盲法，而Nakaya等［24］的研究未能實現(xiàn)，2項研究除條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”評價為“否”外，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.3.4 回顧性隊列研究

本研究納入了2篇回顧性隊列研究，Kaneko等［25］的研究所有條目均為“是”，總體質(zhì)量高，準予納入。Motoki等［26］的研究除條目5“是否采取措施控制了混雜因素”和條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價為“不清楚”外，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.4 證據(jù)描述及匯總

最終匯總得到運動康復的30條最佳證據(jù)，包括啟動時機、評估、運動程序、運動形式、運動強度、運動時間及頻率6個方面，見表3。

3 討論

3.1 證據(jù)總結為醫(yī)護人員開展Ⅰ期運動康復提供依據(jù)

心力衰竭作為一種慢性進行性疾病，伴隨著病人由慢性穩(wěn)定性心力衰竭向ADHF的過渡，其身體功能也會進一步惡化，而長時間臥床、身體活動缺乏則會加重這種惡化［27］。隨著研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，急性期開始心臟康復可能與較低的住院死亡率、較短的住院時間和較低的心力衰竭30 d再入院率有關，且急性期心臟康復的啟動可使病人盡早下床活動、預防失用綜合征，增加病人6MWT距離，降低N端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平，提高運動耐量、心指數(shù)及生活質(zhì)量［25，28-30］。同時，院內(nèi)康復期即Ⅰ期康復，也是促進病人心臟功能恢復、建立康復意識，醫(yī)護人員進行康復宣教等的關鍵時期，結合我國目前醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，Ⅰ期康復是現(xiàn)階段發(fā)展心臟康復切實可行的切入點［31］。然而，目前醫(yī)務人員對Ⅰ期康復的認識不足已成為制約其實施的重要因素之一［32］。雖然歐洲心臟學會、美國心臟病學會、中國中華醫(yī)學會發(fā)布了相關指南及專家共識［7-9］，但證據(jù)內(nèi)容龐大、篇幅較長、臨床實踐者難以直接采用，因此，總結現(xiàn)有的Ⅰ期運動康復最佳證據(jù)為臨床醫(yī)護人員提供依據(jù)尤為重要。本證據(jù)總結充分聚焦ADHF病人的Ⅰ期運動康復，涵蓋運動康復的多個環(huán)節(jié)，尤其是運動處方描述詳盡，將有助于臨床醫(yī)護人員高效獲取和使用證據(jù)。

3.2 證據(jù)總結的形成過程科學、嚴謹

本研究遵循循證方法學，通過PIPOST確立研究問題，依據(jù)證據(jù)“6S”金字塔分布模式，自上而下逐層檢索。在文獻篩選環(huán)節(jié)制定納入和排除標準，并使用流程圖報告篩選過程?？紤]到證據(jù)的時效性，本研究納入的文獻多為3～5年內(nèi)的證據(jù)?！?013年加拿大心血管學會心力衰竭管理指南更新》［19］經(jīng)檢索無新近更新版本，考慮到該指南較早推薦ADHF病人進行早期運動康復，亦將其納入。對所有納入證據(jù)總結的文獻均進行了嚴格的質(zhì)量評價，整體質(zhì)量較高。遵循忠于原文的原則逐條提取證據(jù)并進行證據(jù)分級，同時邀請相關臨床專家對證據(jù)的臨床適用性進行嚴格評價并審慎劃分推薦級別，最后使用表格的形式呈現(xiàn)證據(jù)，整個制作過程科學、嚴謹。證據(jù)具有情景相關性特征，具備內(nèi)在真實性的證據(jù)并不意味著一定擁有良好的臨床適用性［33］，在本研究中對ADHF病人Ⅰ期運動康復的啟動時機，Kaneko等［25］通過對既往研究分析后將急性期心臟康復起始定義為入院后2 d和入院后3 d內(nèi)，由于心力衰竭病人個體異質(zhì)性大，對治療策略的反應不盡相同，常無法界定病人運動康復的具體啟動時機；關于評估方法，指南推薦最好使用8～12 min及以上有癥狀的心肺運動試驗評估病人的運動能力和運動相關參數(shù)［21-22］，并以無氧閾值為標準制定運動強度，然而對ADHF病人在運動康復的初始階段常難以耐受；呼吸訓練形式中專家共識對人工對抗阻力呼吸訓練做出了推薦［21］，但本研究中受邀的臨床專家認為ADHF病人運動康復初始階段為防止血壓及心率的波動，應避免憋氣或用力，不建議采用人工對抗阻力呼吸訓練形式；對于抗阻運動，證據(jù)中推薦的運動頻率及時間則更適合門診康復病人，對ADHF住院病人的可行性及適宜性較差，故將上述證據(jù)的推薦等級確定為B級。

3.3 應采取有效措施促進ADHF病人Ⅰ期運動康復證據(jù)的實施

盡管最近更新的指南中已將ADHF病人院內(nèi)早期運動康復列為重要循證推薦［7-8］，但證據(jù)與臨床實踐之間仍存在著較大差距。據(jù)統(tǒng)計，全球運動康復的參與率僅在10%～30%［34-36］。鑒于我國心臟康復起步較晚，參與率及依從性更是不容樂觀。調(diào)查顯示，我國目前參加心臟康復的病人中多數(shù)為冠狀動脈疾病病人，心力衰竭病人僅占1.8%［37］。只有將最佳的外部證據(jù)進行臨床轉(zhuǎn)化才能使更多病人獲益。因此，在未來的研究中將基于最佳證據(jù)并結合具體的實施環(huán)境，分析最佳證據(jù)實施過程中可能遇到的障礙，制定更加精準的實踐策略，最終推動證據(jù)向臨床實踐的持續(xù)轉(zhuǎn)化。

3.4 局限性

本研究還存在一些局限性，1）納入的文獻語言僅限中文和英文，這可能導致遺漏一些高質(zhì)量的原始研究結果。2）本證據(jù)總結只納入了相關指南及專家共識的最新版本，對既往研究中描述過的相關細節(jié)未再詳細闡述。

4 小結

通過回顧文獻總結并提取ADHF病人Ⅰ期運動康復的最佳證據(jù)，最終匯總得到了運動康復的30條證據(jù)，包括啟動時機、評估、運動程序、運動形式、運動強度、運動時間及頻率6個方面，為臨床醫(yī)護人員開展早期運動康復提供了參考。此外，鑒于臨床情境的特殊性，在應用證據(jù)時還應充分考慮病人的病情、接受程度、醫(yī)療條件、文化、政策等因素，進一步明確證據(jù)的臨床適用性。

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（收稿日期：2024-01-09；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）