不同干預(yù)措施對(duì)頭頸癌病人術(shù)后頸肩功能障礙影響的網(wǎng)狀Meta分析

Interventions on neck and shoulder function dysfunction of postoperative patients with head and neck cancer：a network Meta-analysis

SUN Shiyan，YU Xiurong，SHAO Fangfei，LI Cheng，WANG Shanshan，ZHOU Minmin，TANG XiuruBinzhou Medical University Hospital，Shandong 256600 ChinaCorresponding Author YU Xiurong，E-mail：yxr0204@163.com

Abstract Objective：To evaluate the effects of seven different interventions on neck and shoulder function dysfunction of postoperative patients with head and neck cancer using network Meta-analysis.Methods：A computerized search of randomized controlled trials on the effects of different interventions on neck and shoulder function and daily living ability of postoperative patients with head and neck cancer was performed in PubMed，the Cochrane Library，Web of Science，EMbase，CBM，VIP，CNKI and WanFang Database.The retrieval time was from the inception to May 23，2024.Literature screening and data extraction were performed independently by two researchers.RevMan 5.4 was used to evaluate the quality of the included literature for risk of bias，and ADDIS 1.16.8 and Stata 15.0 were used for network Meta-analysis and graphing.Results：A total of 19 studies with 1 386 patients involving 7 interventions were included.The results of the network Meta-analysis showed that acupuncture had the better efficacy in improving functional evaluation indexes of the shoulder joint（SMD=49.97，95%CI 42.77-57.28，P＜0.05） and NDII（SMD=19.16，95%CI 1.84-36.35，P＜0.05）;and neck and shoulder aerobics had the best efficacy in improving lateral neck flexion（SMD=9.61，95%CI 5.73-12.88，P＜0.05），and neck rotation（SMD=12.82，95%CI 5.54-34.31，P＜0.05）.Conclusion：Current evidence suggests that acupuncture is the most preferred recommended intervention to reduce postoperative shoulder pain and improve the ability of daily living in patients with head and neck cancer;and neck and shoulder aerobics are advantageous in improving neck mobility （neck lateral flexion，and neck rotation），but more high-quality studies are needed to further validate this conclusion.

Keywords head and neck cancer;intervention;neck and shoulder function;network Meta-analysis；evidence-based nursing

摘要 目的：采用網(wǎng)狀Meta分析方法評(píng)價(jià)7種不同干預(yù)措施對(duì)頭頸癌病人術(shù)后頸肩功能障礙的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于不同干預(yù)措施對(duì)頭頸癌病人術(shù)后頸肩功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫至2024年5月23日。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取。采用RevMan 5.4對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用ADDIS 1.16.8及Stata 15.0進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析及圖形繪制。結(jié)果：共納入19項(xiàng)研究，涉及1 386例病人、7種干預(yù)措施。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，針灸在改善肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)［SMD=49.97，95%CI（42.77，57.28），P＜0.05］和頸淋巴結(jié)損傷指數(shù)［SMD=19.16，95%CI（1.84，36.35），P＜0.05］方面療效較好；頸肩有氧操在改善頸部側(cè)屈［SMD=9.61，95%CI（5.73，12.88），P＜0.05］及頸部旋轉(zhuǎn)［SMD=12.82，95%CI（5.54，34.31），P＜0.05］方面療效較好。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)顯示，針灸是降低頭頸癌病人術(shù)后肩部疼痛、提高其日常生活能力最優(yōu)先推薦的干預(yù)措施；頸肩有氧操在提高病人頸部運(yùn)動(dòng)度（頸部側(cè)屈、頸部旋轉(zhuǎn)）方面具有優(yōu)勢(shì)，但還需更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)論。

關(guān)鍵詞 頭頸癌；干預(yù)措施；頸肩功能；網(wǎng)狀Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.006

頭頸癌是指發(fā)生于口腔、咽部、喉部、唾液腺、甲狀腺及鼻道等部位的惡性腫瘤［1］，是最常見的惡性腫瘤之一。研究顯示，全球每年新增約55萬例頭頸癌病人［2］，我國頭頸癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第6位［3］。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是頭頸癌病人綜合治療的關(guān)鍵步驟，但該手術(shù)方式易不同程度地牽拉或損傷脊髓副神經(jīng)，導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)頸肩部疼痛、僵硬及活動(dòng)受限等并發(fā)癥，從而影響病人的日常生活能力和生活質(zhì)量［4］。盡管頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方式不斷改進(jìn)和完善，仍有高達(dá)20%～60%的病人術(shù)后出現(xiàn)頸肩部疼痛和功能障礙［5］。研究證實(shí)，針灸、穴位刺激、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、太極拳及肌肉能量技術(shù)等［6-9］均可改善頭頸癌病人術(shù)后頸肩功能障礙，但不同干預(yù)措施間缺乏直接比較，哪種干預(yù)療法最佳尚無統(tǒng)一定論。而網(wǎng)狀Meta分析可實(shí)現(xiàn)對(duì)多種干預(yù)效果進(jìn)行直接或者間接比較和排序［10］。因此，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析比較不同干預(yù)措施對(duì)頭頸癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人頸肩功能障礙的影響，以期為臨床方法的科學(xué)選擇提供證據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等關(guān)于不同干預(yù)措施對(duì)頭頸癌病人術(shù)后頸肩功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限為建庫至2024年5月23日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整。以中國知網(wǎng)為例，中文檢索式為：（頭頸癌OR頭頸腫瘤OR喉癌OR鼻咽癌OR口腔癌OR甲狀腺癌）AND（頸淋巴結(jié)清掃術(shù)）AND（有氧運(yùn)動(dòng)OR抗阻運(yùn)動(dòng)OR太極拳OR穴位刺激OR針灸OR肌肉訓(xùn)練OR神經(jīng)刺激OR運(yùn)動(dòng)康復(fù)OR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）AND（隨機(jī)OR隨機(jī)對(duì)照OR隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）。以PubMed為例，英文檢索式為：（thyroid cancer OR head and neck neoplasms OR oral cavity cancer OR head and neck cancer OR head and neck tumor OR oropharyngeal cancer OR head and neck carcinoma OR laryngeal cancer OR nasopharyngeal cancer OR hypopharyngeal cancer）AND （neck dissection surgery OR oncologic neck dissection OR neck dissection OR modified radical neck dissection ）AND（acupoint therapy OR acupuncture OR muscle training OR nerve stimulation OR aerobic exercise OR resistance exercise OR exercise rehabilitation OR exercise training OR Tai Chi）AND（randomized controlled trials as topic OR randomized controlled trial OR randomized controlled OR RCT）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：RCT，語種限定為中、英文。2）研究對(duì)象：年齡≥18歲，診斷為頭頸部腫瘤［1］，需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人。3）干預(yù)措施：漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)、頸肩有氧操、術(shù)中肌肉電刺激、肌肉能量技術(shù)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)、太極拳及針灸與常規(guī)療法的比較。4）結(jié)局指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)功能采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表（Constant-Murley Score，CMS）評(píng)估頭頸癌術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)情況［6］；頸肩功能采用頸淋巴結(jié)清掃損傷指數(shù)量表（Neck Dissection Impairment Index，NDII）評(píng)價(jià)頭頸癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人頸肩功能［7］；肩部活動(dòng)度（肩關(guān)節(jié)前屈、肩關(guān)節(jié)后伸）；頸部運(yùn)動(dòng)度（頸部側(cè)屈、頸部旋轉(zhuǎn)）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）聯(lián)合干預(yù)或集體干預(yù)；2）非中、英文文獻(xiàn)；3）重復(fù)發(fā)表；4）無法提取數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)缺失，聯(lián)系作者無果；5）無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

采用EndNote X9軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理，剔除重復(fù)和無關(guān)文獻(xiàn)，由2名具有3年以上腫瘤相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)立篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，與第3名研究者協(xié)商解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家、疾病類型、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻次、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者分別按照Cochrane偏倚評(píng)估工具2.0版本［11］進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、有無選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚。評(píng)價(jià)過程中若遇分歧，與第3名研究者協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”。采用Stata 15.0軟件繪制各干預(yù)措施間的網(wǎng)狀關(guān)系圖。采用Stata 15.0軟件對(duì)納入研究數(shù)量≥10篇的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，評(píng)估發(fā)表偏倚。采用ADDIS 1.16.8軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，選用潛在標(biāo)尺縮減因子（PSRF）評(píng)估模型的收斂性，PSRF接近1，表明所得結(jié)論較為可信。采用Q檢驗(yàn)及I2定量判斷異質(zhì)性大小，若I2＜50%提示各研究間的異質(zhì)性可接受，反之，異質(zhì)性較大。當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)中存在閉環(huán)時(shí)，采用節(jié)點(diǎn)分析模型進(jìn)行不一致性檢，P＞0.05提示直接比較與間接比較之間一致性較大，采用一致性模型進(jìn)行分析，反之則采用不一致性模型進(jìn)行分析。采用ADDIS 1.16.8軟件繪制各干預(yù)措施間的最優(yōu)概率排序，概率等級(jí)最高提示該干預(yù)措施療效可能最佳。本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)變量，故效應(yīng)量采用均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)878篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)399篇，閱讀題目和摘要初篩剔除401篇，閱讀全文復(fù)篩剔除59篇，最終共納入文獻(xiàn)19篇［6-24］。其中，中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)10篇。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入19項(xiàng)研究，涉及1 386例病人，包括7種干預(yù)措施：漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)［10-12，15］、頸肩有氧操［16-17，21，23-24］、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)［13，18，20，22］、針灸［7，9］、肌肉能量技術(shù)［8］、術(shù)中肌肉電刺激［6］、太極拳［14，19］。其中，11項(xiàng)研究［6-7，9-10，16-20，22，24］報(bào)道了CMS，5項(xiàng)研究［6-7，11-13］報(bào)道了NDII，4項(xiàng)研究［8，13-15］報(bào)道了肩關(guān)節(jié)屈曲功能，3項(xiàng)研究［8，13，15］報(bào)道了肩關(guān)節(jié)外展功能，5項(xiàng)研究［14，16，19，21，23］報(bào)道了頸部側(cè)屈功能，5項(xiàng)研究［14，16，19，21，23］報(bào)道了頸部旋轉(zhuǎn)功能，納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的研究?jī)H2項(xiàng)研究［6，11］的質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，其余17項(xiàng)研究的等級(jí)均為B級(jí)。17項(xiàng)研究［6-7，9-11，13-24］提及隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，主要為計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列和隨機(jī)數(shù)字表法；7項(xiàng)研究［6-7，10，12-13，16-17］提及分配隱藏的方式，主要為不透光的信封；3項(xiàng)研究［6，9，11］實(shí)施雙盲，2項(xiàng)研究［13-14］單盲；19項(xiàng)研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整，均未出現(xiàn)選擇性報(bào)告的情況，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

2.4 一致性評(píng)估及收斂性檢驗(yàn)

對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，各結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性可接受（I2均＜50%），提示各結(jié)局指標(biāo)具有良好的同質(zhì)性；經(jīng)網(wǎng)狀關(guān)系圖分析可知，不同干預(yù)措施間無三角形閉環(huán)形成，無須進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，可采用一致性模型進(jìn)行分析。收斂性評(píng)估結(jié)果顯示，PSRF均接近1，說明模型的穩(wěn)定性較好，可有效預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 CMS評(píng)分

11項(xiàng)RCT［6-7，9-10，16-20，22，24］報(bào)道了CMS，涉及6種干預(yù)措施，與常規(guī)療法比較，針灸、術(shù)中肌肉電刺激、頸肩有氧操、漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)及太極拳可改善肩關(guān)節(jié)功能，見圖3。概率排序結(jié)果顯示，針灸（0.57）＞術(shù)中肌肉電刺激（0.19）＞頸肩有氧操（0.11）＞漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)（0.09）＞太極拳（0.03）＞有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)=常規(guī)療法，可見針灸成為改善肩關(guān)節(jié)功能最佳干預(yù)措施可能性最大。見表2。

2.5.2 NDII評(píng)分

5項(xiàng)RCT［6-7，11-13］報(bào)道了NDII，涉及4種干預(yù)措施，與常規(guī)療法比較，針灸、術(shù)中肌肉電刺激可改善NDII評(píng)分，見圖4。概率排序結(jié)果顯示，針灸（0.67）＞術(shù)中肌肉電刺激（0.19）＞漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)（0.11）＞有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（0.03）＞常規(guī)療法，見表2。

2.5.3 肩部活動(dòng)度

2.5.3.1 肩關(guān)節(jié)屈曲

4項(xiàng)RCT［8，13-15］報(bào)道了肩關(guān)節(jié)屈曲情況，涉及4種干預(yù)措施，不同干預(yù)措施間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。概率排序結(jié)果顯示，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（0.59）＞漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)（0.16）＞肌肉能量技術(shù)（0.14）＞太極拳（0.08）＞常規(guī)療法，見表2，表明有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)成為改善肩關(guān)節(jié)屈曲功能最佳干預(yù)措施可能性最大。

2.5.3.2 肩關(guān)節(jié)外展

3項(xiàng)RCT［8，13，15］報(bào)道了肩關(guān)節(jié)外展情況，涉及3種干預(yù)措施，不同干預(yù)措施間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。概率排序結(jié)果顯示，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（0.51）＞漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)（0.41）＞肌肉能量技術(shù)（0.08）＞常規(guī)療法，見表2，表明有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)成為改善肩關(guān)節(jié)外展功能最佳干預(yù)措施可能性最大。

2.5.4 頸部運(yùn)動(dòng)度

2.5.4.1 頸部側(cè)屈

5項(xiàng)RCT［14，16，19，21，23］報(bào)道了頸部側(cè)屈情況，涉及2種干預(yù)措施，與常規(guī)療法比較，頸肩有氧操可改善頸部側(cè)屈功能，見圖7。概率排序結(jié)果顯示，頸肩有氧操（0.62）＞太極拳（0.02）＞常規(guī)療法，見表2，表明頸肩有氧操成為改善頸部側(cè)屈功能最佳干預(yù)措施可能性最大。

2.5.4.2 頸部旋轉(zhuǎn)

5項(xiàng)RCT［14，16，19，21，23］報(bào)道了頸部屈曲情況，涉及2種干預(yù)措施，與常規(guī)療法比較，頸肩有氧操可改善頸部旋轉(zhuǎn)功能，見圖8。概率排序結(jié)果顯示，頸肩有氧操（0.35）＞太極拳（0.01）＞常規(guī)療法，見表2，表明頸肩有氧操成為改善頸部旋轉(zhuǎn)功能最佳干預(yù)措施可能性最大。

2.6 發(fā)表偏倚

將納入研究數(shù)量≥10篇的CMS結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，散點(diǎn)大致分布在總體效應(yīng)周圍，說明納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖9。

3 討論

肩綜合征是指頭頸癌病人頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中脊髓副神經(jīng)被牽拉或切除時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)的肩部疼痛及活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響病人的日常生活能力［25］。研究指出，對(duì)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后進(jìn)行早期干預(yù)，可有效減輕病人頸肩部不適癥狀，促進(jìn)肌力恢復(fù)［26］。針灸是一種安全且耐受性良好的干預(yù)措施，可通過刺激局部逆向軸突反射刺激神經(jīng)系統(tǒng)，增加局部營養(yǎng)性血流量，改善組織和神經(jīng)的血供，促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收，修復(fù)受損神經(jīng)功能，從而達(dá)到減輕疼痛、緩解肌肉痙攣、改善頸肩功能的目的［7，27］。本研究結(jié)果顯示，針灸在改善肩關(guān)節(jié)功能［SMD=49.97，95%CI（42.77，57.28），P＜0.05］和頸肩功能［SMD=19.16，95%CI（1.84，36.35），P＜0.05］方面的療效均優(yōu)于常規(guī)療法，且概率排序均為第1位，提示針灸在降低病人術(shù)后肩部疼痛、提高其日常生活能力方面療效較好，但目前尚無不同干預(yù)措施間的直接比較，今后可通過進(jìn)一步兩兩比較驗(yàn)證本結(jié)果。

研究表明，頭頸癌術(shù)后病人由于肩頸部組織滲出液增多導(dǎo)致肌肉組織水腫，加之病人術(shù)后活動(dòng)恐懼導(dǎo)致纖維組織堆積、瘢痕增生，從而造成病人肩部功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活能力［28-29］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南［30］建議，頭頸癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人應(yīng)盡早接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)，以改善頸肩功能損害。本研究結(jié)果顯示，不同干預(yù)措施在改善肩部屈曲和外展方面，各干預(yù)措施間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)肩關(guān)節(jié)屈曲和外展功能進(jìn)行概率排序，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)排名均靠前，提示有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)改善病人肩部活動(dòng)度療效可能性大。分析原因可能為鍛煉多于術(shù)后24 h內(nèi)開始，以上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，可預(yù)防組織水腫和粘連；拆線后逐步開展肩部旋轉(zhuǎn)及抗阻運(yùn)動(dòng)，以改善肩部僵硬及肩關(guān)節(jié)功能；術(shù)后3個(gè)月起加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，可促進(jìn)病人肩關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)［9］。有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)采用有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉相結(jié)合的方式，鍛煉強(qiáng)度逐漸增加，循序漸進(jìn)，有效地增加了病人肩關(guān)節(jié)屈曲和外展的活動(dòng)范圍，改善了病人的肩部活動(dòng)度。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在改善頭頸癌病人術(shù)后頸部側(cè)屈及頸部旋轉(zhuǎn)方面，頸肩有氧操概率排序?yàn)榈?位，提示頸肩有氧操可有效改善病人的頸部運(yùn)動(dòng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。分析原因在于，病人術(shù)后早期進(jìn)行頸肩有氧操，可改善頸肩部血液循環(huán)、減輕頸部水腫、減少瘢痕組織形成，從而促進(jìn)病人頸部功能的恢復(fù)［27］。此外，頸肩有氧運(yùn)動(dòng)取坐位，可保證病人訓(xùn)練的安全性，提高病人的鍛煉依從性，更好地改善病人頸部運(yùn)動(dòng)障礙，增加頸部運(yùn)動(dòng)范圍［20］。但目前頸肩有氧操及術(shù)中肌肉電刺激康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)、方式、時(shí)長(zhǎng)、頻次等尚不統(tǒng)一，今后可通過開展更多大樣本、規(guī)范性強(qiáng)的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

本研究尚存一定的局限性：1）僅針對(duì)不同的干預(yù)措施進(jìn)行比較，但納入研究的干預(yù)頻次和時(shí)長(zhǎng)不同，未進(jìn)行亞組分析；2）納入研究的疾病類型及具體手術(shù)方式各不相同；3）部分干預(yù)措施相關(guān)研究較少，樣本也較小；4）關(guān)于頸肩有氧操的研究多來自中國，存在一定的地域偏倚。后續(xù)可進(jìn)一步探索不同干預(yù)頻次和時(shí)長(zhǎng)的干預(yù)措施對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響，進(jìn)一步驗(yàn)證不同干預(yù)措施的有效性。

4 小結(jié)

本研究通過網(wǎng)狀Meta分析7種不同干預(yù)措施對(duì)頭頸癌術(shù)后病人頸肩功能障礙的影響，結(jié)果顯示，針灸是降低頭頸癌病人術(shù)后肩部疼痛、提高其日常生活能力的最優(yōu)推薦；頸肩有氧操在提高病人頸部運(yùn)動(dòng)度（頸部側(cè)屈、頸部旋轉(zhuǎn)）方面具有優(yōu)勢(shì)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)頭頸癌術(shù)后病人的具體情況選擇適宜的干預(yù)措施，以期更好地改善病人的頸肩功能和日常生活能力。

參考文獻(xiàn)：

［1］ MARUR S，F(xiàn)ORASTIERE A A.Head and neck squamous cell carcinoma：update on epidemiology，diagnosis，and treatment［J］.Mayo Clinic Proceedings，2016，91（3）：386-396.

［2］ Global Burden of" Disease Cancer Collaboration，F(xiàn)ITZMAURICE C，ALLEN C，et al.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost，years lived with disability，and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups，1990 to 2015：a systematic analysis for the global burden of disease study［J］.JAMA Oncology，2017，3（4）：524-548.

［3］ 姚芡芡，蒲樹英，白陽娟，等.頭頸癌患者身體意象體驗(yàn)質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2021，56（12）：1860-1867.

［4］ PREZ I M M，PREZ S E M，GARCA R P，et al.Exercise-based rehabilitation on functionality and quality of life in head and neck cancer survivors.A systematic review and Meta-analysis［J］.Scientific Reports，2023，13（1）：8523.

［5］ ALMEIDA K A M，ROCHA A P，CARVAS N，et al.Rehabilitation interventions for shoulder dysfunction in patients with head and neck cancer：systematic review and Meta-analysis［J］.Physical Therapy，2020，100（11）：1997-2008.

［6］ BARBER B，SEIKALY H，MING CHAN K，et al.Intraoperative Brief Electrical Stimulation of the Spinal Accessory Nerve （BEST SPIN） for prevention of shoulder dysfunction after oncologic neck dissection：a double-blinded，randomized controlled trial［J］.Le Journal D′oto-Rhino-Laryngologie et De Chirurgie Cervico-Faciale，2018，47（1）：7.

［7］ DEGANELLO A，BATTAT N，MURATORI E，et al.Acupuncture in shoulder pain and functional impairment after neck dissection：a prospective randomized pilot study［J］.The Laryngoscope，2016，126（8）：1790-1795.

［8］ THOMAS A，D′SILVA C，MOHANDAS L，et al.Effect of Muscle energy techniques V/S active range of motion exercises on shoulder function post modified radical neck dissection in patients with head and neck cancer--a randomized clinical trial［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2020，21（8）：2389-2393.

［9］ PFISTER D G，CASSILETH B R，DENG G E，et al.Acupuncture for pain and dysfunction after neck dissection：results of a randomized controlled trial［J］.Journal of Clinical Oncology，2010，28（15）：2565-2570.

［10］ WU P X，PENG Z R，CHEN J Y，et al.Uncertain effect of preventative shoulder rehabilitation for patients who underwent total laryngectomy with neck dissection［J］.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2018，275（3）：795-801.

［11］ MCNEELY M L，PARLIAMENT M B，SEIKALY H，et al.Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors：a randomized controlled trial［J］.Cancer，2008，113（1）：214-222.

［12］ MCNEELY M L，PARLIAMENT M B，SEIKALY H，et al.Sustainability of outcomes after a randomized crossover trial of resistance exercise for shoulder dysfunction in survivors of head and neck cancer［J］.Physiotherapy Canada Physiotherapie Canada，2015，67（1）：85-93.

［13］ MCGARVEY A C，HOFFMAN G R，OSMOTHERLY P G，et al.Maximizing shoulder function after accessory nerve injury and neck dissection surgery：a multicenter randomized controlled trial［J］.Head amp; Neck，2015，37（7）：1022-1031.

［14］ FONG S S，NG S S，LEE H W，et al.The effects of a 6-month Tai Chi Qigong training program on temporomandibular，cervical，and shoulder joint mobility and sleep problems in nasopharyngeal cancer survivors［J］.Integrative Cancer Therapies，2015，14（1）：16-25.

［15］ MCNEELY M L，PARLIAMENT M，COURNEYA K S，et al.A pilot study of a randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive resistance exercise training on shoulder dysfunction caused by spinal accessory neurapraxia/neurectomy in head and neck cancer survivors［J］.Head amp; Neck，2004，26（6）：518-530.

［16］ 鄭佳英.頸肩康復(fù)操對(duì)甲狀腺側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者頸肩功能康復(fù)的影響［J］.中醫(yī)外治雜志，2022，31（3）：72-73.

［17］ 唐媛，張?zhí)?，王朝暉，?康復(fù)操對(duì)甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能康復(fù)的作用［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2020，14（6）：517-521.

［18］ 楊悅，彭歆，尚少梅，等.功能性頸淋巴清掃術(shù)后患者肩部康復(fù)訓(xùn)練的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（1）：35-37.

［19］ 王艷南，董珈妤，孫倩.肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法用于甲狀腺癌根治術(shù)后上肢功能康復(fù)的價(jià)值［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2022，24（1）：40-43.

［20］ 吳沛霞，陳君儀，周蘋，等.喉癌頸淋巴清掃患者術(shù)后預(yù)防性肩功能康復(fù)鍛煉的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（14）：91-94.

［21］ 高三妹.對(duì)接受手術(shù)的甲狀腺乳頭癌患者在術(shù)后進(jìn)行頸肩功能操訓(xùn)練的效果探討［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（16）：274-276.

［22］ 蔡依麗，董麗娜.甲狀腺癌患者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩部功能康復(fù)鍛煉的效果評(píng)價(jià)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2018，16（3）：348-350.

［23］ 楊盈莉.早期頸肩操訓(xùn)練在甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者功能康復(fù)中的應(yīng)用研究［J］.醫(yī)師在線，2022，12（3）：13-15.

［24］ 杜元元.肩頸康復(fù)操對(duì)甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者頸肩功能及術(shù)后體位綜合征的影響［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2023，55（2）：233-235.

［25］ GANE E M，MICHALEFF Z A，COTTRELL M A，et al.Prevalence，incidence，and risk factors for shoulder and neck dysfunction after neck dissection：a systematic review［J］.European Journal of Surgical Oncology，2017，43（7）：1199-1218.

［26］ HARRIS A S.Do patients benefit from physiotherapy for shoulder dysfunction following neck dissection？ A systematic review［J］.The Journal of Laryngology amp; Otology，2020，134（2）：104-108.

［27］ 邱先桃，任建萍，賀夢(mèng)妍，等.社區(qū)慢性頸肩痛人群中醫(yī)健康管理服務(wù)實(shí)施效果及其影響因素研究：基于目標(biāo)成就評(píng)量法［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（34）：4292-4297.

［28］ 沈利鳳，朱慧，孫美蓉，等.體感運(yùn)動(dòng)協(xié)同經(jīng)皮穴位電刺激康復(fù)護(hù)理方案在甲狀腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2023，58（8）：963-970.

［29］ 溫瑞芳，梁冠冕，江子芳.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩功能評(píng)估及康復(fù)鍛煉研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2021，35（16）：2910-2915.

［30］ National Institute for Health and Care Excellence.Clinical guidelines［M］.London：National Institute for Health and Care Excellence（UK）CopyrightNICE，2019：2018.

（收稿日期：2024-01-17；修回日期：2024-09-13）

（本文編輯薛佳）