認知衰弱伴抑郁癥狀老年人多維康復(fù)管理的證據(jù)總結(jié)

Evidence summary of multidimensional rehabilitation management of cognitive frailty in the elderly with depression

JIANG Ping，WANG Lin，ZHANG Lei，GAO Yunfeng，DUAN LiSchool of Nursing，Chengde Medical University，Hebei 067000 ChinaCorresponding Author DUAN Li，E-mail：dfhedianren@163.com

Abstract Objective：To provide a comprehensive review of the best available evidence on multidimensional rehabilitation management for cognitive frailty and depression in older adults，serving as a theoretical foundation for the development of precise interventions based on evidence-based concepts and the enhancement of industry standards and specifications related to cognitive frailty.Methods：Following the \"6S\" model，we systematically searched domestic and foreign databases and websites of various societies，and retrieval time was from the inception to September 2023.Two researchers independently assessed literature quality，determined levels of evidence and recommendations.Results：A total of 21 papers were included，involving 3 guidelines，2 expert consensus，1 clinical decision-making，4 systematic evaluations，2 class experimental studies，2 evidence summaries，and 7 randomized controlled trials.A total of 21 pieces of evidence were summarised from 8 themes，covering the effectiveness/necessity of multidimensional rehabilitation management，exercise rehabilitation，cognitive rehabilitation，nutritional rehabilitation，physiotherapy，medication rehabilitation，psychotherapy，and educational rehabilitation.Conclusion：By integrating the findings from this study with patient and caregiver needs，clinical practice can develop scientifically sound，comprehensive，and effective rehabilitation management programs that facilitate the translation and implementation of evidence-based practices.This approach may help delay or prevent adverse health outcomes.

Keywords cognitive frailty;depression;the elderly;rehabilitation management;evidence summary；evidence-based nursing

摘要 目的：匯總歸納認知衰弱伴抑郁癥狀老年人多維康復(fù)管理的最佳證據(jù)，為后續(xù)基于循證理念精準(zhǔn)化干預(yù)方案構(gòu)建、認知衰弱行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范完善提供理論依據(jù)。方法：根據(jù)“6S”模型，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及各學(xué)會網(wǎng)站，檢索時限為建庫至2023年9月。由2名循證研究者對納入文獻分別獨立進行質(zhì)量評價，確定證據(jù)等級與推薦級別。結(jié)果：共納入文獻21篇，其中指南3篇、專家共識2篇、臨床決策1篇、系統(tǒng)評價4篇、類實驗研究2篇、證據(jù)總結(jié)2篇、隨機對照試驗7篇。最終匯總了21條證據(jù)，包括多維康復(fù)管理的有效性/必要性、運動康復(fù)、認知康復(fù)、營養(yǎng)康復(fù)、物理治療、用藥康復(fù)、心理治療、教育康復(fù)8個主題。結(jié)論：臨床實踐可基于本研究提取的最佳證據(jù)，結(jié)合伴抑郁癥狀的認知衰弱病人及照護者需求，精準(zhǔn)制定科學(xué)、全面、有效的康復(fù)管理方案，促進循證證據(jù)轉(zhuǎn)化落實，延緩或避免不良健康結(jié)局發(fā)生。

關(guān)鍵詞 認知衰弱；抑郁；老年人；康復(fù)管理；證據(jù)總結(jié)；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.005

認知衰弱（cognitive frailty）作為老年衰弱綜合征的獨立亞型，患病率高（我國總體患病率為5%～18%）且具有潛在可逆性，為預(yù)防失能、失智的發(fā)生提供了新的干預(yù)靶點。其中，46.5%的衰弱病人同時伴有抑郁癥狀，焦慮/抑礙亦是認知衰弱發(fā)生的高危促發(fā)因素，即該類老人認知衰弱的患病率高達15.1%，是正常老年人的5.2倍［1-3］。因此，亟須為伴有抑郁癥狀的認知衰弱老年人制訂科學(xué)、全面、有效的康復(fù)管理方案?；谡J知衰弱具有可逆特點的基本前提，多項研究均證實以運動康復(fù)策略為基礎(chǔ)，聯(lián)合營養(yǎng)管理、認知康復(fù)等多維干預(yù)內(nèi)容的管理措施可明顯降低認知衰弱發(fā)生與發(fā)展風(fēng)險［4-7］。但現(xiàn)階段認知衰弱的病理生理學(xué)機制尚未闡明、國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚及缺乏對情緒障礙的關(guān)注，僅于2022年由復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院等單位牽頭起草針對認知衰弱分型、快速篩查和臨床診斷規(guī)范的團體標(biāo)準(zhǔn)［8］，尚缺乏各項康復(fù)管理內(nèi)容的優(yōu)化實踐組合。因此，本研究歸納總結(jié)社區(qū)伴抑郁癥狀的認知衰弱老年人多維康復(fù)管理方案的最佳證據(jù)，可為多維康復(fù)管理方案的科學(xué)構(gòu)建提供理論依據(jù)，促進社區(qū)老年人生活質(zhì)量穩(wěn)步提高。

1 資料與方法

1.1 組建循證研究小組

目的抽取循證實踐/社區(qū)康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜?、精神病?？漆t(yī)院老年科醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)全科醫(yī)師、老年醫(yī)學(xué)與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生各1人組建研究小組。循證小組成員共同參與方案擬定，本研究注冊編號為ES20233241。

1.2 構(gòu)建循證問題

基于復(fù)旦大學(xué)循證中心問題開發(fā)工具PIPOST原則構(gòu)建循證問題，即證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：認知衰弱并存抑郁癥狀老年人；干預(yù)措施（intervention，I）：多維康復(fù)管理干預(yù)；證據(jù)的實施者（professional，P）：社區(qū)醫(yī)師、康復(fù)管理治療師；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：認知功能、身體衰弱、抑郁情緒改善；應(yīng)用場所（setting，S）：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/居家環(huán)境；證據(jù)類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、隨機對照試驗（RCT）。

1.3 文獻檢索策略

根據(jù)“6S”金字塔原則依次檢索BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、世界衛(wèi)生組織（WHO）網(wǎng)站、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）網(wǎng)站、美國國立指南庫（NGC）、美國心理協(xié)會（APA）、美國老年學(xué)學(xué)會（AGS）、OVID、PubMed、ProQuest、EMbase、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健圖書館、CINAHL、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年9月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式確定檢索策略，以PubMed為例，英文檢索策略如下。

#1 cognitive impairment［Title/Abstract］ OR cognitive decline［Title/Abstract］ OR cognitive dysfunction［MeSH］ OR cognit*［Title/Abstract］

#2" frailty［MeSH］ OR frail*［Title/Abstract］

#3 #1 AND #2

#4 cognitive frailty［Title/Abstract］

#5 #3 OR #4

#6 depression［MeSH］ OR depress*［Title/Abstract］ OR dysthymi*［Title/Abstract］ OR affective symptom*［Title/Abstract］ OR affective disorder*［Title/Abstract］ OR mood disorder*［Title/Abstract］

#7 #5 AND #6

#8 rehabilitation［Title/Abstract］ OR effect*［Title/Abstract］ OR train*［Title/Abstract］ OR educat*［Title/Abstract］ OR health manage*［Title/Abstract］ OR treat*［Title/Abstract］ OR therapy*［Title/Abstract］ OR care［Title/Abstract］ OR nurs*［Title/Abstract］ OR intervention［Title/Abstract］ OR management［Title/Abstract］

#9 #7 AND #8

1.4 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為年齡≥60歲的社區(qū)老年人，符合國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會（IANA）和國際老年與老年病協(xié)會（IAGG）有關(guān)認知衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；2）研究內(nèi)容為社區(qū)康復(fù)、健康管理方案構(gòu)建；3）研究類型為臨床決策、循證指南、專家共識、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)等；4）語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻類型為綜述、質(zhì)性訪談、報刊、述評、會議摘要等非研究性期刊論文；2）多渠道均無法獲取原文或研究數(shù)據(jù)；3）依據(jù)相應(yīng)評價工具后質(zhì)量評價不合格的文獻。

1.5 文獻篩選及質(zhì)量評價

2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握循證研究方法的研究生，經(jīng)去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩，完成文獻篩選。如遇不同意見，則交由第3名接受過循證研究培訓(xùn)的小組成員評價審核，最終決定是否納入或排除。2名研究者分別對上述保留文獻進行獨立質(zhì)量評價，討論分析評價結(jié)果。

1.6 提取證據(jù)與推薦級別劃分

2名研究者逐篇閱讀文獻，逐條提取證據(jù)并予以匯總。應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014版）對納入證據(jù)進行Level 1～5分級。循證小組成員根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性原則，以專家論證形式最終確定證據(jù)推薦級別，即A級為強推薦，B級為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻6 985篇，經(jīng)EndNote 22.0去重、閱讀題目和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩，最終納入文獻21篇［4-7，10-26］。其中，指南3篇［10-12］、臨床決策1篇［13］、專家共識2篇［14-15］、證據(jù)總結(jié)2篇［16-17］、系統(tǒng)評價4篇［4-5，7，18］、RCT 7篇［6，19-24］、類實驗研究2篇［25-26］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 指南

本研究共納入3篇指南［10-12］，采用臨床指南研究和評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE ）Ⅱ完成質(zhì)量評價。其中，2篇指南［11-12］各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，為A級推薦；1篇指南［10］標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個，推薦級別為B級。

2.3.2 專家共識

應(yīng)用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）版對專家意見和共識類文獻的真實性評價依據(jù)納入2篇專家共識［14-15］，其6個條目的質(zhì)量評價結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高。

2.3.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié)

2篇證據(jù)總結(jié)中，1篇證據(jù)總結(jié)［17］可分別追溯至本研究文獻篩選后保留的1篇指南［11］與1篇系統(tǒng)評價［18］；另1篇證據(jù)總結(jié)［16］亦可追溯至本研究所保留的1篇指南［11］與2篇RCT［20，22］，質(zhì)量均較高。此外，還納入1篇來源于循證證據(jù)綜合數(shù)據(jù)庫UpToDate的臨床決策［13］，質(zhì)量較高，可為后續(xù)證據(jù)分析提供支持依據(jù)。

2.3.4 系統(tǒng)評價及Meta分析

4篇系統(tǒng)評價［4-5，7，18］中，除Dedeyne等［18］的研究中條目“是否對所報道數(shù)據(jù)支持的政策和/或?qū)嵺`提出推薦意見”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目均為“是”，表明研究設(shè)計整體評價質(zhì)量較高。

2.3.5 RCT

7篇RCT［6，19-24］文獻總體質(zhì)量佳，見表2。

2.3.6 類實驗研究

根據(jù)JBI類實驗性研究質(zhì)量評價依據(jù)，判定本研究所納入2篇類實驗研究［25-26］的質(zhì)量評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高。

2.4 證據(jù)提取及評價

最終匯總了21條證據(jù)，包括多維康復(fù)管理的有效性/必要性、運動康復(fù)、認知康復(fù)、營養(yǎng)康復(fù)、物理治療、用藥康復(fù)、心理治療、教育康復(fù)8個主題，見表3。

3 討論

3.1 多維康復(fù)管理的有效性/必要性

證據(jù)1和證據(jù)2介紹了多維康復(fù)干預(yù)的有效性/必要性。目前，認知衰弱尚無明確的藥物治療方式，針對老年抑郁癥病人認知下降的藥物也主要通過改善抑郁情緒，進而改善其認知功能。而伴有抑郁障礙的認知衰弱老年人發(fā)生殘疾、癡呆等多種不良健康結(jié)局的風(fēng)險明顯增高［7］，加重老年人及其家庭、社會公共衛(wèi)生的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，積極開展早期多維康復(fù)管理十分必要。多項研究均證實，運動、認知功能訓(xùn)練與心理社會支持、營養(yǎng)管理等干預(yù)措施聯(lián)用可明顯改善社區(qū)認知衰弱老年人整體及各領(lǐng)域認知功能水平，增強握力，緩解抑郁等不良癥狀，提高晚年生活質(zhì)量［4-5，7，13，18］。

3.2 運動康復(fù)

證據(jù)3～證據(jù)6介紹了運動康復(fù)。主動/被動運動參與度低、久坐等不良生活方式與老年人骨骼肌質(zhì)量減少密切相關(guān)，亦是老年人罹患認知衰弱的重要危險因素，因而運動訓(xùn)練被證實可作為預(yù)防身體機能與認知功能下降最常見且最重要的干預(yù)策略［27-28］。此外，運動康復(fù)也被認為是輕度抑郁癥的一線輔助治療方法。運動康復(fù)干預(yù)一般以中/高強度分段式訓(xùn)練為主［7，17，29］，但具體運動頻率、類型、時間優(yōu)化配比尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，尚無與運動干預(yù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件報告，但郭晉榮等［16］推薦衰弱老年人應(yīng)在運動場所內(nèi)增設(shè)物理性保護措施，運動前后評估、監(jiān)測生命體征以提高運動康復(fù)的安全性，還可結(jié)合移動醫(yī)療電子設(shè)備實時監(jiān)測［22］，提高老年人運動依從性。老年人身體狀況允許條件下，可實施運動-認知雙任務(wù)訓(xùn)練，通過模擬日常生活中多任務(wù)情境，同步實施運動任務(wù)（如單腳站立）和認知任務(wù)（如隨機抽取100以內(nèi)的一個數(shù)字讓病人連續(xù)減去7）的訓(xùn)練方式，可有效分析認知能力與肌肉行為控制的互作關(guān)系，改善老年人的認知和運動功能［25-26］。

3.3 認知康復(fù)

證據(jù)7～證據(jù)9介紹了認知康復(fù)。單維度認知功能訓(xùn)練不僅可提升所訓(xùn)練認知領(lǐng)域臨床效果，還可對其他認知領(lǐng)域功能改善予以增益性遷移，且改善效果可持續(xù)約3個月以上［10］?，F(xiàn)階段，隨著世界人口老齡化的加劇及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的高速迭代發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者對認知功能康復(fù)策略的研究不斷深入，具體認知訓(xùn)練方式已從傳統(tǒng)紙筆式訓(xùn)練逐漸迭進為由計算機技術(shù)性輔助所開展的精準(zhǔn)化、個性化和多維化訓(xùn)練?；谔摂M現(xiàn)實或人工智能輔助等數(shù)字化技術(shù)，通過搭建逼真的三維虛擬場景（如超市、廚房和社區(qū)等）開展認知訓(xùn)練，可明顯提高老年人認知康復(fù)管理的依從性，提升訓(xùn)練效果［4，21］。

3.4 營養(yǎng)康復(fù)

證據(jù)10～證據(jù)14介紹了營養(yǎng)康復(fù)。清淡且富含營養(yǎng)的地中海飲食可降低認知及抑郁障礙發(fā)生風(fēng)險，長期采用地中海飲食亦對衰弱的有效預(yù)防起到增益作用［17，21，30］。另外，多項研究建議，認知衰弱老年人保證足夠的蛋白質(zhì)攝入［11，17，19，24］，一般為1.2 g/（kg·d），條件允許情況下可食用蛋白質(zhì)強化食物如乳清蛋白等。此外，網(wǎng)狀Meta分析排序結(jié)果顯示，基于口服營養(yǎng)補充液（ONS）進行營養(yǎng)支持，即高脂、高蛋白、低碳水化合物復(fù)合營養(yǎng)素等［7］，可能是住院老年認知衰弱病人的最佳干預(yù)措施。但每日ONS的維持增加老年人及其家庭的經(jīng)濟負荷，在社區(qū)內(nèi)的大力推廣極為受限。由此，社區(qū)老年人的營養(yǎng)管理仍以臨床營養(yǎng)師定期開展團體飲食輔導(dǎo)的方式為主，附帶發(fā)放膳食指導(dǎo)手冊，延長干預(yù)效果［6］。

3.5 物理治療

證據(jù)15介紹了物理治療。指南及專家共識推薦將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等物理治療應(yīng)用于改善抑郁癥狀，并且物理治療可能對整體認知功能具有明顯提升效果［14，31］。

3.6 用藥康復(fù)

證據(jù)16介紹了用藥康復(fù)。據(jù)統(tǒng)計，老年慢性病病人認知衰弱的社區(qū)檢出率（33.5%）明顯高于普通老年未患慢性病群體（12.0%）［32］，而多病共存高發(fā)生率（55%～98%）［33］又是導(dǎo)致多重用藥比例高發(fā)、潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險增大的危險因素。由此，臨床決策指出，對存在慢性病共病或多重用藥的認知衰弱老年人，應(yīng)定期開展用藥評估及用藥方案優(yōu)化，停止針對某一指征（現(xiàn)已不復(fù)存在）的治療，停止存在加速衰弱癥狀發(fā)展危險性的藥物使用［24］。另外，老年人及其照護者主動參與用藥方案評估與優(yōu)化，對提高用藥管理效果具有積極作用［22］。

3.7 心理治療

證據(jù)17和證據(jù)18介紹了心理治療。心理治療是抑郁癥病人最常見的輔助治療之一。在認知衰弱老年人群中通常以團體為基礎(chǔ)，針對性開展健康教育、心理分享等干預(yù)措施［4，6，19］，鼓勵其增加社會參與度，以期提高其自我尊重、自我成就、自我價值和自我效能感。然而，心理社會支持對認知衰弱影響的相關(guān)信息仍相對較少，該干預(yù)需在后續(xù)研究中深入探析。

3.8 教育康復(fù)

證據(jù)19～證據(jù)21介紹了教育康復(fù)。健康教育是老年群體獲取疾病相關(guān)信息、提高疾病管理行為依從性的重要方式，Chen等［23］推薦在社區(qū)內(nèi)定期以團體形式開展健康老齡化、認知功能下降、骨質(zhì)疏松癥、肌肉減少癥、代謝綜合征及其他與認知衰弱相關(guān)危險因素為主題的健康教育活動，是改善社區(qū)老年人認知衰弱狀況的有效措施。研究還發(fā)現(xiàn)，包括運動、認知功能等在內(nèi)的多維康復(fù)干預(yù)結(jié)束后對病人進行健康教育賦權(quán)，可維持并延長身體活動、認知功能及抑郁癥狀的改善程度，提升康復(fù)效果，甚至降低了營養(yǎng)不良發(fā)生率［6，23］。

4 小結(jié)

綜上所述，鑒于現(xiàn)階段尚無認知衰弱并存抑郁癥老年人的康復(fù)管理方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，現(xiàn)有研究多傾向于應(yīng)用多維康復(fù)管理方式開展早期干預(yù)。本研究即基于循證方法對國內(nèi)外干預(yù)研究實施證據(jù)總結(jié)，從多維康復(fù)管理的有效性/必要性、運動康復(fù)、認知康復(fù)、營養(yǎng)康復(fù)、物理治療、用藥康復(fù)、心理治療、教育康復(fù)8個主題，共匯總了21條證據(jù)。單項運動或聯(lián)合認知干預(yù)對緩解其軀體衰弱效果明顯，但實施過程受營養(yǎng)維持、睡眠質(zhì)量、心理衛(wèi)生等因素限制，且考慮運動訓(xùn)練效果常需維持較長干預(yù)周期，所以，前瞻性隊列隨訪研究設(shè)計完善、隨訪指標(biāo)篩查及證據(jù)匯總是后續(xù)實施的重點研究方向，也為臨床及社區(qū)衛(wèi)生工作者精準(zhǔn)構(gòu)建并規(guī)范實施認知衰弱康復(fù)管理方案提供理論依據(jù)。而且，相關(guān)研究證據(jù)轉(zhuǎn)化時還應(yīng)結(jié)合具體臨床（人員、設(shè)備、財力等）情境、病人及其照護者康復(fù)需求等因素，持續(xù)優(yōu)化方案內(nèi)容，促進臨床精神醫(yī)學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展。

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（收稿日期：2024-03-01；修回日期：2024-09-10）

（本文編輯薛佳）