脂肪肝中醫(yī)證候?qū)W研究進(jìn)展

摘要：脂肪肝根據(jù)病因可分為酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病，已成為全球第一大肝病。由于脂肪肝病因與病理機(jī)制的不同，在不同病理階段可以表現(xiàn)為不同的中醫(yī)“證”?！白C”又稱“證候”，是以一定階段病機(jī)為基礎(chǔ)，是中醫(yī)辨證治療的基石。目前對脂肪肝的“證”研究，尚不統(tǒng)一，且比較雜亂，采用不同辨證方法得出不同的證型，影響了臨床辨證治療。本文簡要介紹了歷代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)家對脂肪肝證型的臨床研究，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范與準(zhǔn)確的脂肪中醫(yī)證型對辨證論治的意義。

關(guān)鍵詞：脂肪肝；證候；辨證論治；醫(yī)學(xué)，中國傳統(tǒng)

Research advances in traditional Chinese medicine syndromes of fatty liver disease

SAI Junting1，LI Xiuhui2.（1.Fouth Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen，Guangdong 518022；2.Center of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing YouAn Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China）

Corresponding author：LIXiuhui，lixiuhui@sohu.com（ORCID：0000-0002-6707-1693）

Abstract：Fatty liver disease can be classified into alcoholic fatty liver disease and nonalcoholic fatty liver disease based on etiology，and it has become the most important liver disease worldwide.Due to the differences in the etiology and pathological mechanism of fatty liver disease，it may manifest as different traditional Chinese medicine syndromes during different pathological stages.The syndrome is based on the pathogenesis in a certain stage and is the basis for syndrome differentiation in traditional Chinese medicine.At present，there is still a lack of unified studies on the syndrome of fatty liver disease，and different methods for syndrome differentiation have obtained different syndrome types，which affects the syndrome differentiation-based treatment in clinical practice.This article briefly introduces the clinical studies on the syndrome types of fatty liver diseaseconducted by doctors of all dynasties and modern doctors and further emphasizes the significance of standard and accurate determination of the traditional Chinese medicine syndrome types of fatty liver disease in syndrome differentiation-based treatment.

Key words：Fatty Liver；Symptom Complex；Treatment Based on Syndrome Differentiation；Medicine，Chinese Traditional

脂肪肝是因過度飲酒或飲食結(jié)構(gòu)改變、肥胖等導(dǎo)致的中毒性或代謝相關(guān)性的肝臟疾病，根據(jù)病因可分為酒精性脂肪性肝?。ˋLD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。由于NAFLD與代謝綜合征（metabolicsyndrome，MetS）和T2DM互為因果，國際脂肪肝專家組建議NAFLD更名為MAFLD（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease）或MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liverdisease），皆可譯為代謝相關(guān)脂肪性肝病?，F(xiàn)已成為我國第一大慢性肝病［1］，ALD和NAFLD初期通常都表現(xiàn)為脂肪肝，且患者常無明顯不適癥狀，遷延日久，可進(jìn)展為肝炎、肝纖維化和肝硬化，雖然國際已有新藥上市，但目前國內(nèi)尚無針對性藥物問世，祛除病因（如戒酒、改變飲食和生活習(xí)慣）仍是目前最主要的干預(yù)措施。中醫(yī)藥通過辨證分型治療有明顯的優(yōu)勢。

1中醫(yī)脂肪肝認(rèn)識

脂肪肝在中醫(yī)古籍中沒有相對應(yīng)的病名，根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”“肥氣”“肝癖”“肝脹”“傷酒”“酒癖”“酒疸”“酒鼓”“酒癉”等范疇。酒為大辛大熱之品，酒毒傷人，蘊(yùn)生濕熱毒邪，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝胃郁熱，膽郁痰阻等，日久氣滯血瘀、水氣凝結(jié)，導(dǎo)致腹部膨隆脹大，最終從傷酒、酒癖形成酒鼓之病。此外，飲食不節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)、久病年勞等，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，痰濕膏脂積于腹部與脅下，形成肝癖，日久與血相結(jié)，痰瘀阻滯肝絡(luò)，從而引起脅肋脹滿疼痛，脅下痞塊等表現(xiàn)。正如《古今醫(yī)鑒》中關(guān)于脅痛的記載：“或痰積流注于血，與血相搏留為病”，脂肪肝發(fā)展至晚期階段，均以肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣血水凝結(jié)成積為主要病機(jī)。

2脂肪肝中醫(yī)證候分型的意義

證即“證候”，是以一定階段病機(jī)為基礎(chǔ)，由一組可被觀察到的外在表現(xiàn)所構(gòu)成，證素是構(gòu)成證候的基本要素，也是辨證的基本要素，它是測量和觀察到的癥狀、體征等信息的集合。朱文峰教授［2］曾在《中醫(yī)診斷學(xué)》正式提出“證素辨證”規(guī)律，其中包括病位證素和病性證素兩類，它們是構(gòu)成證型名稱的基礎(chǔ)。

辨證論治是中醫(yī)理論基本特點(diǎn)之一，也是認(rèn)識疾病和解決疾病的過程，其中辨證是論治的前提，任何復(fù)雜的病證，都需要綜合判斷相關(guān)證素，明確其證型，抓住其病變本質(zhì)。中醫(yī)證型具有較高的個(gè)性化和精準(zhǔn)度，因此研究不同證型的臨床表現(xiàn)形式和特征，有助于臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地識別患者的主要問題所在，指導(dǎo)診療過程。每種中醫(yī)證型都有其特定的治療原則和方法，不同證型的病理生理機(jī)制及其對應(yīng)的治療策略，可以為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

脂肪肝在辨證時(shí)需要考慮飲酒、過食肥厚、體質(zhì)因素等病因，還要與病程進(jìn)展中不斷變化的臟腑病位、氣血實(shí)虛，痰火濕濁等因素相結(jié)合，因而臨床上脂肪肝的證型復(fù)雜且多樣。脂肪肝早期多見實(shí)證出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)積、痰濕內(nèi)阻、肝郁脾困等證；中期多見虛實(shí)夾雜證出現(xiàn)肝郁脾虛、氣虛血瘀等證；后期多見虛證出現(xiàn)脾腎陽虛、氣血弱虛、肝腎陰虛等證。確定證型對脂肪肝的診斷、治療和預(yù)后有重要作用。如實(shí)證多為脂肪肝的脂肪變、炎癥階段，氣虛血瘀證多為纖維化階段，而脾腎陽虛證或氣血虛弱證多見肝硬化失代償腹水或出血。針對不同的證型，采用清、化、活、補(bǔ)等不同治療方案，能夠更好地提高治療效果。

3脂肪肝主要中醫(yī)證型概述

有關(guān)脂肪肝分型歷代皆作了一些論述，《證治準(zhǔn)繩》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。薛生白：“蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣”?！端貑枴毭握摗罚骸巴恋媚径_(dá)之”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)……或痰積流注于血，與血相搏，皆能成痛”?！杜R證指南醫(yī)案》有“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度”?！吨T病源候論·積聚》：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。從歷代醫(yī)家的論述，將脂肪肝分為濕熱證、痰濕證、痰瘀證、脾虛濕阻證等證型。金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中提出了氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁之六郁。正式將代謝相關(guān)的疾病分為六型。

現(xiàn)代醫(yī)家對于NAFLD的證候要素較為公認(rèn)的有痰、濕、郁、熱、瘀，證候要素靶位主要在肝、脾、腎，較為常見的證型有肝氣郁結(jié)證、痰濕內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、熱毒內(nèi)盛證、痰瘀互結(jié)證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證等［3］。梁衛(wèi)［4］總結(jié)了酒精性肝病的證素特征，認(rèn)為其病位證素主要在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)，病性證素常見的有濕毒、火熱、痰、血瘀、水停、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等，以濕毒、火熱為主要病性證素。常見證型包括：肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎不足證、肝郁脾虛證、痰瘀蘊(yùn)結(jié)證。

2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見》［5］初步將NAFLD定為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證共4個(gè)證型。2017年的共識意見［6］在以上4個(gè)證型基礎(chǔ)上增加了脾腎兩虛證，強(qiáng)調(diào)本病病機(jī)以肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要特點(diǎn)。2019年更新的基層醫(yī)生版指南［7］仍沿用2009年的4個(gè)證型，2021年國家中醫(yī)藥管理局華南區(qū)中醫(yī)肝病診療中心聯(lián)盟制定的《肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）診療方案》［8］中將NAFLD分為肝郁脾虛、痰濕阻滯證，肝膽濕熱、痰阻血瘀證，肝陰不足、濕郁血瘀證，認(rèn)為肝癖的根本病機(jī)為肝郁脾虛，提出肝陰不足的病機(jī)，并強(qiáng)調(diào)病程日久可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)肝絡(luò)，形成肝纖維化甚至肝硬化；2022年趙文霞教授團(tuán)隊(duì)牽頭制定的《非酒精性脂肪性肝炎中醫(yī)診療指南》［9］中強(qiáng)調(diào)NASH在NAFLD發(fā)病中的關(guān)鍵作用，并將NASH分為濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證3個(gè)證型，提倡分因、分期、分類、分型論治脂肪肝，認(rèn)為早期階段以脾虛痰阻證為主，中期階段主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，晚期階段則發(fā)展為瘀血停滯證，需要?jiǎng)討B(tài)辨治脂肪肝［10］。

除了指南和專家診療共識，臨床醫(yī)家根據(jù)自己的診療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合地域、氣候、人群特征，對于脂肪肝的辨證有不同的觀點(diǎn)。尹常健教授［11］認(rèn)為NAFLD初期以氣滯、痰濕多見，分為氣滯郁阻型、痰濕互結(jié)型；中期邪氣漸盛，邪正相爭，常見濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰濁壅盛型；后期患者正氣減損，氣滯、痰濕、濕熱、血瘀等多種病理因素互結(jié)，可發(fā)展至肝纖維化甚至肝硬化階段，常見肝腎不足型、痰瘀互結(jié)型。嶺南名醫(yī)馮崇廉教授［12］認(rèn)為NAFLD的病機(jī)為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)，他結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為初期單純性脂肪肝階段，以氣滯痰瘀證、肝郁脾虛證為主；中期脂肪性肝炎階段，常以脾胃濕熱證、肝膽濕熱證為主；疾病后期到纖維化、肝硬化甚至肝癌階段，強(qiáng)調(diào)病機(jī)為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)，常見水濕內(nèi)阻證、肝腎陰虛證。陜西省名中醫(yī)楊震教授［13］從“濕熱相火”立論，認(rèn)為酒精性肝病病位在肝，與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)，根據(jù)患者脅痛、身目黃染、口苦口黏、大便黏滯不爽等癥狀，舌紅，苔黃厚膩，結(jié)合現(xiàn)代生化及影像學(xué)指標(biāo)提示脂肪肝或NASH者，可辨證為濕熱相火證。田德祿教授［14］分三期三臟辨治ALD，初期酒毒傷肝，累及脾胃，多見肝郁痰阻證、肝經(jīng)郁熱證，中期肝脾俱傷，痰瘀交阻，多見氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證，晚期肝脾及腎，虛實(shí)夾雜，可見肝脾血瘀證、脾虛水停證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。

另外，還有部分對于脂肪肝證型的研究通過文獻(xiàn)研究和臨床調(diào)查展開，李曉靜等［15］對110篇NAFLD相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證型統(tǒng)計(jì)，并篩選出8篇進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示痰濕內(nèi)阻證、肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證是NAFLD主要的證型。宋文選［16］對名老中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行深入挖掘，得出5個(gè)脂肪肝的常見證型，分別是：肝郁脾虛證（30.63%）、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證（20.72%）、痰瘀互結(jié)證（17.12%）、肝郁氣滯證（17.12%）、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（13.51%）。張慧珍［17］對110例ALD患者進(jìn)行證素證型研究，結(jié)果顯示ALD病位證素首要在肝，其次為脾、膽、胃、腎等；病性證素以濕、氣滯、氣虛最多見，其次為熱、血瘀、痰、陽虛、水停、陰虛等，中醫(yī)證型以肝膽濕熱證、肝郁脾濕證、脾虛濕困證最為常見，陰虛水停證最為少見。由于脂肪肝的病情復(fù)雜，臨床較少見單一中醫(yī)證型，而多見兩個(gè)證型或兩個(gè)以上證型同時(shí)出現(xiàn)，稱為復(fù)合證型。

4針對中醫(yī)證型的臨床治療

脂肪肝病位主要涉及肝、脾胃、腎、膽等，病理因素主要涉及氣郁、痰濕、濕熱、酒毒、瘀血等，疾病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，初期為濕、熱、痰濁阻內(nèi)體內(nèi)，中期肝郁脾虛，氣虛血瘀，而后期久病及腎，致脾腎陽虛或肝腎陰虛，肝脾腎俱損，從而產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，因此治療關(guān)鍵應(yīng)扶正固本，根據(jù)辨證治以疏肝理氣、益氣健脾、溫運(yùn)脾腎、滋補(bǔ)肝腎，并佐以祛濕化痰、清熱利濕、解毒消導(dǎo)、活血化瘀、疏利三焦水液等。分因論治脂肪肝，肥胖型脂肪肝臨床最為多見，結(jié)合王琦教授體質(zhì)學(xué)說，有氣虛肥胖、痰濕肥胖、血瘀肥胖之分，尤其肥胖患者常兼痰濕阻滯氣機(jī)、氣滯則血瘀，血行不暢，日久痰瘀互結(jié)，患者可見形體肥胖或大腹便便，面色紫紅或暗紅，胸脅脹悶，舌暗紅有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲怒張，脈沉細(xì)澀等，這類患者易合并心腦血管疾病，當(dāng)活血化瘀、行氣散結(jié)。此外兒童脂肪肝也越來越多見，小兒純陽之體，脾臟嬌嫩，常運(yùn)化不及，加之生長發(fā)育需要消耗大量能量，父母喂養(yǎng)過度，最終痰食脂濁堆積，治當(dāng)首重健脾運(yùn)脾，消食導(dǎo)滯，兼清胃熱。對于產(chǎn)后或更年期女性，更重腎虛，腎陽不足，火不暖土，脾腎運(yùn)化失常，痰濕、水飲、濁邪內(nèi)盛，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、健脾化飲。

5展望

脂肪肝是一種在臨床上越來越常見的肝臟疾病，其發(fā)病與現(xiàn)代人酒精攝入過度、不良生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、社會(huì)壓力大等多種因素密切相關(guān)，未來應(yīng)該更加注重中西醫(yī)結(jié)合，探索中醫(yī)藥與現(xiàn)代藥理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等結(jié)合的綜合治療方法，同時(shí)結(jié)合證候?qū)W研究發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，以提高脂肪肝的治療效果和患者的生活質(zhì)量。面臨的問題和挑戰(zhàn)：

第一，進(jìn)一步開展臨床大樣本的證候?qū)W研究。目前臨床脂肪肝中醫(yī)證型的研究多基于醫(yī)家個(gè)人的臨床觀察結(jié)果，尚沒有大樣本多中心的臨床數(shù)據(jù)分析，因而根據(jù)中醫(yī)證的特征，采用證素包括病位證素與病性證素進(jìn)行大樣本、多中心的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)年齡、性別、合并不同代謝相關(guān)的疾病，甚至脂肪肝不同的疾病階段患者的資料，客觀分析臨床最常見的證型，以及它們之間的異同，為臨床中醫(yī)分型提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

第二，證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化。證候是醫(yī)生通過四診收集患者癥狀、體征并經(jīng)過主觀思考辨證得出該疾病在現(xiàn)階段內(nèi)的病性、病位、病勢特點(diǎn)，目前的證候標(biāo)準(zhǔn)化研究集中在以下內(nèi)容，即四診信息的客觀化采集、癥的量化分級、證候代碼及術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化、診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)化、療效判定標(biāo)準(zhǔn)化等，如何運(yùn)用舌診儀、脈診儀等現(xiàn)代設(shè)備和人工智能技術(shù)，結(jié)合編程等軟件操作，建立中醫(yī)相對客觀的中醫(yī)證候診斷模型等，這是中醫(yī)藥走向國際必須要面臨的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

第三，揭示證候之間的內(nèi)在聯(lián)系與深層次內(nèi)涵。根據(jù)名老中醫(yī)和臨床醫(yī)家對脂肪肝的診療經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)倡導(dǎo)病證結(jié)合理念，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，結(jié)合中醫(yī)分期、分型辨證論治，疾病不同階段會(huì)表現(xiàn)出不同的證候特點(diǎn)，“以病統(tǒng)證”是證候的常見研究方法，即以病為出發(fā)點(diǎn)，對同一疾病或疾病某個(gè)發(fā)展階段所包含的不同證的分布、演變、核心病機(jī)進(jìn)行研究，以揭示證候動(dòng)態(tài)演變的內(nèi)在聯(lián)系，未來有待從生物醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)一步對此進(jìn)行研究，應(yīng)用現(xiàn)代基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等多組學(xué)技術(shù)，從細(xì)胞、器官等方面研究證、方、效的關(guān)系及其生物學(xué)內(nèi)涵，開展證候的宏觀和微觀整合。

第四，證型指導(dǎo)的復(fù)方中藥的開發(fā)和應(yīng)用。我國《中藥注冊管理補(bǔ)充規(guī)定》［18］明確規(guī)定了中藥證候類新藥的概念和特點(diǎn)，即在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，用于治療中醫(yī)學(xué)的病或癥狀的中藥復(fù)方制劑，這種思維模式指導(dǎo)下的中藥研發(fā)不僅不受西藥唯成分論的影響和限制，還遵循了中醫(yī)藥認(rèn)識疾病的本源思維模式，即以“人”為本，以患者癥狀和體征作為主要療效指標(biāo)，以中醫(yī)證候療效作為次要療效指標(biāo)，還考慮了證候演變和疾病傳變等特殊情況，以病、證、癥作為整體評估和研究的導(dǎo)向，更加符合中醫(yī)治療疾病的整體性、動(dòng)態(tài)演變性和個(gè)體化精準(zhǔn)性，結(jié)合臨床證候藥理學(xué)和方劑組學(xué)，日后有待研發(fā)出治療脂肪肝的新藥。

中醫(yī)證候?qū)W研究雖然面臨諸多挑戰(zhàn)，但也是推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、國際化、產(chǎn)業(yè)化的重要基礎(chǔ)，如何將繁雜深?yuàn)W的理論知識和經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代科學(xué)可認(rèn)知的邏輯形式，是中醫(yī)人需要深刻思考和挖掘的命題。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：賽俊婷負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；李秀惠負(fù)責(zé)擬定文章思路，修改并最終定稿。

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收稿日期：2024-07-23；錄用日期：2024-08-11

本文編輯：王瑩

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