上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉的效果及對認(rèn)知功能的影響

摘要：目的" 研究上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉的效果及對認(rèn)知功能的影響。方法" 選取2021年6月-2023年1月我院行上肢骨折手術(shù)的67例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=34）和觀察組（n=33）。對照組采用臂叢麻醉，觀察組采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉，比較兩組臨床麻醉效果（麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間、持續(xù)時間）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分（VAS）、不同時間段動力學(xué)指標(biāo)（心率、平均動脈壓、血氧飽和度）、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果" "觀察組麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間短于對照組，麻醉和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間大于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天MMSE評分均低于術(shù)前，Ramsay評分均高于術(shù)前，但觀察組MMSE評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前，但觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論" 上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉效果良好，麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間短，對認(rèn)知功能、血流動力學(xué)影響小，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：上肢骨折手術(shù)；咪達(dá)唑侖；臂叢麻醉；麻醉效果；認(rèn)知功能

中圖分類號：R683.41" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.18.026

文章編號：1006-1959（2024）18-0128-04

Abstract：Objective" To study the effect of midazolam combined with brachial plexus anesthesia in upper limb fracture surgery and its effect on cognitive function.Methods" A total of 67 patients who underwent upper limb fracture surgery in our hospital from June 2021 to January 2023 were selected as the research objects. They were divided into control group （n=34） and observation group （n=33） by random number table method. The control group was treated with brachial plexus anesthesia， and the observation group was treated with midazolam combined with brachial plexus anesthesia. The clinical anesthesia effect （onset time and duration of anesthesia and motor block）， Mini-mental State Examination （MMSE） score， Ramsay sedation score， pain score （VAS）， dynamic indexes at different time periods （heart rate， mean arterial pressure， oxygen saturation） and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results" The onset time of anesthesia and motor block in the observation group was shorter than that in the control group， and the duration of anesthesia and motor block was longer than that in the control group （Plt;0.05）. The MMSE score of the two groups on the first day after operation was lower than that before operation， the Ramsay score was higher than that before operation， but the MMSE score of the observation group was higher than that of the control group， the Ramsay score was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The postoperative VAS score of the two groups was lower than that before operation， and that of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The heart rate， mean arterial pressure and blood oxygen saturation of the two groups after anesthesia were lower than those before anesthesia， but those of the observation group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the observation group and the control group （Pgt;0.05）.Conclusion" Midazolam combined with brachial plexus anesthesia in upper limb fracture surgery has good effect， short onset time of anesthesia and motor block， little effect on cognitive function and hemodynamics， and will not increase the incidence of adverse reactions.

Key words：Upper limb fracture surgery;Midazolam;Brachial plexus anesthesia;Anesthetic effect;Cognitive function

上肢骨折（upper limb fractures）是臨床常見的骨折類型，通常采用手術(shù)治療，而麻醉是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素[1]。臂叢麻醉是臨床上肢骨折手術(shù)廣泛應(yīng)用的麻醉方法，可充分阻滯臂叢神經(jīng)，且麻醉維持神經(jīng)長[2]。但是臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，單純臂叢麻醉維持時間長，追加藥物次數(shù)多，增加了麻醉風(fēng)險，整體臨床麻醉效果不理想[3]?；诖?，臨床提出聯(lián)合麻醉方式，以獲得更優(yōu)的麻醉效果。但是臨床聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物種類多，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何科學(xué)合理選擇是當(dāng)前研究的重要問題之一[4]。咪達(dá)唑侖屬于短效苯二氮卓類藥物，具有較好的鎮(zhèn)靜作用，其起效較快[5]。但相關(guān)研究顯示[6]，單次注射有時不能起到持續(xù)鎮(zhèn)靜效果，但在加大劑量或持續(xù)泵入后極易導(dǎo)致呼吸抑制。對此，本研究結(jié)合2021年6月-2023年1月我院行上肢骨折手術(shù)的67例患者臨床資料，進(jìn)一步探究上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉的效果及安全性，為臨床上肢骨折手術(shù)患者的治療提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年6月-2023年1月永豐縣中醫(yī)院行上肢骨折手術(shù)的67例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=34）和觀察組（n=33）。對照組男17例，女17例；年齡30～69歲，平均年齡（48.91±8.67）歲。觀察組男18例，女15例；年齡32～67歲，平均年齡（48.51±7.28）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進(jìn)行上肢骨折手術(shù)[7]；②均無手術(shù)禁忌證[8]；③均無麻醉禁忌證[9]；④無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并上肢骨折手術(shù)史者；③隨訪資料不完善者。

1.3方法

1.3.1對照組" 患者手術(shù)8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的心率、血氧飽和度等指標(biāo)，建立靜脈通道。取仰臥位，將手術(shù)部位充分暴露在外，充分顯露前斜角肌和中斜角肌，定位標(biāo)注后常規(guī)消毒，以環(huán)狀軟骨邊緣且與第6頸椎水平處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后用22 G留置針垂直于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，沿肌間溝向尾側(cè)使留置針與皮膚呈45°并緩慢進(jìn)針。然后注入濃度為1%的利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml∶0.4 g）+0.25%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg）混合液25 ml。

1.3.2觀察組" 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg）以0.05 mg/kg靜脈推注，10 s推完。

1.4觀察指標(biāo)" 比較兩組臨床麻醉效果（麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間、持續(xù)時間）、認(rèn)知功能障礙情況、鎮(zhèn)靜情況、疼痛情況、不同時間段（麻醉前、麻醉后）動力學(xué)指標(biāo)（心率、平均動脈壓、血氧飽和度）、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、皮疹、呼吸抑制）發(fā)生率。

1.4.1認(rèn)知功能障礙情況" 采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[10]評估患者認(rèn)知功能障礙情況，總分30分，評分越低說明患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.2鎮(zhèn)靜情況" 采用Ramsay評分[11]進(jìn)行評估，總分為6分，其中≤1分代表鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜效果良好，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.3疼痛情況" 采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[12，13]進(jìn)行評估，依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評分越高表示疼痛度越大。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較" 觀察組麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間短于對照組，麻醉和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間大于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組認(rèn)知功能障礙情況、鎮(zhèn)靜情況比較" 兩組術(shù)后第1天MMSE評分低于術(shù)前，Ramsay評分高于術(shù)前，但觀察組MMSE評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組疼痛情況比較" 兩組術(shù)后VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較" 兩組麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較" 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3討論

臂叢麻醉是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法[14]。同時臂叢麻醉操作簡便、易于掌握、損傷小，且麻醉用藥量相對小，可一定程度預(yù)防因麻醉藥物用量過大造成的不良事件，同時穿刺點(diǎn)位置較高，可避免氣胸的發(fā)生[15]。但是該麻醉方法臨床應(yīng)激反應(yīng)大，可能誘發(fā)血流動力學(xué)較大波動，增加手術(shù)風(fēng)險[16]。因此，聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物，可彌補(bǔ)其缺點(diǎn)，降低和控制上肢手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。本研究選擇聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖，其是外科手術(shù)常用麻醉誘導(dǎo)藥物，給藥后可快速分布全身，且在體內(nèi)無蓄積。從理論上分析，該藥物應(yīng)用安全性高，可行性顯著[17]，但具體麻醉效果如何還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間短于對照組，麻醉和運(yùn)動阻滯持續(xù)時間大于對照組（P＜0.05），表明咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉可縮短麻醉和運(yùn)動阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，實(shí)現(xiàn)良好的麻醉效果。究其原因，可能是因?yàn)檫溥_(dá)唑侖具有苯二氮類的藥理活性，靜脈注入后可快速發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜作用，從而縮短起效時間，且生物利用度高，從而延長單純臂叢麻醉的藥物維持時間[18]。同時研究顯示，兩組術(shù)后第1天MMSE評分低于術(shù)前，Ramsay評分高于術(shù)前，但觀察組MMSE評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組（P＜0.05），提示臂叢麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖仍然可一定程度影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，但是相對而言聯(lián)合應(yīng)用影響較小，患者M(jìn)MSE評分、Ramsay評分波動程度小，整體麻醉安全性更高，該結(jié)論與上官揚(yáng)琴[19]的報道相似。分析認(rèn)為，可能是因?yàn)檫溥_(dá)唑侖生物利用度，不會在體內(nèi)蓄積，從而對認(rèn)知功能的影響相對較小。兩組術(shù)后VAS評分低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖可減小術(shù)后患者疼痛評分，預(yù)防疼痛不良應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)良好的術(shù)后恢復(fù)。因增加咪達(dá)唑侖的應(yīng)用，可促進(jìn)麻醉效果的提升，減輕術(shù)后患者神經(jīng)疼痛敏感性，進(jìn)一步降低VAS評分。兩組麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度均低于麻醉前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），表明以上兩種麻醉方法比較，聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖對血流動力學(xué)指標(biāo)影響小，利于手術(shù)的順利進(jìn)行。由于咪達(dá)唑侖可實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)靜效果，從而有助于穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，保障患者術(shù)中基本正常供血、供氧，盡可能減少對術(shù)后認(rèn)知功能的不良影響[20]。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖不會增加不良反應(yīng)，藥物安全性高。

綜上所述，上肢骨折手術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉可減小對認(rèn)知功能的不良影響，且可縮短麻醉起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，減小血流動力學(xué)影響，降低患者術(shù)后疼痛度，是一種安全性、可行的麻醉方式，值得臨床加以應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱志華，劉杏，李景明，等.右美托咪定、丙泊酚和咪唑達(dá)侖輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：170-172.

[2]曾建峰.比較右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的效果[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（4）：662-664.

[3]邵泳堯，莫平，麥耀海，等.單純頸叢阻滯麻醉和頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用對比[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2019，44（9）：1029-1031.

[4]黃蔥蔥，連春微，夏穎，等.右美托咪定對七氟醚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患兒術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（1）：70-73.

[5]曹菲，陳航.咪達(dá)唑侖聯(lián)合復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對高齡髖部骨折患者炎癥反應(yīng)和術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2022，35（5）：447-450.

[6]王麗，郝海寧，孟揚(yáng)，等.舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于下肢骨折椎管內(nèi)麻醉前鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（15）：2465-2467.

[7]劉雨梅，李立，張奉超，等.喉罩七氟烷聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢骨折手術(shù)中對炎癥和應(yīng)激水平的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（14）：2374-2378，2382.

[8]周曉艷.右美托咪定聯(lián)合B超引導(dǎo)下臂叢麻醉在上肢骨折手術(shù)中的麻醉效果及對術(shù)后譫妄的影響分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2022，43（6）：1544-1545.

[9]楊濤，黎炎華，周穎.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].外科研究與新技術(shù)，2022，11（1）：28-30.

[10]胡玲.右美托咪定與咪達(dá)唑侖椎管內(nèi)麻醉用于老年下肢骨折手術(shù)治療對患者認(rèn)知功能的影響比較[J].臨床合理用藥，2023，16（14）：121-123.

[11]閆飛，高媛媛，惠勇.重癥老年患者上肢骨折手術(shù)的超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（12）：1882-1883.

[12]陳凌云，朱忠.鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2021，26（6）：1194-1195.

[13]劉濤，關(guān)健斌，俞興，等.老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者局麻PKP前聯(lián)合肌注咪達(dá)唑侖和鹽酸哌替啶的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[J].山東醫(yī)藥，2022，62（36）：82-85.

[14]王青云，冷義輝.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯對上肢骨折手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2021，25（14）：2071-2072.

[15]侯靜，王詩杰.超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用體會[J].西藏醫(yī)藥，2020，41（6）：41-42.

[16]李娜，郭英.右美托咪定聯(lián)合腰叢-坐股神經(jīng)阻滯在老年患者脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014（13）：2786-2788.

[17]黃江榮.鹽酸派替啶復(fù)合咪達(dá)唑侖在老年人下肢手術(shù)麻醉前的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（19）：2659-2660.

[18]鄒垚銓，林蓉.脊椎骨折手術(shù)中咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，30（24）：174-176.

[19]上官揚(yáng)琴，吳論，彭學(xué)強(qiáng)，等.右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖在B超引導(dǎo)下小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2020，60（2）：59-61.

[20]李小娟.咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼在脊椎骨折患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果分析[J].黑龍江科學(xué)，2021，12（8）：70-71.

收稿日期：2023-09-20；修回日期：2023-10-08

編輯/杜帆

作者簡介：裴文暉（1981.1-），男，江西永豐縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)臨床、教學(xué)工作