深度分析胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式對遠(yuǎn)期效果的影響

摘要：目的" 研究可切除進(jìn)展期胃癌進(jìn)行D2+No.8p淋巴結(jié)清掃對比單純D2淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢價(jià)值。方法" 選取2017年1月-2019年1月就診于我院的可切除進(jìn)展期胃癌130例，其中D2+8p組70例，D2組60例。對比兩組一般臨床資料、術(shù)中相關(guān)資料、術(shù)后病理資料，評估兩組資料選擇的一致性，然后對兩組治療的生存數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析D2+8p淋巴結(jié)清掃對于可切除進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期優(yōu)勢。結(jié)果" 兩組術(shù)前資料比較顯示，患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CEA、CA724、CA199比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；D2+8p組的手術(shù)時(shí)間長于D2組（Plt;0.05），但兩者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后病理學(xué)資料中T分期、N分期、AJCC分期、組織學(xué)分化程度、Lauren分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；D2+8p組的淋巴結(jié)檢出數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量都多于D2組（Plt;0.05）；經(jīng)過3年6個(gè)月隨訪，D2+8p組生存時(shí)間長于D2組（Plt;0.05）。結(jié)論" D2+8p清掃對于可切除進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期生存具有明顯價(jià)值。

關(guān)鍵詞：D2+8p淋巴結(jié)清掃；可切除進(jìn)展期胃癌；生存分析

中圖分類號：R735.2" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.17.010

文章編號：1006-1959（2024）17-0059-05

In-depth Analysis of the Effect of Lymph Node Dissection on Long-term Results

in Gastric Cancer Surgery

LI Ding，WANG Ding，LIU Hao-feng，JIANG Xiao-hui

（Department of Gastrointestinal Surgery，Tumor Hospital Affiliated to Nantong University/Nantong Tumor

Hospital，Nantong 226361，Jiangsu，China）

Abstract：Objective" To study the value of D2+No.8p lymph node dissection in resectable advanced gastric cancer that compared with D2 lymph node dissection alone.Methods" A total of 130 cases of resectable advanced gastric cancer treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected， including 70 cases in the D2+8p group and 60 cases in the D2 group. The general clinical data， intraoperative related data and postoperative pathological data of the two groups were compared to evaluate the consistency of data selection between the two groups. Then the survival data of the two groups were statistically analyzed to analyze the long-term advantages of D2+8p lymph node dissection for resectable advanced gastric cancer.Results" The comparison of preoperative data between the two groups showed that there were no significant difference in age， gender， tumor location， tumor size， preoperative tumor markers CEA， CA724 and CA199 between the two groups （Pgt;0.05）. The operation time of the D2+8p group was longer than that of the D2 group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in hospitalization time between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant difference in T stage， N stage， AJCC stage， histological differentiation and Lauren classification between the two groups （Pgt;0.05）. The number of lymph nodes detected and the number of positive lymph nodes in the D2+8p group were more than those in the D2 group （Plt;0.05）. After 3 years and 6 months of follow-up， the survival time of the D2+8p group was longer than that of the D2 group （Plt;0.05）.Conclusion" D2+8p dissection has significant value for the long-term survival of resectable advanced gastric cancer.

Key words：D2+8p lymph node dissection;Resectable advanced gastric cancer;Survival analysis

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率居第4位，其死亡率居第2位[1-3]。在我國胃癌的發(fā)病率居第2位，死亡率居第3位[4-6]。胃癌的發(fā)病主要有外在原因和內(nèi)在原因。外在原因包括飲食結(jié)構(gòu)、飲酒等問題；內(nèi)在因素主要是年齡、性別、自身基因突變等原因。腫瘤的治療在于早期診斷、早期治療，但是我國胃癌的早期診斷率僅為5%～20%，日本的胃癌早期診斷率為50%以上[7]。目前世界范圍內(nèi)比較公認(rèn)的胃癌治療方式主要是胃癌切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，不同部位的腫瘤D2清掃位置不同。臨床上常見的胃竇部腫瘤的清掃范圍是D1+No.8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)[8]。然而對于8p淋巴結(jié)的清掃卻無明確的定論。8p淋巴結(jié)位于肝總動(dòng)脈后方，與8a同屬8組淋巴結(jié)，但是因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，既往很少對其進(jìn)行清掃。在13版《日本胃癌處理規(guī)約》中將8a淋巴結(jié)認(rèn)定為第二站淋巴結(jié)，8p淋巴結(jié)認(rèn)定為第三站淋巴結(jié)[9]。但是在14、15版中將其更新為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，屬于M1范疇，病變晚期性質(zhì)[10]。對于8p淋巴結(jié)的清掃對于患者是否有益處，目前尚無明確定論。本次回顧性分析旨在研究我院近年來治療的胃癌病例，分析8p淋巴結(jié)的清掃對于進(jìn)展期可切除胃癌患者的預(yù)后價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料" 回顧性分析2017年1月-2019年1月于南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的可切除進(jìn)展期胃癌患者臨床資料?？偣?30例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為D2+8p組（n=70）和D2組（n=60），其中女48例，男82例。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批，編號LW2023013。研究對象知情同意，并簽署同意書。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)" ①病理學(xué)證實(shí)為上皮來源的腺癌；②根據(jù)2022年NCCN胃癌[4]TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的進(jìn)展期腫瘤；③身體基本機(jī)能無顯著異常；④年齡18～75歲；⑤ECOG評分0～2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為非腺癌或腺癌伴有其他成分，如伴有內(nèi)分泌改變；②患有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；③近5年患有其它系統(tǒng)腫瘤；④治療不耐受、依從性較差或中途放棄的患者。

1.3方法" 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、術(shù)前CEA、術(shù)前CA724、術(shù)前CA199、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病理學(xué)資料，術(shù)前空腹靜脈血腫瘤標(biāo)志物CEA、CA724、CA199水平。檢測方法使用ELASA（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）法。CEAgt;5 ng/ml為異常；CA724gt;6.95 μg/L為異常；CA199gt;37 U/L為異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Graphpad Prism8.0進(jìn)行繪圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前一般資料比較" 兩組年齡、性別、位置、腫瘤大小、CEA、CA724、CA199比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1、圖1。

2.2手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較" D2+8p組手術(shù)時(shí)間長于D2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2、圖2。

2.3術(shù)后病理學(xué)資料比較" 兩組檢出淋巴結(jié)數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組T分期、N分期、AJCC分期、組織學(xué)類型、Lauren分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見圖3、表3。

2.4兩組生存數(shù)據(jù)比較" 通過對兩組生存數(shù)據(jù)進(jìn)行分析顯示，兩組之間生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046），見圖4。

3討論

在當(dāng)前胃癌治療方法中，手術(shù)切除仍然是主要手段，而胃癌根治切除術(shù)的關(guān)鍵則在于充分切除腫瘤并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。對于D1和D2淋巴結(jié)清掃是否存在差異存在長期的爭議[11-13]。然而，通過多年的數(shù)據(jù)驗(yàn)證，日本學(xué)者證實(shí)了D2清掃在生存時(shí)間方面的明顯優(yōu)勢，這促使許多亞洲國家將D2清掃納入標(biāo)準(zhǔn)。盡管在歐美國家，對于D2清掃仍存在爭議，但荷蘭一項(xiàng)長達(dá)15年的DGCT試驗(yàn)在2010年證實(shí)了D2淋巴結(jié)清掃的價(jià)值[14]。因此，胃癌根治切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃已經(jīng)達(dá)成共識。然而，在8p淋巴結(jié)問題上，目前尚未達(dá)成明確的共識。

No.8組淋巴結(jié)位于肝總動(dòng)脈周圍，根據(jù)部位不同分為兩組：肝總動(dòng)脈前方和上方為No.8a、肝總動(dòng)脈后方為No.8p，8a和8p淋巴結(jié)位置相近，因此若8a發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8p發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較高。理論上對8p淋巴結(jié)進(jìn)行清掃可能提高患者的生存率，但晚期癌癥淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍仍然是國內(nèi)外外科醫(yī)生爭論的問題[15]。有文獻(xiàn)指出[16]，非早期可手術(shù)的癌癥通過手術(shù)治療，其中應(yīng)包括D2淋巴結(jié)切除術(shù)（包括胃周圍腸系膜和腹腔動(dòng)脈分支的淋巴結(jié)站），但目前的研究結(jié)果并不一致[17-20]。根據(jù)第5版日本《胃癌治療指南》，遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍不包括No.8p組淋巴結(jié)；但已有研究在評估8p淋巴結(jié)清掃在胃癌治療中的作用時(shí)，呈現(xiàn)了一些有趣的發(fā)現(xiàn)。Zeng Y等[21]的研究對比了D2和D2+8p淋巴結(jié)清掃方案在中晚期胃癌患者中的效果。結(jié)果顯示，采用D2+8p清掃方案的患者，在長期隨訪中呈現(xiàn)出更好的生存率和無瘤生存率。這一結(jié)果強(qiáng)有力地支持了8p淋巴結(jié)清掃的積極效果，特別是在進(jìn)展期胃癌的治療中。另有研究提示，對于進(jìn)展期局部晚期的遠(yuǎn)端胃癌，如腫瘤直徑≥5 cm、侵及十二指腸、N3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌，建議清掃No.8p、No.12b、No.13和No.16 等“后方”淋巴結(jié)使得患者獲益。本研究結(jié)果中，D2+8p組的淋巴結(jié)檢出數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量都多于D2組（Plt;0.05）；經(jīng)過3年6個(gè)月隨訪，D2+8p組生存時(shí)間長于D2組（Plt;0.05），提示D2+8p清掃能夠更為有效檢出陽性淋巴結(jié)，延長整體生存時(shí)間，進(jìn)一步支持以上觀點(diǎn)。但亦有研究對8p淋巴結(jié)清掃的益處提出了一些質(zhì)疑。Varga Z等[22]的數(shù)據(jù)顯示，增加8p淋巴結(jié)清掃并未顯著提高患者的生存時(shí)間。這種差異可能與患者人口特征、疾病分期和治療操作等因素有關(guān)?；谝陨献C據(jù)，認(rèn)為盡管8p淋巴結(jié)清掃在一些研究中呈現(xiàn)出積極的效果，但不同研究之間存在一定的異質(zhì)性。因此，在考慮將8p淋巴結(jié)清掃納入胃癌治療方案時(shí)，需要綜合考慮患者的病情和局部胃癌特點(diǎn)，以及更多大規(guī)模的多中心研究數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證其益處。

盡管D2+8p淋巴結(jié)清掃方案有望延長患者生存時(shí)間，但研究存在一些局限性：首先，關(guān)于D2+8p清掃的看法仍不一致。這可能與日本胃癌類型不同有關(guān)，日本多為早期胃癌，而我國以進(jìn)展期為主，治療邏輯有差異。其次，8p淋巴結(jié)解剖復(fù)雜，位置深，清掃難度大，臨床并發(fā)癥常見，導(dǎo)致不同醫(yī)療中心治療方法不同。第三，回顧性分析樣本少且僅來自本中心，結(jié)論仍需大規(guī)模多中心數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上所述，D2+8p清掃對于可切除進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期生存具有明顯價(jià)值；而隨著更多數(shù)據(jù)的積累，關(guān)于胃癌根治切除術(shù)方案的選擇，無論是單純的D2清掃還是結(jié)合8p清掃等方案，將會得到更多研究中心的支持。這也將為患者的預(yù)后研究提供更多有力的數(shù)據(jù)支持。在未來的研究中針對不同類型的胃癌制定更精準(zhǔn)的治療策略將會成為可能。

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收稿日期：2023-07-18；修回日期：2023-09-11

編輯/肖婷婷