做好重癥患者的口腔護理至關重要

維護口腔健康的重要性

口腔菌群是人體的第二大菌群，由細菌、真菌、病毒、古菌組成。生物膜主要是由共生菌構成的，通常被認為是有益于宿主的，但生物膜微生態(tài)失衡會引起牙周炎、齲齒等口腔疾病。

牙周炎是由易感人群口腔內(nèi)厭氧細菌感染引起的一種慢性炎性疾病，其發(fā)病率很高，嚴重時約占總人數(shù)的1 0 %。另外，齲齒是由食物中的碳水化合物與口腔內(nèi)細菌代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)引起的。齲齒得不到治療，可能會引起牙髓炎、根尖周炎等疾病，并且會在支持組織里形成膿瘡，嚴重時會導致牙齒脫落。

已有研究表明，口腔局部疾?。ㄈ缪乐苎?、齲病導致的感染）與系統(tǒng)性疾病有關。致齲革蘭氏陽性菌變異鏈球菌侵入血管內(nèi)皮細胞是導致感染性心內(nèi)膜炎加重的重要原因。另外，金葡菌、血鏈球菌、糞腸球菌等口腔細菌也參與了感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

口腔衛(wèi)生不佳會增加感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。革蘭陰性口腔細菌感染和牙周炎引起的局部系統(tǒng)性炎癥反應與心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等慢性炎性疾病的發(fā)生有關。

重癥患者口腔健康評估

經(jīng)氣管插管的重癥患者，其口腔狀況隨住院時間的延長而逐漸惡化，特別是有口腔疾病的患者。多項研究證實，重癥監(jiān)護病房患者的牙齒及口腔黏膜是致病菌定植的場所，其致病原主要分布在牙齒或義齒表面的菌斑上。原來口腔健康狀況不佳的患者（如患有牙周病、齲齒等），其菌斑可能已經(jīng)成熟，護理時應特別注意清除。因此，開展口腔保健前的口腔健康評估，識別口腔疾病并提出相應的護理要求是十分必要的?？谇唤】翟u價是一種描述性健康檢查，用來確定患者在治療過程中口腔健康狀況的變化和對干預措施的響應?？谇唤】禉z查主要包括全身檢查和口腔內(nèi)牙齒、軟組織、唾液等方面的檢查。口腔健康評估是患者身體健康檢查的重要組成部分，應定期檢查口腔，以便發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)口腔并發(fā)癥的患者。

重癥患者口腔護理的用物準備和體位

治療盤準備刷頭小且刷毛軟的牙刷、含氟牙膏、棉棒、溫水或漱口水、潤唇膏、手電筒、治療巾、手套。根據(jù)患者的需要備好假牙容器、含氯己定溶液（口腔感染患者）、人工唾液（口腔干燥者）、負壓吸引器（易發(fā)生誤吸）、電動牙刷（自愿選擇）、牙線（含口喂食）等。

協(xié)助患者采取坐臥位，如無法坐臥，可幫助患者取半坐臥位。

重癥患者常見的口腔護理方法

（一）牙刷刷洗

適應人群：適合輕度吞咽困難者，即G U S S分值在1 5 ～ 2 0分之間（推薦等級3，B級推薦）。

具體操作：使用軟牙刷，用豌豆大?。s1厘米）含氟牙膏，刷口腔、齒齦、舌部2分鐘左右，最后涂上潤唇膏?？砂匆韵虏襟E進行：①握住牙刷柄，先將牙刷頭放在口腔內(nèi)側的后牙頸上，刷毛與牙長軸約成4 5度角，刷毛朝向牙根方向（上頜牙朝上，下頜牙向下），輕輕按壓，使得刷毛部分進入齒齦溝中，部分位于齒齦之上；②以2 ～ 3個為一組開始刷牙，用小幅度水平振動來回刷同一處至少1 0次，再向冠部旋轉刷，持續(xù)刷齒的唇（頰）舌（腭）面；③刷完第一個區(qū)域后，將牙刷移到下一組2 ～ 3顆牙齒的位置，注意與第一個區(qū)域重疊的區(qū)域，繼續(xù)刷下一個區(qū)域；④刷上前牙的舌側時，刷頭垂直置于牙面上，使前牙刷毛與齦緣接觸，從上往下刷。刷前牙的舌面時，由下往上刷；⑤刷咬合面時，刷毛要朝向咬合面，用較小的力量來回刷。

（二）負壓吸入法（負壓抽吸法）

適應人群：適合中、重度吞咽障礙者，即G U S S評分0 ～ 4分（推薦等級3，B級推薦）。

具體操作：護士開啟負壓抽吸管，調(diào)整壓力（3 0 ～ 5 5千帕），將抽吸式牙刷與生理鹽水相連接，浸濕牙刷，對患者的左側進行刷洗，如牙外側、上牙面積、下牙面積、頰部、上顎、舌面和舌底等，同法刷洗右側；同時，用5 0毫升注射器將生理鹽水緩慢注入患者的口腔，一邊沖洗一邊刷洗，用抽吸式牙刷將沖洗液吸走，根據(jù)患者的口腔清潔程度，對其進行反復沖洗和刷洗，直到?jīng)_洗液變清。

（三）漱口方法

適應人群：適合輕度及中度吞咽障礙者，即G U S S分值在1 0 ～ 2 0分之間（推薦等級3，B級推薦）。

具體操作：當吞咽功能異常時，進入嘴里的水很難吐出來，因此每次含漱的量要少一些，可以用專用的漱口杯，身體前傾，喝完水之后把頭向左右兩邊甩動兩下，張開嘴，讓水自然流出。當嘴唇合不上時，嘴里的水就會順著嘴巴流出來，這時要用手指捂住嘴唇，讓患者漱口。

出現(xiàn)并發(fā)癥重癥患者的口腔護理

（一）口腔黏膜損害

成因：①清潔口腔護理時，護理人員粗暴地操作，露出的止血鉗尖端將口腔黏膜和牙齦刮傷。尤其是癌癥患者在接受放射治療時，由于口腔感染和凝血功能不佳，極易造成口腔黏膜和牙齦的損害。②昏迷患者口腔護理過程中，使用開口器輔助開口方式不當或用力不當，會對患者的嘴唇、牙齦或口腔黏膜造成損害。③漱口液的溫度和濃度不適當，引起口腔黏膜的燒傷。

臨床癥狀：口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥反應，形成潰瘍，口腔疼痛，頜下淋巴結腫大。

預防和治療：①在給患者做口內(nèi)護理時，注意動作要輕，防止鉗頭與患者口腔黏膜直接接觸。②對于有出血傾向和凝血機制不佳的患者，在擦洗時應特別注意避免刮破黏膜和牙齦。③對于需用開口器輔助開口的患者，應將開口器用紗布包好，然后由臼齒插入，以免損傷患者的口腔黏膜和牙齒，牙關緊閉者不可使用暴力使其開口。④根據(jù)不同的口腔條件，選用合適溫度和濃度的漱口液。⑤口腔護理時應密切關注口腔黏膜的變化。如果出現(xiàn)口腔黏膜損傷，可以用呋喃西林、多貝爾氏液、0 .1 % ～ 0 .2 %過氧化氫等漱口；如果出現(xiàn)口腔潰瘍，可以用西瓜霜或者錫類散將潰瘍面吹開，也可以用利多卡因噴霧止痛，還可以直接用洗必泰的漱口液，每天3 ～ 4次。

（二）吸入性肺炎和呼吸道感染

發(fā)病原因：以意識障礙為主，口腔護理中的洗液、口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物等誤入氣道是引起呼吸道感染的重要因素。

臨床征象：①發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸悶，叩診濁音，聽診肺內(nèi)濕性啰音；②胸部X片表現(xiàn)為斑片狀陰影；③實驗室檢查顯示白細胞增加。

預防和治療：①給患者做口腔護理時，要幫助患者取仰臥位，避免頭部偏向一側，避免口腔內(nèi)的漱口液進入呼吸道。②口腔護理使用的棉球要擰干，不能過于潮濕，神志不清的患者不能漱口，以免誤吸。③對于已有肺炎癥狀的患者，應根據(jù)具體情況選擇適當?shù)目垢腥舅幬?。同時，需要根據(jù)臨床癥狀進行針對性治療。

（三）窒息

成因：①護理人員在對神志不清、吞咽障礙患者進行口腔護理時，因疏忽而將棉球留于口中而造成窒息。②戴假牙的患者在手術前沒有取出假牙，操作過程中因假牙脫落而造成窒息。③在做口腔護理時，由于激動、躁動和行為異常患者的不配合，使棉球因落入氣管或支氣管而造成窒息。

臨床表現(xiàn)：患者在口腔護理期間，突然出現(xiàn)吸氣、呼吸困難、面色發(fā)紺、坐式呼吸、三凹征陽性等癥狀。病情嚴重的患者會出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、大小便失禁、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止的癥狀。

預防和治療：①嚴格遵守口腔護理規(guī)范，每次只取一只棉球，避免將棉球留在口腔內(nèi)。②仔細檢查牙齒。術前檢查牙齒是否松動，如果是活動義齒，手術前要將其取出。③對激動、躁動和行為異常的患者，應盡量選擇安靜的環(huán)境進行口腔護理。④一旦發(fā)生窒息，要及時處理，盡快將吸入的異物取出，恢復有效通氣。如果異物已經(jīng)進入氣管、支氣管，患者出現(xiàn)嚴重呼吸障礙，就要馬上用大穿刺針做環(huán)甲膜穿刺，改善通氣狀況，為氣管或氣道切開爭取時間。

編輯：張宇