妊娠期“刺客”——異位妊娠

什么是異位妊娠

異位妊娠是指受精卵沒有在子宮體腔內(nèi)著床，而是在子宮外著床，也被稱為宮外孕。異位妊娠是一種臨床上比較常見的急腹癥，多發(fā)于育齡女性，該病的發(fā)病率不低，主要發(fā)病部位是輸卵管，占異位妊娠患者總數(shù)的9 5 %，其中最多見的是壺腹部。

異位妊娠的危害

發(fā)生異位妊娠后，胎兒在子宮外發(fā)育，逐漸長大，擠壓生殖系統(tǒng)的其他組織，患者會經(jīng)常出現(xiàn)盆腔炎的癥狀，如腹部疼痛、分泌物異常等。妊娠囊破裂后會引起大出血，短時間內(nèi)腹腔會被血液充滿，患者很快休克，危及生命。不完全流產(chǎn)后，有部分絨毛仍然殘留在患者輸卵管內(nèi)，導(dǎo)致陰道反復(fù)出血，繼發(fā)生殖系統(tǒng)感染，因此，再次妊娠發(fā)生異位妊娠的概率升高。

異位妊娠的病因

（一）輸卵管妊娠史或手術(shù)史

既往有輸卵管妊娠史，不管是保守治療還是保守性的手術(shù)，異位妊娠的再次發(fā)生率達(dá)1 0 %。結(jié)扎輸卵管后，瘺管或輸卵管沒有完全閉塞，也有異位妊娠風(fēng)險。接受過輸卵管相關(guān)手術(shù)治療的女性，其輸卵管妊娠的發(fā)生率明顯高于健康女性。

（二）婦科炎癥

本文主要指輸卵管周圍的炎癥。人工流產(chǎn)或自然分娩后，炎癥感染會引起輸卵管周圍炎，以致炎癥逐漸發(fā)展至黏膜。輕度炎癥造成輸卵管粘連和纖毛缺損，受精卵的正常運行受阻，使受精卵在該處著床。嚴(yán)重的輸卵管黏膜炎會使管腔完全阻塞，導(dǎo)致不孕。

（三）人工受孕技術(shù)

各種輔助生育技術(shù)操作均可增加異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險。如果患者有盆腔手術(shù)史、術(shù)前輸卵管病變等，更易導(dǎo)致異位妊娠。技術(shù)因素、胚胎因素、患者激素水平等都是異位妊娠的高危因素。

（四）輸卵管先天發(fā)育不良或功能異常

肌層發(fā)育差、輸卵管過長、黏膜纖毛缺乏會導(dǎo)致輸卵管發(fā)育不良。雌激素和孕激素共同調(diào)節(jié)妊娠功能，若激素水平失調(diào)，受精卵無法正常運動至宮腔內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)，精神、心理異常，如過度緊張、焦慮，也會影響輸卵管的蠕動，干預(yù)受精卵的正常運動。

（五）避孕失敗

避孕失敗包括口服避孕藥或節(jié)育環(huán)放置失敗，都會提高異位妊娠的發(fā)生率。

（六）其他因素

例如，卵巢腫瘤壓迫輸卵管，使輸卵管管腔的通透性受到影響，增加異位妊娠的風(fēng)險。

異位妊娠的臨床癥狀

（一）停經(jīng)

大多數(shù)患者有停經(jīng)史，一般為6 ～ 8周。但也有2 0 % ～ 3 0 %的患者未出現(xiàn)停經(jīng)，這是因為受精卵長時間停留在輸卵管的間質(zhì)部位，患者將異位妊娠導(dǎo)致的陰道出血當(dāng)成一次正常月經(jīng)而耽誤診治。

（二）腹痛

大多數(shù)異位妊娠患者常以腹痛作為就診首要表現(xiàn)，多為下腹部酸痛或隱痛。當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)生破裂時，患者會突然感到一側(cè)的下腹部撕裂樣的疼痛，無法忍受，大多患者會因劇烈腹痛而急診入院。腹痛同時多伴有惡心、嘔吐的臨床表現(xiàn)，若血液流向全腹，會刺激膈肌神經(jīng)，出現(xiàn)胸部疼痛和肩胛部放射性疼痛，若血液蓄積在直腸子宮陷凹，會出現(xiàn)肛門的墜脹感。

（三）陰道出血

胚胎死亡后，患者多會出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血，出血量少，不是鮮血，多為陳舊性暗紅或咖色，超過半數(shù)患者會出現(xiàn)這種癥狀。也有少數(shù)患者出血量偏多，被誤認(rèn)為是月經(jīng)。

（四）眩暈甚至休克

急性大量腹腔出血伴有劇烈的疼痛感，患者會出現(xiàn)眩暈或暈厥，嚴(yán)重時會發(fā)生失血性休克，危及生命。

異位妊娠的診斷

（一）超聲檢查

宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)孕囊，且有胚芽及原始心管搏動，可明確診斷。若子宮周圍有混合回聲區(qū)、游離暗區(qū)，即使未檢測到胚芽和心管搏動，也應(yīng)高度警惕異位妊娠的可能。妊娠早期，宮腔內(nèi)外未探及異?；芈?，也不能完全排除異位妊娠的可能。

（二）人絨毛膜促性腺激素檢測

受精卵一般于受精后第6天安家于子宮。此時孕婦體內(nèi)少量分泌人絨毛膜促性腺激素（H C G），因此，排卵后8天，最晚3周內(nèi)可確定是否妊娠?？梢酝ㄟ^H C G數(shù)值的情況推測妊娠情況。妊娠6 ～ 8周時，H C G增長速度快，隔日至少增長6 6 %，若H C G增加不足6 6 %，則有異位妊娠的可能，這就是醫(yī)生常告知做兩次H C G的理論依據(jù)。異位妊娠孕婦的H C G水平比宮內(nèi)妊娠孕婦的低，血H C G陽性，若經(jīng)超聲可見孕囊、卵黃囊和胚芽，H C G水平低于3 5 0 0 U /L，則需繼續(xù)觀察H C G的變化，如H C G持續(xù)上升，復(fù)查經(jīng)超聲明確妊娠部位；如果H C G不上升或上升很慢，可刮宮取內(nèi)膜做病理檢查。

（三）腹腔鏡檢查

大多數(shù)患者異位妊娠的確診并不困難，但有個別不典型病例無法完全排除，診斷較為困難，需采用腹腔鏡直視的方式進(jìn)行檢查以明確診斷，同時患者行腹腔鏡手術(shù)直接治療。

（四）后穹隆穿刺

當(dāng)接診疑似有腹腔內(nèi)出血的女性患者，可通過后穹隆穿刺抽出不凝血液，以此確診異位妊娠。

異位妊娠的鑒別診斷

①正常妊娠的先兆流產(chǎn)也會有停經(jīng)、不規(guī)則的陰道出血，但是超聲會發(fā)現(xiàn)明顯的宮內(nèi)妊娠的證據(jù)，它是宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠最重要的鑒別點。②卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?；颊咭话阍陆?jīng)周期正常，沒有停經(jīng)史，也沒有內(nèi)出血的癥狀，有腹部包塊的實體扭轉(zhuǎn)，多有明顯的壓痛、反跳痛，借助婦科檢查和超聲可以明確診斷。③卵巢黃體破裂。這一疾病多發(fā)生在月經(jīng)周期中的黃體期或月經(jīng)期，臨床也不少見，有時很難精準(zhǔn)鑒別兩種疾病，但卵巢黃體破裂患者停經(jīng)病史并不明顯，H C G水平檢測是最重要的鑒別手段。④外科情況，如輸尿管結(jié)石、急性闌尾炎等。⑤急性盆腔炎。⑥卵巢的巧克力囊腫破裂出血。

異位妊娠的治療

異位妊娠的臨床治療主要包括手術(shù)治療和保守治療。建議有生育要求的女性在異位妊娠的臨床治療中選擇保守治療。保守治療更傾向于保護(hù)女性的生育能力，但要求患者的病情穩(wěn)定，如各項生命體征正常、未發(fā)展到輸卵管破裂階段等。若異位妊娠患者的妊娠囊體積較大、H C G水平較高，同時發(fā)現(xiàn)有胎心和胎芽組織，無法進(jìn)行保守治療時，就需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療常采用腹腔鏡手術(shù)。有研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更有利于患者的恢復(fù)和減少并發(fā)癥。

異位妊娠的預(yù)防

（一）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和正確避孕

備孕女性需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生，不吸煙，少喝或不喝酒，加強身體鍛煉，調(diào)節(jié)情緒。沒有生育計劃的夫妻應(yīng)做好避孕措施，女性應(yīng)該學(xué)會合理使用避孕工具，這是預(yù)防異位妊娠的有效方法。

（二）及時發(fā)現(xiàn)并治療婦科疾病

異位妊娠大多與婦科疾病有密切關(guān)系，定期進(jìn)行婦科檢查，及時排查婦科疾病，若發(fā)現(xiàn)疾病應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院診治。

（三）注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期保健

經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染，應(yīng)格外注意衛(wèi)生情況，減少細(xì)菌侵入，防止生殖系統(tǒng)感染。如果出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛和陰道流血癥狀，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院診治。

編輯：焦雁