糖尿病病人急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后血糖波動與心肌內(nèi)出血的關(guān)系

摘要" 目的：分析血糖波動與糖尿病合并ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）介入術(shù)后心肌內(nèi)出血（IMH）的關(guān)系。方法：收集2020年3月—2022年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院收治的糖尿病合并STEMI病人作為研究對象，介入術(shù)后4～7 d通過心臟磁共振成像評估IMH情況，并分為IMH組和非IMH組；比較兩組一般資料、術(shù)后3 d內(nèi)血糖波動指標(biāo)。分析血糖波動對糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH的影響；同時分析血糖波動指標(biāo)對病人介入術(shù)后IMH的預(yù)測價值；將平均血糖波動幅度（MAGE）作為閾值，分析不同高血糖波動水平IMH病人介入術(shù)后6個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：共納入106例病人，經(jīng)心臟磁共振成像檢查，介入術(shù)后4～7 d內(nèi)43例病人發(fā)生IMH，發(fā)生率為40.57%。IMH組Killip心功能分級程度高于非IMH組（P＜0.05）；IMH組平均血糖（MBG）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）、MAGE值均高于非IMH組（P＜0.05）；兩組血糖變異系數(shù)（CVBG）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng) Kendall的tau-b（K）直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MBG、SDBG、GLI、MAGE與Killip心功能分級均呈正相關(guān)（P＜0.05）；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，MBG、SDBG、GLI、MAGE預(yù)測糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH的曲線下面積（AUC）分別為0.669，0.781，0.764，0.810。隨訪6個月，高血糖組心血管不良事件發(fā)生率高于低血糖組（P＜0.05）。結(jié)論：血糖波動與糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH關(guān)系密切，通過降低病人的血糖波動可能對降低術(shù)后IMH的風(fēng)險有益。

關(guān)鍵詞" 糖尿??；急性ST段抬高型心肌梗死；血糖；心肌內(nèi)出血

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.022

雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可及時開通心肌血流，挽救殘留的心肌，縮小心肌梗死面積。但研究表明，ST段抬高型急性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人成功行PCI后微血管損傷的發(fā)生率可達(dá)50%以上［1］。其中心肌內(nèi)出血（intramyocardial hemorrhage，IMH）是梗死區(qū)微血管損傷較為常見的表現(xiàn)，是STEMI病人預(yù)后不良獨(dú)立危險因素。糖尿病是動脈粥樣硬化的重要危險因素，臨床研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的STEMI病人冠狀動脈血管呈多支、彌漫性病變，其冠狀微循環(huán)也受到不同程度損傷，心肌動脈狹窄范圍廣，且高血糖導(dǎo)致血液黏滯度增加，加重?fù)p傷部位腦細(xì)胞的缺氧、水腫、壞死［2-3］。因此，糖尿病合并STEMI病人一旦發(fā)生心肌梗死，梗死面積較大，介入術(shù)后發(fā)生微血管損傷的風(fēng)險更高，預(yù)后較差。有報道指出，血糖波動可通過加重氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)炎癥反應(yīng)、誘發(fā)細(xì)胞凋亡等方式導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷［3］。而IMH發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切

基金項(xiàng)目" 秦皇島市市級科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（No.202301A079）

作者單位" 北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院（河北秦皇島 066000），E-mail：wqqw1221@163.com

引用信息" 王茜，佟林林，哈俊霞.糖尿病病人急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后血糖波動與心肌內(nèi)出血的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4352-4356.

相關(guān)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動也許能夠?yàn)楦纳乒谛牟☆A(yù)后提供新的治療靶點(diǎn)［4］。因此，本研究探討血糖波動與糖尿病合并STEMI病人PCI術(shù)后IMH的關(guān)系。

1" 資料與方法

1.1 "一般資料

收集2020年3月—2022年12月我院收治的糖尿病合并STEMI的糖尿病病人107例，均行PCI術(shù)，其中1例PCI術(shù)中死亡，共納入106例病人，男68例，女38例；年齡42～70歲，中位年齡59.50歲；伴高血壓史32例，吸煙史26例；梗死相關(guān)動脈部位：前壁49例，下壁41例，后壁16例；Killip心功能分級：Ⅰ級70例，Ⅱ級24例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（2023051602），病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖（2 hPBG）≥11.1 mmol/L；2）STEMI符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；3）擬行PCI治療；4）發(fā)病至PCI治療時間＜12 h，且滿足PCI手術(shù)適應(yīng)證；5）PCI術(shù)后4～7 d內(nèi)接受心臟磁共振檢查。

1.3" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并血壓不穩(wěn)或嚴(yán)重心律失常；2）具有腦出血卒中病史、消化道潰瘍出血史及其他出血傾向性疾??；3）存在急性感染性疾?。ㄈ缂毙阅X炎、急性膽囊炎、急性肺炎）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎）；4）伴有精神類疾??；5）合并惡性腫瘤；6）同時患有對血糖有影響的其他疾病，如急性代謝紊亂或腺體功能異常；7）體內(nèi)有金屬植入、心電起搏器等心臟磁共振檢查禁忌證；8）年齡＞85歲。

1.4" 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）介入治療后7 d內(nèi)病死；2）因技術(shù)、儀器等原因無法評估病人IMH情況；3）術(shù)后6個月內(nèi)失訪。

1.5" 方法

1.5.1" 一般資料收集于病人住院期間，設(shè)計一般基線資料調(diào)查量表，記錄病人

性別、年齡、高血壓史、吸煙史、發(fā)病至PCI時間、梗死相關(guān)動脈位置、Killip心功能分級、冠狀動脈阻塞數(shù)、PCI后心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）分級等資料。

1.5.2" 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

1.5.2.1" PCI術(shù)前指標(biāo)檢測

于PCI治療前采集病人外周靜脈血各3管（每管2 mL），同時取病人餐后2 h外周靜脈血2 mL，將其中1支試管和餐后2 h的試管放置于愛科來HA-8180全自動糖化血紅蛋白測定儀檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平，采用北京怡成生物電子技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的5DM-3型血糖儀測定FBG、2 hPBG水平。再取其中1支試管，直接放置于希森美康XN-2800全自動血細(xì)胞分析儀上檢測白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血小板計數(shù)（platelet cell count，PLT）。取最后1支試管，以3 000 r/min速率離心10 min，取血清，采用貝克曼庫爾特AU-5800全自動生化分析儀檢測三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）。

1.5.2.2" PCI術(shù)后血糖波動檢測

于介入術(shù)后對所有病人進(jìn)行連續(xù)72 h的血糖監(jiān)測，監(jiān)測期間病人的飲食、降糖方案等與以往基本一致，每天通過血糖儀測定4次以上的FBG（兩次檢測之間時間間隔≤12 h），根據(jù)連續(xù)72 h的檢測結(jié)果計算出平均血糖（mean blood glucose，MBG）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（blood glucose standard deviation，SDBG）、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（glucose lability index，GLI）、平均血糖波動幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）、血糖變異系數(shù)（blood glucose variable coefficient，CVBG）。其中MBG為介入后74 h血糖之和除以監(jiān)測次數(shù)；72 h內(nèi)每個血糖值減去血糖均值的差值的平方和，再除以血糖監(jiān)測次數(shù)，此結(jié)果的平方根則為SDBG；GLI為將相鄰兩次血糖差值的平方除以相鄰兩次血糖監(jiān)測間隔時間的和，所得結(jié)果再除以測量血糖天數(shù)；MAGE為所有血糖波動幅度的平均值；CVBG＝SDBG×100/MBG。

1.5.3" PCI術(shù)后IMH評估方法

病人介入術(shù)后4～7 d內(nèi)，病人生命體征相對穩(wěn)定時接受心臟磁共振成像（西門子，MAGNETOM Prisma型）檢查，掃描前連接好呼吸門控和心電門控，心前區(qū)用MRI專用心臟電極片。通過屏氣T2＊量化評估IMH情況，具體方法：病人取仰臥位，快速屏住呼吸12～17 s，獲得心臟所有圖片，對左心室短軸和左心室四腔心進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，得到左心室容積的三維成像，主要參數(shù)：重復(fù)時間（TR）312.64 ms，回波時間（TE）1.33 ms，視野（FOV）384×384，層厚8 mm，像素大小為1.5 mm×1.5 mm×8.0 mm，翻轉(zhuǎn)角35°。之后依次進(jìn)行T2mappin（主要參數(shù)：TR 700 ms，TE 10、20、30 ms，共3個回波）、T2＊mapping（主要參數(shù)：TR 700 ms，TE 3.5、7.0、10.5、14.0、17.5、21.0、24.5、28.0 ms，共8個回波）及釓對比劑延遲增強(qiáng)掃描［靜脈注射0.2 mmol/kg釓噴酸葡胺注射液造影劑（北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19991127），速度為3.5 m/s，10 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速小角度激發(fā)序列掃描，獲得心肌延遲增強(qiáng)掃描圖像］，根據(jù)獲得的T2mappin、T2＊mapping的圖像，由1名工作經(jīng)驗(yàn)＞10年的影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行處理，同時指數(shù)模型擬合每個圖像像素處的信號強(qiáng)度，自動生成運(yùn)動校正的彩色編碼的T2 ＊圖。T2＊信號強(qiáng)度降低＜20 ms定義為IMH。并根據(jù)檢查結(jié)果將病人分為IMH組和非IMH組。

1.5.4" 術(shù)后心血管不良事件情況

術(shù)后隨訪6個月（時間至2022年9月），臨床隨訪人員每1～2個月電話隨訪1次，每3個月通知病人門診復(fù)診1次，記錄病人隨訪期間出現(xiàn)的心血管不良事件情況（如心房顫動、心力衰竭、心源性死亡等）。

1.6" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。定量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組間兩兩比較行Bonferroni校正檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性采用 Kendall的tau-b（K）相關(guān)性分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線圖評估血糖波動對糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" IMH發(fā)生情況

經(jīng)心臟磁共振成像檢查，介入術(shù)后4～7 d內(nèi)43例病人發(fā)生IMH，發(fā)生率為40.57%（43/106）。

2.2" IMH組、非IMH組一般資料及介入前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

IMH組Killip心功能分級程度高于非IMH組（P＜0.05），兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.3" 介入術(shù)后血糖波動情況

IMH組MBG、SDBG、GLI、MAGE值均高于非IMH組（P＜0.05），兩組CVBG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.4" 血糖波動與Killip心功能分級的相關(guān)性

經(jīng) Kendall的tau-b（K）直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MBG、SDBG、GLI、MAGE與Killip心功能分級均呈正相關(guān)（r＝0.524，P＜0.001；r＝0.207，P＝0.033；r＝0.286，P＝0.003；r＝0.283，P＝0.003）。

2.5" 血糖波動預(yù)測糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH的效能

將血糖波動作為檢驗(yàn)變量，糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，MBG、SDBG、GLI、MAGE預(yù)測糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.669，0.781，0.764，0.810，當(dāng)MBG取11.545 mmol/L，SDBG取3.145 mmol/L，GLI取15.120 （mmol/L）2/（h·d），MAGE取4.180 mmol/L時，敏感度、特異度相對較高。詳見表3、圖1。

2.6" 血糖波動與介入術(shù)后IMH病人預(yù)后情況

以MAGE閾值（4.180 mmol/L）為分界點(diǎn)，將介入術(shù)后IMH病人分為高血糖組和低血糖組，隨訪6個月，高血糖組心血管不良事件發(fā)生率25.00%（11/44），高于低血糖組9.68%（6/62），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.487，P＝0.034）。

3" 討" 論

IMH是微血管損傷較為嚴(yán)重的類型之一，有報道發(fā)現(xiàn)，IMH病人的犯罪血管完全閉塞和血管近端病變發(fā)生率較大，可增加其病死風(fēng)險。而姜子超等［7］證實(shí)，糖尿病史是IMH的獨(dú)立風(fēng)險因素。Amabile等［8］研究表明，入院時血糖水平＞8.5 mmol/L的STEMI病人介入后發(fā)生IMH的風(fēng)險較高。而糖尿病病人血管病變的出現(xiàn)主要取決于其血糖水平紊亂，血糖水平的短期波動可增加其心血管不良事件和全因死亡的風(fēng)險。因此，推測血糖波動可能與IMH發(fā)生有關(guān)。

本研究比較了是否發(fā)生IMH的糖尿病伴STEMI病人的血糖波動指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IMH的病人血糖波動指標(biāo)（MBG、SDBG、GLI、MAG）均高于非IMH病人。提示血糖波動可能與糖尿病伴STEMI病人介入治療后IMH有關(guān)。分析其可能機(jī)制：1）血糖波動可降低Bcl-2和Caspase-3 蛋白水平，增強(qiáng)Bax線粒體易位和Caspase-3 p17 蛋白水平，導(dǎo)致糖尿病病人的β細(xì)胞功能障礙，引起胰島素抵抗，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激水平、炎癥細(xì)胞因子水平提高［9］。若病人短時間內(nèi)發(fā)生急性血糖波動可出現(xiàn)明顯的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。而氧化應(yīng)激代謝、炎癥反應(yīng)過程可產(chǎn)生大量自由基、炎癥介質(zhì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致再灌注后瘀滯的紅細(xì)胞外滲入心肌間質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)IMH［10］。2）在高血糖環(huán)境下，內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)抑凋亡基因表達(dá)下調(diào)和促凋亡基因表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡基因調(diào)控失衡，而血糖波動可能使得細(xì)胞內(nèi)凋亡基因調(diào)控表達(dá)失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡加重。而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致內(nèi)皮完整性喪失，PCI再灌注時心肌血流恢復(fù)時血流可從毛細(xì)血管進(jìn)入心肌細(xì)胞，引起IMH［11］。3）心肌在胰島素相對缺乏狀態(tài)下，對葡萄糖攝取受損，心肌細(xì)胞主要依靠脂肪酸氧化獲得能量來源，而大量的游離脂肪酸可導(dǎo)致葡萄糖氧化降低、線粒體游離脂肪酸增加，促使心肌中游離脂肪酸增加、葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白4轉(zhuǎn)錄下調(diào)，進(jìn)而不斷增加心肌耗氧量，而缺氧是導(dǎo)致缺血再灌注損傷的始動因素，可能會增加IMH的風(fēng)險［12］。有研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動可抑制血管生成反應(yīng)、血管內(nèi)皮生長因子生成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損［13］。另有研究指出，血糖波動可通過激活蛋白激酶C（PKC）和核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）途徑損傷血管內(nèi)皮功能［9］。由此可見，血糖波動與缺血灌注后IMH發(fā)生機(jī)制有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，Killip心功能分級越嚴(yán)重病人介入術(shù)后IMH發(fā)生率越高。心功能較差病人介入術(shù)后心血管不良事件風(fēng)險越高已被臨床較多研究證實(shí)。本研究顯示Killip心功能與血糖波動呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了血糖波動劇烈可導(dǎo)致介入后心IMH風(fēng)險增加。為了進(jìn)一步驗(yàn)證上述推測，繪制ROC曲線分析血糖波動預(yù)測介入術(shù)后IMH的效能，發(fā)現(xiàn)SDBG、GLI、MAGE對預(yù)測術(shù)后IMH均具有一定的價值。因此，臨床可通過監(jiān)測血糖波動情況早期預(yù)測病人介入后IMH情況，進(jìn)而早期采用有效的方法（如積極預(yù)防細(xì)胞缺血后炎癥反應(yīng)、保護(hù)冠狀動脈微血管、治療冠狀動脈微循環(huán)功能障礙等）來降低IMH風(fēng)險。

MAGE為所有血糖波動幅度的平均值，有效評估受試者與進(jìn)餐相關(guān)的血糖波動，目前被公認(rèn)為是反映血糖波動的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。本研究選擇MAGE作為研究指標(biāo)進(jìn)一步觀察血糖波動與IMH病人預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪6個月內(nèi)，MAGE高表達(dá)者心血管不良事件發(fā)生率較高，提示血糖波動與介入術(shù)后IMH病人預(yù)后有關(guān)。目前已知MAGE與STEMI病人預(yù)后不良有關(guān)，楊秀秀等［15］研究表明，高M(jìn)AGE水平的糖尿病伴STEMI病人左心室射血分?jǐn)?shù)水平相對較低。而心室射血分?jǐn)?shù)水平是臨床評估冠心病病人預(yù)后的重要指標(biāo)。Tsuchida等［16］也證實(shí)了高M(jìn)AGE可預(yù)測心肌受損情況。因此，臨床也可通過觀察血糖波動來預(yù)測病人預(yù)后情況。但預(yù)后受到較多因素的影響，如后續(xù)治療、免疫功能等，血糖波動對預(yù)后的預(yù)測價值還需深入探討。

綜上所述，血糖波動與糖尿病合并STEMI介入術(shù)后IMH關(guān)系密切，通過控制病人的血糖波動可能對降低術(shù)后IMH的風(fēng)險有益。

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（收稿日期：2023-08-21）

（本文編輯郭懷?。?/p>