男男性行為人群HIV暴露前預(yù)防依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展

Status quo and influencing factors of HIV pre-exposure prophylaxis adherence among men who have sex with men

XIE Chuanyi，YAN Dingyan，HU Yali，ZHANG Yan，WANG Wanlian，ZHENG Liping*Hangzhou Xixi Hospital，Zhejiang 310023 China*Corresponding Author" ZHENG Liping，E-mail：zhengliping512@126.com

Keywords" human immunodeficiency virus，HIV;men who have sex with men;pre-exposure prophylaxis;compliance;nursing;review

摘要" 探究男男性行為人群（MSM）艾滋病病毒（HIV）暴露前預(yù)防依從性的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，從MSM人群暴露前預(yù)防依從性的概念、現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素及干預(yù)措施5個(gè)方面展開(kāi)綜述，旨在提高醫(yī)療工作者對(duì)于MSM群體的關(guān)注度，進(jìn)一步推進(jìn)暴露前預(yù)防在我國(guó)MSM人群中的推廣，以期為未來(lái)制訂MSM人群HIV暴露前預(yù)防依從性干預(yù)策略和措施提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞nbsp; 艾滋病病毒；男男性行為人群；暴露前預(yù)防；依從性；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.010

艾滋病防治是全球面臨的重要公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題之一，而男男性行為人群（men who have sex with men，MSM）已然成為國(guó)內(nèi)外艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染的重要高危人群，是HIV疫情防控的重點(diǎn)。2021年聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）的數(shù)據(jù)顯示，MSM人群HIV感染的占比逐年上升，從2007年的3.4%上升至2021年的23.0%，并表明全球范圍內(nèi)MSM感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的25倍［1］。我國(guó)2018年HIV哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)感染者中同性傳播比例已經(jīng)達(dá)到23.4%［2］。由于MSM群體基數(shù)大、性伴多且不固定、無(wú)保護(hù)性性行為等特點(diǎn)，使得MSM HIV感染率預(yù)計(jì)呈繼續(xù)上升趨勢(shì)，成為我國(guó)乃至國(guó)外面臨的重要挑戰(zhàn)。暴露前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）是HIV高危人群通過(guò)服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物來(lái)預(yù)防HIV感染的一種新型有效的生物學(xué)預(yù)防方法［3］。目前，在不同人群和地區(qū)HIV感染預(yù)防的有效性和安全性得到驗(yàn)證［4-6］，但多數(shù)研究指出PrEP的有效性與受試者的依從性緊密聯(lián)系［7-8］。國(guó)內(nèi)外研究指出，MSM人群的PrEP總體接受意愿較高，但受限于藥物、知識(shí)欠缺、藥物漏服、經(jīng)濟(jì)因素和社會(huì)歧視等因素，造成MSM等高危群體

基金項(xiàng)目" 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2023KY196

作者簡(jiǎn)介" 謝傳藝，護(hù)師，碩士

*通訊作者" 鄭麗平，E-mail：zhengliping512@126.com

引用信息" 謝傳藝，晏定燕，胡亞麗，等.男男性行為人群HIV暴露前預(yù)防依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4055-4061.

的PrEP使用率和依從性尚顯不足，且不良的依從性還會(huì)導(dǎo)致HIV新發(fā)感染、耐藥、性行為去抑制化等狀況發(fā)生，這也嚴(yán)重影響著病人身體健康和生命質(zhì)量［9-10］。目前，我國(guó)尚未正式頒布HIV PrEP相關(guān)使用指南，MSM人群的PrEP研究多集中于知曉度、接受意愿及性行為特征等橫斷面研究。本研究從MSM人群的PrEP依從性的概念、現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素及干預(yù)措施等方面展開(kāi)綜述，深入了解MSM人群實(shí)施PrEP中存在的障礙與挑戰(zhàn)，以期未來(lái)為提高M(jìn)SM人群PrEP依從性的研究提供理論依據(jù)。

1" MSM人群PrEP依從性的概念及現(xiàn)狀

PrEP依從性指具有高感染風(fēng)險(xiǎn)的HIV陰性個(gè)體接受、正確并堅(jiān)持執(zhí)行PrEP方案，包括正確的服藥（方式、時(shí)間、劑量）、HIV檢測(cè)及安全性行為等，并遵守藥物的飲食限制而做出的與醫(yī)囑一致行為的程度。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多以PrEP藥物依從性為主開(kāi)展研究，但隨著對(duì)于PrEP的研究深入，部分學(xué)者認(rèn)為其有待進(jìn)一步的豐富和發(fā)展。第18屆歐洲艾滋病大會(huì)（EACS）中，Hejzk［11］認(rèn)為“PrEP不該只是一種藥物，而應(yīng)該作為一種行為被看待”。因此，未來(lái)面對(duì)長(zhǎng)期的PrEP受試者可能需要更為廣泛的概念標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具來(lái)持續(xù)監(jiān)測(cè)PrEP依從性。

國(guó)外對(duì)于PrEP的推廣較早，而我國(guó)對(duì)于PrEP依從性的研究則起步較晚且研究形式單一。美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，972例病人的總體平均PrEP依從率為92%，其中13%的個(gè)體依從率＜80%［12］。Maxwell等［13］對(duì)MSM人群藥物依從性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，4項(xiàng)研究在服用PrEP 24周后20%～84%的個(gè)體血藥濃度水平符合要求，48周后為34%～80%；采用自我監(jiān)測(cè)報(bào)告的總體依從性為80%～90%，均表現(xiàn)出較好的PrEP依從性。國(guó)內(nèi)研究表明，我國(guó)MSM人群的PrEP接受度和用藥意愿程度較高，但PrEP知曉率低，也間接影響著高危人群PrEP的依從性，而良好的依從性是艾滋病病人獲得健康結(jié)局的關(guān)鍵［14-15］。Qu等［16］對(duì)中國(guó)西部MSM人群進(jìn)行為期3個(gè)月的前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，331名受試者的中位依從率為64.29%，期望隨訪中低依從性（依從性≤40%）僅為28.70%。而潘紅等［17］對(duì)855名MSM個(gè)體的依從性進(jìn)行調(diào)查，其中服藥依從性好（服藥率≥80%）者僅為351名（41.05%）。這一方面是缺乏統(tǒng)一的PrEP依從性評(píng)估工具，導(dǎo)致各項(xiàng)研究的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一；另一方面是歸因于PrEP的服藥方案包括每日服藥（daily PREP，D-PrEP）和事件驅(qū)動(dòng)型服藥（event-drive PrEP，ED-PrEP）兩種服藥方案，不同藥物服藥劑量和服藥方式也間接造成PrEP依從性的調(diào)查結(jié)果存在差別。

2" MSM人群PrEP依從性的評(píng)估工具

由于PrEP依從性自身的特殊性及影響因素的復(fù)雜性，國(guó)內(nèi)外PrEP依從性的評(píng)估工具多樣，但尚未達(dá)成一致，目前多采用單一或聯(lián)合監(jiān)測(cè)實(shí)施對(duì)PrEP依從性的評(píng)估。

2.1 "生物學(xué)評(píng)估

生物學(xué)評(píng)估主要指監(jiān)測(cè)藥物及其代謝物的濃度，通過(guò)對(duì)血清、血漿、外周血單核紅細(xì)胞（PBMC）、全血干血斑（DBS）、頭發(fā)及尿液中的藥物濃度的監(jiān)測(cè)，客觀體現(xiàn)個(gè)體近期內(nèi)PrEP依從性程度。Anderson等［18］監(jiān)測(cè)DBS細(xì)胞內(nèi)二磷酸替諾福韋（TFV-DP）以評(píng)估依從性和相應(yīng)的PrEP結(jié)果。Liu等［19］發(fā)現(xiàn)給藥頻率和受試者頭發(fā)樣本中的TFV-DP濃度具有較強(qiáng)的線性關(guān)系，即每增加2倍劑量，頭發(fā)藥物濃度水平增加76%［95%CI（60%，93%），Plt;0.000 1］。生物學(xué)依從性評(píng)估方法的優(yōu)點(diǎn)是客觀可靠，而且與HIV預(yù)防和檢測(cè)關(guān)系密切，能為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，以衡量病人在不同時(shí)間段內(nèi)的依從性，但藥物分析步驟煩瑣、費(fèi)用高、存在有創(chuàng)，且部分方法仍不能提供對(duì)隨時(shí)間變化的依從性模式或日常依從性改變的解釋，故難以實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用。

2.2" 藥片計(jì)數(shù)法

在受試者進(jìn)行隨訪時(shí)給予一定已知數(shù)量的藥品，并告知其在后續(xù)隨訪過(guò)程中匯報(bào)剩余藥片計(jì)數(shù)，多為計(jì)算短期的依從性程度，常間隔4周或12周進(jìn)行藥物補(bǔ)充［20］。其依從率=實(shí)服數(shù)/醫(yī)囑應(yīng)服的總片數(shù)×100%，根據(jù)PrEP服藥方案不同而改變。由于藥片計(jì)數(shù)法的成本低廉、量化方便、拒訪率低且識(shí)別性高，適用于常規(guī)下對(duì)病人的服藥依從性評(píng)估，但這類方式是假設(shè)個(gè)體理想化進(jìn)行PrEP藥物服用，且需要醫(yī)療提供者提醒MSM人群領(lǐng)藥時(shí)間、考慮服藥方案以及計(jì)算剩余藥品數(shù)量，而受試者可能出現(xiàn)丟棄藥品或忘記攜帶藥瓶的狀況，從而出現(xiàn)高估其依從性的現(xiàn)象，故多聯(lián)合其他評(píng)估方式共同監(jiān)測(cè)PrEP依從性。

部分研究采用藥房補(bǔ)充記錄法［21］，即是通過(guò)病人的取藥次數(shù)、數(shù)量及時(shí)間間隔來(lái)判斷病人的服藥依從性。此法僅能記錄在一段時(shí)間內(nèi)病人的取藥情況及取藥總量，無(wú)法正確記錄病人是否服藥或正確服藥，從而錯(cuò)誤地評(píng)估PrEP依從性。

2.3" 自我報(bào)告法

自我報(bào)告法常通過(guò)問(wèn)卷對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面訪問(wèn)、短信或電話隨訪等，了解病人對(duì)藥物治療的依從性情況，也是評(píng)估依從性最廣泛使用的方法。第1種類型多讓病人回顧自身實(shí)際服藥情況，同時(shí)觀察病人剩余藥量。第2種類型為主觀依從性評(píng)估，如“您是否完全遵醫(yī)囑服藥？”。病人通過(guò)對(duì)自身情況評(píng)判而在“完全符合”與“完全不符合”之間選擇［21］。但該測(cè)量方法較主觀，因此其可靠性常受質(zhì)疑，可能由于受試者對(duì)臨床醫(yī)生的恐懼或擔(dān)心報(bào)告不依從會(huì)對(duì)其醫(yī)療保健產(chǎn)生負(fù)面影響。PrEP Brasil研究采用3種間接依從性測(cè)量法：藥物擁有率（MPR），藥丸計(jì)數(shù)和自我報(bào)告（30 d），3種方式的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分別為0.70，0.68，0.65，發(fā)現(xiàn)依從性方法之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異（P=0.44）［22］。該措施的主要優(yōu)點(diǎn)是易于收集、成本低和報(bào)告的不依從性的準(zhǔn)確性，但易受回憶偏倚和社會(huì)偏見(jiàn)影響，從而導(dǎo)致對(duì)依從性的高估。

2.4" 電子依從性監(jiān)測(cè)法（EAMs）

目前，基于電子技術(shù)新開(kāi)發(fā)的服藥裝置能做到記錄開(kāi)啟和關(guān)閉的時(shí)間，從而監(jiān)測(cè)和促進(jìn)病人的服藥依從性。如美國(guó)APEX Corp公司的服藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MEMS）［23］，其系統(tǒng)程序能精確記錄病人在特定時(shí)間內(nèi)服藥總量、服藥次數(shù)和服藥時(shí)間，并檢測(cè)服藥時(shí)間和取藥間隔時(shí)間是否正確，并可鏈接至電話、短信等，以提醒個(gè)人每日服用劑量。Brothers等［24］的研究中Proteus Discover軟件可與家屬或醫(yī)護(hù)人員共享服藥記錄，并根據(jù)病人服藥依從性情況自動(dòng)調(diào)整提醒頻次。Chai等［25］采用的數(shù)字藥物系統(tǒng)（digital pill system，DPS）包括：1）嵌入膠囊的可攝入傳感器；2）藥物；3）可穿戴讀取器設(shè)備，結(jié)合傳感器和無(wú)線設(shè)備，使得病人和醫(yī)療保健提供者可以訪問(wèn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，并跟蹤監(jiān)測(cè)依從性模式和監(jiān)控不依從性，具有直接測(cè)量和實(shí)時(shí)傳輸藥物依從性信息的能力。國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)發(fā)的定時(shí)服藥提醒系統(tǒng)和智能交互藥盒［26］，也明顯減少了病人漏服、錯(cuò)服藥或重復(fù)服藥的現(xiàn)象，保障了用藥安全。EAMs可實(shí)現(xiàn)連續(xù)追蹤病人的服藥依從性，是評(píng)估病人服藥依從性較好的客觀工具，但部分設(shè)備僅記錄病人開(kāi)瓶次數(shù)和藥物數(shù)量，未能保證病人是否服用藥物。自動(dòng)提醒策略可能有助于PrEP的日常使用，但對(duì)于ED-PrEP仍具有一定的局限性。

2.5" 自評(píng)工具

2.5.1" PrEP依從性問(wèn)卷（PrEP-AQ）

我國(guó)學(xué)者Yu等［27］基于計(jì)劃行為理論（TPB）開(kāi)發(fā)了PrEP-AQ，用于評(píng)價(jià)性傳播感染（STI）病人對(duì)PrEP的依從性程度。問(wèn)卷包含4個(gè)維度（利益、障礙、同伴支持、自我效能）、8個(gè)條目，涉及對(duì)病人正性和負(fù)性依從性的評(píng)價(jià)。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法計(jì)分，“不同意”計(jì)0分，“不清楚”計(jì)1分，“同意”計(jì)2分，總分為16分。得分越高，表明對(duì)PrEP的依從性越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.847，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.938，AUC為0.778，95%CI（0.739，0.817），對(duì)應(yīng)于臨界評(píng)分9，特異度為72.24%，敏感度為74.39%，表明其具備良好信效度和預(yù)測(cè)行為性，可以作為評(píng)估STI病人PrEP依從性差異的有效測(cè)量方法。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)該量表在MSM人群中的信效度檢驗(yàn)的文獻(xiàn)報(bào)道，其各個(gè)維度對(duì)于MSM人群的適用性有待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。

2.5.2" PrEP依從性自我效能量表（PrEP-ASES）

PrEP-ASES量表是由Golub等［28］根據(jù)HIV-ASES量表改編而成，用于預(yù)測(cè)病人對(duì)PrEP依從性執(zhí)行的自我效能。量表由9個(gè)條目組成，包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)、日常生活等方面，得分從“完全不能”至“完全能做”計(jì)0～10分，得分越高，表示PrEP的堅(jiān)持自我效能感越高。量表的KMO值為0.93，Bartlett球形檢驗(yàn)Plt;0.001，重測(cè)信度為0.80。該量表對(duì)于PrEP依從和持續(xù)具有良好的預(yù)測(cè)性，但PrEP-ASES未規(guī)定使用人群范圍，缺乏MSM單一人群的信效度檢驗(yàn)，故仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5.3" 簡(jiǎn)化服藥依從性問(wèn)卷（The Simplified Medication Adherence Questionnaire，SMAQ）

Knobel等［29］修訂Morisky服藥依從性問(wèn)卷后形成SMAQ，用于評(píng)估HIV病人服藥依從性。問(wèn)卷包括遺忘、服藥規(guī)律、副作用、量化漏服藥物情況4個(gè)維度，共6個(gè)條目。結(jié)果中出現(xiàn)1周內(nèi)漏服≥3次或超過(guò)2 d未服藥、依從性差行為等即服藥依從性差。問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.75，靈敏度為72%，特異度為91%。2017年黃潔等［30］研制了中文版SMAQ（C-SMAQ），其Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測(cè)信度為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91。Smith等［31］對(duì)1 420例艾滋病高危人群PrEP服藥依從性調(diào)查結(jié)果顯示，主觀問(wèn)卷測(cè)量與客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果仍存一定差距，有待進(jìn)一步的信效度檢驗(yàn)。但通過(guò)該問(wèn)卷可知曉艾滋病高危人群短期內(nèi)服藥情況，適宜臨床快速評(píng)估。

3" MSM人群PrEP依從性的影響因素

現(xiàn)有研究表明，PrEP依從性的影響因素眾多，涉及層面廣泛，且影響因素之間存在一定的相關(guān)性，主要影響因素包括個(gè)體、醫(yī)療、心理及社會(huì)因素。

3.1" 個(gè)體因素

研究發(fā)現(xiàn)，高危人群的個(gè)體差異（年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等）可能會(huì)影響個(gè)體PrEP依從性，但這些因素對(duì)依從性的影響大小尚無(wú)統(tǒng)一定論。有研究表明，受教育程度及經(jīng)濟(jì)收入越高者，其依從性越高，這可能與高學(xué)歷病人有著較好的疾病認(rèn)知能力和溝通能力，而經(jīng)濟(jì)收入使得其無(wú)需過(guò)度擔(dān)心服藥所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［32］。Pyra等［33］發(fā)現(xiàn)，不同種族可能會(huì)對(duì) PrEP的使用產(chǎn)生潛在影響。另外，在MSM人群中，離退休或無(wú)業(yè)者有較好的服藥依從性，可能是這類人群的服藥環(huán)境相對(duì)自由，從而避免因服藥歧視而產(chǎn)生“污名效應(yīng)”［34］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)質(zhì)性Meta整合顯示，除飲酒、吸毒、健康狀況欠佳等個(gè)人因素之外，壓力、焦慮抑郁和失眠等心理健康問(wèn)題也成為阻礙高危人群堅(jiān)持PrEP的障礙［35］。

3.2" 醫(yī)療因素

3.2.1" 藥物因素

藥物因素包括PrEP的藥物副作用、服藥方式、藥物成本等，嚴(yán)重影響著受試者的服藥行為。目前，多數(shù)抗病毒治療藥物多伴隨潛在的藥物不良反應(yīng)，部分癥狀短期內(nèi)多會(huì)緩解，但受制于對(duì)潛在副作用的擔(dān)憂和PrEP認(rèn)知有限，造成受試者可能拒絕使用PrEP。Ching等［35］質(zhì)性Meta整合結(jié)果顯示，藥物副作用、高額藥物費(fèi)用是受試者PrEP使用的障礙之一，高危人群存在服藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，持續(xù)且昂貴的藥物使用造成部分HIV陰性個(gè)體放棄服藥。Nguyen等［36］也指出，PrEP藥物副作用、服藥方式、藥物成本、恥辱感和自我感知的HIV低風(fēng)險(xiǎn)阻礙了MSM人群接受暴露前預(yù)防。此外，每日服藥和按需服藥的依從率存在差異，我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ED-PrEP較D-PrEP依從性更高［17，37］，可能與性行為前后方便記憶服藥，可增強(qiáng)受試者的服藥動(dòng)機(jī)有關(guān)。因此，PrEP服藥方式的改變與否對(duì)依從性的影響需要進(jìn)一步探討。

3.2.2" 醫(yī)護(hù)人員因素

對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知狀況對(duì)服藥依從性起著重要的作用。劉思辰等［15］發(fā)現(xiàn)，我國(guó)MSM群體中PrEP知曉率為65.9%，知識(shí)來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)（78.4%）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制中心（CDC）（15.1%）。PrEP內(nèi)容和知識(shí)欠缺的醫(yī)護(hù)人員難以為受試者提供有效的指導(dǎo)信息，而部分醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度更會(huì)阻礙受試者對(duì)PrEP的參與和堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)人員若忽視PrEP服藥及治療依從性的健康宣教，會(huì)使部分病人在自覺(jué)風(fēng)險(xiǎn)降低后就停止服藥。同時(shí)，若醫(yī)護(hù)人員在制定服藥決策中未考慮病人的健康狀況、生活方式及經(jīng)濟(jì)承受力等因素，則會(huì)造成醫(yī)患間的溝通障礙而降低PrEP依從性。

3.3" 心理因素

3.3.1" 自我效能

在PrEP自我管理中，自我效能是指受試者對(duì)自身參與、依從和堅(jiān)持PrEP方案等能力大小的自我評(píng)價(jià)。Whiteley等［38］指出，克服PrEP障礙的自我效能是必需的，并可以通過(guò)培訓(xùn)干預(yù)來(lái)提高對(duì)疾病的自信心和服藥依從性。一項(xiàng)橫斷面研究表明，自我效能感是預(yù)測(cè)MSM HIV預(yù)防行為的關(guān)鍵變量，是感知益處或障礙與保護(hù)行為之間的中介變量，自我效能感能直接和積極地影響HIV預(yù)防行為［39］。但我國(guó)的前瞻性隊(duì)列研究顯示，PrEP依從性與社會(huì)心理因素（自我效能感）之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)，不依從性主要客觀因素是忘記服藥和太忙［16］。這可能與兩者的研究工具和研究概念尚未形成統(tǒng)一相關(guān)，但仍需未來(lái)進(jìn)一步的研究證明。

3.3.2" 恥辱感

有研究表明，多層面出現(xiàn)的恥辱感會(huì)阻礙人們對(duì)HIV PrEP的認(rèn)識(shí)、接受、依從和堅(jiān)持，而HIV身份披露通常會(huì)與擔(dān)心受歧視和恥辱的恐懼相聯(lián)系［40-41］。Van Gerwen等［42］發(fā)現(xiàn)，內(nèi)化病恥感與自報(bào)告的PrEP低依從性有關(guān)，且自我效能在病恥感和PrEP依從性之間起中介作用，提高病人自我效能可以降低病人的內(nèi)化病恥感，從而提高病人治療依從性，改善健康結(jié)局。Alcantar等［43］對(duì)13名男同性戀進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的參與者都將PrEP的使用與污名化相關(guān)聯(lián)，表示污名化影響其使用PrEP，并認(rèn)為服用PrEP會(huì)造成社會(huì)偏見(jiàn)和內(nèi)化恥辱感。

3.4" 社會(huì)因素

3.4.1" 社會(huì)支持

社會(huì)支持是指家庭和社會(huì)給予的物質(zhì)或精神傷的支持與幫助，屬于個(gè)體對(duì)社會(huì)資源的利用。良好的社會(huì)支持是緩解病人心理負(fù)擔(dān)和痛苦情緒的重要舉措，而家庭和同伴的支持在堅(jiān)持預(yù)防方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但多數(shù)用藥者會(huì)對(duì)家人、朋友等熟人保密，主要擔(dān)心暴露性取向和遭到社會(huì)歧視而遭受社會(huì)的不公平對(duì)待，使得PrEP未能及時(shí)、高質(zhì)量完成，從而降低用藥依從性［44］。此外，醫(yī)務(wù)人員也是MSM人群重要的社會(huì)支持來(lái)源。相關(guān)研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人群對(duì)于PrEP的基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況不足，近30%的醫(yī)護(hù)人員還不能正確為目標(biāo)人群提供相關(guān)服務(wù)，且部分人員認(rèn)為推廣使用安全套已足夠而無(wú)需再開(kāi)展PrEP［45-46］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助病人正確認(rèn)知并充分利用好社會(huì)支持系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的PrEP知識(shí)教育，改善MSM人群的就醫(yī)環(huán)境和知識(shí)來(lái)源。

3.4.2" 社會(huì)歧視

社會(huì)歧視既包括自身錯(cuò)誤認(rèn)知所致的內(nèi)在歧視，也包括社會(huì)人群對(duì)艾滋病及同性戀人群的負(fù)面評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)，艾滋病相關(guān)歧視會(huì)影響PrEP受試者的服藥依從性，因擔(dān)心服用PrEP藥物時(shí)被發(fā)現(xiàn)所帶來(lái)的社會(huì)污名和歧視，進(jìn)而隱藏自身性取向或遠(yuǎn)離家庭［47-48］。社會(huì)歧視主要包括以下方面：1）標(biāo)簽化，即PrEP服藥背景下的標(biāo)簽可以針對(duì)PrEP使用者和藥物本身，如“同性戀藥物”“同志”“艾滋病”等；2）刻板形象，即對(duì)于PrEP使用者的性生活和工作進(jìn)行一系列假設(shè)，將其與“濫交”“無(wú)套性行為”等刻板印象聯(lián)系；3）同性排斥，即部分MSM在同性社區(qū)中因PrEP使用發(fā)生的PrEP恥辱和排斥。Brooks等［49］對(duì)26名黑人MSM（BMSM）進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，大部分PrEP使用者會(huì)遭受暴露前預(yù)防相關(guān)污名，并因其他形式的污名（例如，種族污名，同性戀污名）而加劇，家庭和社會(huì)的負(fù)面看法可能會(huì)限制BMSM對(duì)PrEP的持續(xù)使用。

3.4.3" 社會(huì)政策

不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)于PrEP使用存在較大差異，但總體認(rèn)知較低且PrEP的普及仍主要集中于發(fā)達(dá)國(guó)家，出現(xiàn)了不平衡現(xiàn)象。2016年UNAIDS［50］曾提出“2020年為HIV感染風(fēng)險(xiǎn)較高的300萬(wàn)人提供PrEP服務(wù)”的目標(biāo)，但截至2020年全球范圍內(nèi)PrEP使用者仍不足100萬(wàn)人［51］。國(guó)外社會(huì)組織提供的藥物援助方案為未參保的個(gè)人支付費(fèi)用，并為參保的個(gè)人提供藥物共同支付的幫助，幫助PrEP使用者克服的經(jīng)濟(jì)困難；此外，政府和保險(xiǎn)援助也使PrEP使用者能夠繼續(xù)支付PrEP費(fèi)用，促進(jìn)PrEP的使用。我國(guó)政府也不斷提高對(duì)MSM群體的關(guān)注，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合制定《遏制艾滋病傳播實(shí)施方案（2019—2022年）》，其中將PrEP試點(diǎn)工作、政策完善及推廣作為艾滋病綜合干預(yù)工程的重要部分［52］。同時(shí)，我國(guó)已啟動(dòng)制定HIV PrEP和暴露后預(yù)防（PEP）預(yù)防指南及試點(diǎn)工作，但PrEP使用者仍需自費(fèi)進(jìn)行藥物費(fèi)用及常規(guī)檢查費(fèi)用，使得PrEP會(huì)給低收入者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［53］。若未來(lái)我國(guó)能將PrEP進(jìn)行免費(fèi)提供或覆蓋醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)PrEP費(fèi)用的降低，將會(huì)促使更多的PrEP適用人群獲益。

4" 改善MSM人群PrEP依從性的干預(yù)策略

4.1" 豐富健康教育模式

提升MSM人群對(duì)HIV及PrEP依從性的認(rèn)知水平是改善依從性的關(guān)鍵。Raifman等［54］以PrEP受試者需求為主導(dǎo)制定了健康教育咨詢計(jì)劃，內(nèi)容包括HIV疾病及PrEP相關(guān)知識(shí)、副作用管理、依從性管理等，系統(tǒng)、全面地概括PrEP治療相關(guān)知識(shí)的教育。目前，PrEP多以口頭宣教、書(shū)面教育手冊(cè)、講座等傳統(tǒng)的方式進(jìn)行傳播，但傳統(tǒng)的健康教育形式難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。信息化的發(fā)展（報(bào)紙、電視、微信、微博等）使得PrEP相關(guān)信息更為方便、有效地傳播，促進(jìn)MSM多渠道、多樣化地獲取信息。此外，同伴支持互動(dòng)模式（peer support）［55］通過(guò)促進(jìn)MSM人群之間經(jīng)驗(yàn)分享、情感交流，從而有助于提高他們及同伴的服藥依從性、降低危險(xiǎn)性行為、改善負(fù)性情緒以及提高生活質(zhì)量；基于社交網(wǎng)絡(luò)的同伴支持因減少了時(shí)間、地點(diǎn)等因素限制，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)人群覆蓋廣、服務(wù)模式多樣化的目標(biāo)。

4.2" 推廣移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)

隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端在大眾層面的普及度變高，網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)逐漸成為MSM群體獲取PrEP信息的主要來(lái)源和優(yōu)勢(shì)。李行［56］采用手機(jī)社交軟件推送PrEP信息的方式研究對(duì)MSM口服PrEP依從性影響，雖然該方式?jīng)]有達(dá)到預(yù)期的服藥依從性干預(yù)效果，但87.5％的受試者認(rèn)為服藥過(guò)程中接收APP短信提醒可以接受且持積極態(tài)度。Biello等［57］團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)“My Choices”手機(jī)應(yīng)用程序（APP），旨在提高美國(guó)年輕MSM（YMSM）中的HIV檢測(cè)率和PrEP使用率，功能包括：1）個(gè)性化建議，提供個(gè)性化建議來(lái)制定HIV檢測(cè)計(jì)劃；2）HIV檢測(cè)提醒和地圖，提供HIV和性傳播感染（STI）檢測(cè)地圖，并納入檢測(cè)提醒系統(tǒng)；3）免費(fèi)避孕套和檢測(cè)試劑盒，提供訂購(gòu)免費(fèi)避孕套以及HIV和STI檢測(cè)試劑盒；4）性健康信息，使用各種媒體形式（如視頻、GIF圖形、問(wèn)答環(huán)節(jié)等），為用戶提供性健康信息。因此，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)，聯(lián)動(dòng)MSM社區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)院、疾控中心等機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“線上知識(shí)普及，線下問(wèn)題解答”，提高用藥者對(duì)PrEP 預(yù)防效果和安全性的認(rèn)知，減少HIV感染污名化，提高PrEP依從性。

4.3" 優(yōu)化多樣PrEP給藥方案

多樣化的PrEP藥物和給藥方式給病人帶來(lái)便利的同時(shí)，也可能變相增加了群體的用藥負(fù)擔(dān)，而不恰當(dāng)?shù)腜rEP使用會(huì)增加HIV感染率，影響PrEP依從性。長(zhǎng)效注射劑（long-acting injectables，LAIs）、外用制劑、植入物等替代給藥方案的出現(xiàn)給因長(zhǎng)期口服PrEP藥物引起的依從性問(wèn)題帶來(lái)新的思考?？ú┨仨f（cabotegravir，CAB）是一種長(zhǎng)效HIV-1整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑注射劑，CAB作為PrEP用藥需每8周肌肉注射，合并注射利匹韋林（rilpivirine，6個(gè)月注射1次）對(duì)預(yù)防HIV感染有良好的安全性和有效性。Meyers等［58］對(duì)中國(guó)MSM人群調(diào)查結(jié)果顯示，MSM對(duì)使用LAI-PrEP制劑的意愿是單純口服PrEP 意愿的1.245倍，若考慮實(shí)際使用，則可覆蓋78.5%的MSM群體。Barrett等［59］將Islatravir采用藥物-洗脫植入物進(jìn)行皮下植入的方式給藥，顯示在HIV治療和預(yù)防方面具有潛在的效用。這類研究為提高PrEP的依從性，保護(hù)HIV感染高危人群提供了可能性。

4.4" 提高PrEP的可及性和可負(fù)擔(dān)性

目前，我國(guó)HIV高風(fēng)險(xiǎn)人群主要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、MSM非政府組織等監(jiān)管較少的方式獲取PrEP，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取PrEP的占比較少，缺乏規(guī)范的監(jiān)督管理體系，且半數(shù)以上的MSM人群對(duì)PrEP的可負(fù)擔(dān)性表示擔(dān)憂，高昂的服藥成本和規(guī)律服藥方式降低其日常PrEP依從性［53，60］。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和性病門(mén)診實(shí)現(xiàn)PrEP咨詢、推廣及轉(zhuǎn)介服務(wù)，部分PrEP費(fèi)用由政府通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)援助等形式減免，從而提高PrEP的可負(fù)擔(dān)性。因此，政府可通過(guò)立法或制定相關(guān)政策，推動(dòng)PrEP監(jiān)督管理體系建設(shè)，規(guī)范PrEP的獲取渠道和方式，聯(lián)合志愿者組織、MSM社區(qū)或醫(yī)療檢測(cè)機(jī)構(gòu)等為適用人群提供PrEP服務(wù)的渠道和信息，及時(shí)轉(zhuǎn)介至PrEP管理資質(zhì)的?？茩C(jī)構(gòu)，提高PrEP便捷性和可及性。

5" 小結(jié)

綜上所述，PrEP是目前降低MSM HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防HIV傳播的有效措施。但目前MSM人群對(duì)于PrEP知曉率和使用率較低、依從性較差，且臨床推廣中仍面臨著PrEP可負(fù)擔(dān)性和可及性低等諸多挑戰(zhàn)。MSM人群的PrEP依從性并不樂(lè)觀，且受到個(gè)體、醫(yī)療、心理和社會(huì)等諸多因素的共同影響，其中部分因素對(duì)于PrEP依從性的影響尚未形成統(tǒng)一定論，影響因素之間的相互作用機(jī)制也尚不明確，仍待進(jìn)一步研究探討。另外，目前PrEP依從性的評(píng)估工具都具有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)及局限性，使用者應(yīng)根據(jù)人群適用性、醫(yī)院實(shí)際情況及研究目的靈活選擇合適的評(píng)估工具。本研究對(duì)MSM人群PrEP依從性的概念、現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素及改善策略等進(jìn)行綜述，形成MSM人群PrEP依從性的整體認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員可參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提高PrEP在我國(guó)的推廣和普及，制定有效的PrEP依從性綜合性干預(yù)措施，從而減低HIV在MSM人群中的傳播風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2024-03-08；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯賈小越）