成人抗凝劑皮下注射方法及不良反應(yīng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of best evidence on subcutaneous injection of anticoagulants and management of adverse reactions in adults

XIONG Xue，LIU Lijuan，ZHU Huili，XIANG Zemin，GONG Yaoyao，HU Benling*The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Guangdong 518000 China*Corresponding Author" HU Benling，E-mail：Hubl@hku-szh.org

Abstract" Objective：To evaluate and summarize the relevant evidence of subcutaneous injection of anticoagulants in adults and the prevention and management of adverse reactions，so as to provide reference for clinical practice.Methods：Based on the \"6S\" model search guide，expert consensus，systematic review，evidence summary and original research related to research evidence.Two researchers conducted independent literature quality evaluation and evidence extraction，and integrated and graded the extracted evidence.The search period was up to April 30，2024.Results：A total of 11 articles were included，including 2 expert consensus articles，2 evidence summary articles，5 systematic reviews and 2 evidence-based practice articles.19 best evidences were summarized from 5 aspects：selection of syringe，selection and rotation of injection site，operation standard，prevention and treatment of adverse reactions，and personnel training.Conclusion：The best evidence of subcutaneous injection of anticoagulants in adults and the management of reducing adverse reactions is summarized，which is helpful to develop standardized clinical procedures，improve nursing quality and reduce the incidence of adverse reactions.

Keywords" anticoagulant;subcutaneous injection;adverse reaction；summary of evidence;evidence-based nursing

摘要" 目的：評(píng)價(jià)和總結(jié)成人抗凝劑皮下注射方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理的相關(guān)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。方法：基于“6S”模型檢索指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)以及與研究證據(jù)相關(guān)的原始研究。并由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)提取，并對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行整合和級(jí)別評(píng)定。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年4月30日。結(jié)果：共納入11篇文獻(xiàn)，其中專家共識(shí)2篇、證據(jù)總結(jié)2篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇、循證實(shí)踐2篇。從注射器的選擇、注射部位的選擇及輪換、操作規(guī)范、不良反應(yīng)的預(yù)防及處理、人員培訓(xùn)5個(gè)方面匯總了19條最佳證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)了成人抗凝劑皮下注射方法及降低不良反應(yīng)的最佳證據(jù)，有助于臨床制定規(guī)范化操作流程，提升護(hù)理質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞" 抗凝劑；皮下注射；不良反應(yīng)；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.005

抗凝劑皮下注射是預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的主要手段之一［1］，臨床上常用的皮下注射抗凝劑包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉等［2］。由于特殊的藥理作用，臨床使用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，其中皮下瘀斑、出血和

作者簡(jiǎn)介" 熊雪，主管護(hù)師，碩士

*通訊作者" 胡本玲，E-mail：Hubl@hku-szh.org

引用信息" 熊雪，劉麗娟，朱慧莉，等.成人抗凝劑皮下注射方法及不良反應(yīng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4019-4025.

疼痛屬于常見不良反應(yīng)［3］。有研究顯示，皮下注射低分子量肝素后瘀斑發(fā)生率為26.6%～88.9%，血腫發(fā)生率為40%～88%，皮下出血率可達(dá)90%，出血面積高達(dá)8 cm×10 cm［4］。這些不良反應(yīng)不僅影響藥液的吸收和利用，還會(huì)造成局部疼痛，導(dǎo)致病人產(chǎn)生負(fù)面情緒，甚至拒絕繼續(xù)用藥，影響治療效果及護(hù)患關(guān)系［5］。國(guó)內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)，注射后不良反應(yīng)與注射部位［6］、推注時(shí)間［7-8］、進(jìn)針角度、拔針后是否按壓以及按壓時(shí)間［9-10］等相關(guān)。我國(guó)于2019年發(fā)表了“抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)”［11］，澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心于2021年發(fā)布了皮下注射技術(shù)報(bào)告［12］，但這些證據(jù)內(nèi)容篇幅較大，內(nèi)容廣泛而分散，并且焦點(diǎn)不一，觀點(diǎn)不同，較難為臨床實(shí)踐提供明確的指導(dǎo)。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)全面的文獻(xiàn)檢索，提煉匯總成人抗凝劑皮下注射方法及不良反應(yīng)預(yù)防和處理的相關(guān)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 確立問題

以PIPOST構(gòu)建循證問題［13］，研究對(duì)象（population，P）為18歲及以上接受皮下注射抗凝藥物的病人；干預(yù)措施（intervention，I）為基于最佳證據(jù)的循證實(shí)踐措施；專業(yè)人員（professional，P）為護(hù)士；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）為皮下瘀斑發(fā)生率、注射部位出血發(fā)生率、疼痛評(píng)分等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為病房；證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、原始研究等。

1.2" 組建循證團(tuán)隊(duì)

循證小組成員均接受過系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)，且具有抗凝劑皮下注射護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)前共同復(fù)習(xí)JBI相關(guān)評(píng)價(jià)工具的使用方法，以確保評(píng)價(jià)者對(duì)評(píng)價(jià)條目理解一致。由2名研究者負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及篩選；由2名護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取證據(jù)并對(duì)證據(jù)進(jìn)行提煉與整合。

1.3" 文獻(xiàn)檢索策略

采用“6S”模型，從上至下進(jìn)行證據(jù)資源檢索［14］，計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際臨床實(shí)踐指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)國(guó)家指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′ Asso-ciation of Ontario，RNAO）、醫(yī)脈通、澳大利亞循證衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)庫(kù)（Joanna Briggs Institute，JBI）、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、CINAHL、Web of Science、OVID、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、百度學(xué)術(shù)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年4月30日。采用關(guān)鍵詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：“抗凝劑/抗凝藥/肝素/低分子量肝素”“給藥/皮下注射/注射”“循證/指南/共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述/Meta分析/薈萃分析”。英文檢索詞為：“aiticoagulant/heparin/low-molecular-weight heparin”“administration/subcutaneous injection/injection”“guideline/consensus/summary of evidence/systematic review/Meta analysis/evidence-based”。以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索式為：（抗凝劑+抗凝藥+肝素+低分子量肝素）*（給藥+皮下注射+注射）*（指南+共識(shí)+證據(jù)總結(jié)+系統(tǒng)評(píng)價(jià)+系統(tǒng)綜述+Meta分析+薈萃+循證）。以PubMed為例，英文檢索式為：（（（（（\"anticoagulants\"［MeSH］）OR\"heparin\"［MeSH］））OR\"heparin，low-molecular-weight\"［MeSH］）） OR \"dalteparin\"［MeSH］）OR\"enoxaparin\"［MeSH］）） AND （（\"injections，subcutaneous\"［MeSH］）OR（（SC injection）OR（subcutaneous administration\"））） AND （clinical trial［Filter］OR guideline［Filter］OR Meta-analysis［Filter］OR randomized controlled trial［Filter］OR review［Filter］OR systematic review［Filter］）。

1.4" 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參與者為18歲及以上接受皮下注射抗凝藥物的病人；2）涉及抗凝藥物皮下注射的技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)流程以及如瘀斑、出血、硬結(jié)和疼痛等不良反應(yīng)的防治；3）證據(jù)類型包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)綜述、證據(jù)總結(jié)以及其他相關(guān)的原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲得全文；2）會(huì)議論文、信息不全以及重復(fù)收錄與發(fā)表；3）質(zhì)量評(píng)價(jià)不高的文獻(xiàn)。

1.5" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2位護(hù)理碩士研究生獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧，將邀請(qǐng)第3位研究者加入討論。在綜合各方面意見后，循證小組將共同決定是否將其納入研究。根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心針對(duì)專家共識(shí)和專家意見的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［15］對(duì)專家共識(shí)類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括6個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”“不確定”進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用2017版系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Review 2，AMSTAR 2）［16］對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述類文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共16個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“部分是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）［17］對(duì)納入的臨床決策、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“部分是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［15］對(duì)納入的原始研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6" 證據(jù)提取及匯總

經(jīng)過初篩及復(fù)篩，由2名研究者獨(dú)立對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，按照皮下注射操作方法進(jìn)行主題分類整合。證據(jù)整理原則［18］：1）在處理存在爭(zhēng)議的證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)證據(jù)的實(shí)證性、質(zhì)量高低及最新發(fā)布的先后順序來優(yōu)先考慮納入；2）對(duì)于互補(bǔ)的證據(jù)內(nèi)容，按照邏輯關(guān)系進(jìn)行合并；3）對(duì)于觀點(diǎn)一致的證據(jù)內(nèi)容，優(yōu)先選擇表達(dá)規(guī)范專業(yè)、通俗易懂的內(nèi)容。

1.7" 證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

按照澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)（2014版）［19］對(duì)整合的證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為1～5級(jí)（Level 1～Level 5），Level 1為最高證據(jù)級(jí)別，Level 5為最低證據(jù)級(jí)別。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得998篇文獻(xiàn)。使用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行去重處理后，通過依次閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要和全文，最終納入11篇文獻(xiàn)［4，6-7，11-12，20-25］，包括2篇專家共識(shí)、2篇證據(jù)總結(jié)、5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2篇循證實(shí)踐。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3" 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1" 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識(shí)［11，20］，所有條目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量較高，予以納入。

2.3.2" 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)［21-22］，Swe［22］研究的所有條目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量較高，予以納入。宋青青等［21］的研究中第9個(gè)條目“是否無偏倚？”被評(píng)價(jià)為“否”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果都為“是”，該研究整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.3.3" 循證實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入2篇［12，25］循證實(shí)踐研究，所有條目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，總體質(zhì)量較高，予以納入。

2.3.4" 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［4，6-7，23-24］，采用AMSTAR 2進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見表2。

2.4" 證據(jù)提取及匯總

經(jīng)過證據(jù)的提取與整合，最終匯總了注射器的選擇、注射部位選擇及輪換、操作規(guī)范、不良反應(yīng)的處理及預(yù)防和人員培訓(xùn)5個(gè)方面，共19條最佳證據(jù)，按照澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)（2014版）［19］對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，見表3。

3" 討論

3.1" 抗凝劑皮下注射前需充分評(píng)估病人，選擇合適的注射器和注射部位

抗凝劑皮下注射前，除了需要關(guān)注病人的凝血狀況之外，須充分評(píng)估病人皮下組織厚度、抗凝劑劑型并結(jié)合病人意愿，選擇合適的注射器和注射部位，以確保用藥安全。有證據(jù)表明，除了預(yù)灌式注射器外，其他抽取式針劑建議使用針頭長(zhǎng)度為5～6 mm的短型固定針頭，以避免刺傷血管或注入肌層［20，22］。關(guān)于注射部位的選擇，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)證據(jù)［6，11，22］建議，腹壁為抗凝劑皮下注射的首選部位，由于腹壁的皮下組織通常較手臂和腿部厚（＞25 mm），肌肉活動(dòng)少，因此注射到肌肉中的風(fēng)險(xiǎn)較低，另外腹壁面積較大，便于輪換；其次為上臂外側(cè)中1/3處、大腿前外側(cè)上1/3處和臀部外上側(cè)。關(guān)于腹壁注射范圍，Neo等［12，20］定位為距離臍周5 cm處，以避開臍靜脈并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。而中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟等［11］定位為上自左右肋緣下l cm，下至恥骨聯(lián)合上1 cm，左右至臍周10 cm，避開臍周2 cm以內(nèi)。經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論，該證據(jù)定位無明確的引文出處，討論決定納入高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)，即，定位為距離臍周5 cm處。對(duì)于特殊人群，證據(jù)建議妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48 h）病人，選擇腹壁注射時(shí)，需經(jīng)B超測(cè)定兩側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個(gè)區(qū)域，評(píng)估皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射［11］。需長(zhǎng)期皮下注射低分子量肝素的非妊娠期成年病人，建議有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射，2個(gè)注射點(diǎn)的距離至少為2 cm或一橫指，推薦采用腹壁定位卡先定位再注射［11］，并避開有破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、水腫、潰瘍、感染等處［20］。綜上所述，在進(jìn)行抗凝劑皮下注射之前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)評(píng)估病人情況，選擇適當(dāng)?shù)淖⑸淦骱妥罴炎⑸洳课?，從而降低因注射引起的不良反?yīng)。

3.2" 規(guī)范和提高抗凝劑皮下注射技術(shù)，降低不良反應(yīng)

抗凝劑皮下注射易發(fā)生注射部位皮下出血、瘀青及疼痛，其發(fā)生率與注射方法、注射速度、是否按壓及按壓時(shí)間等有關(guān)［26］。證據(jù)建議采用預(yù)灌式針劑或“氣鎖”技術(shù)注射，即針筒內(nèi)保留0.1 mL左右的空氣，注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)的空氣輕彈至藥液上方，然后進(jìn)行注射，注射完畢剛好使0.1 mL空氣遺留于針頭部位，將藥液全部注入皮下，既保證注射劑量準(zhǔn)確，又能有效預(yù)防拔針時(shí)藥物溢出或外滲，從而降低淺表皮下組織中的藥液濃度，進(jìn)而減少皮下出血［11，27］。根據(jù)證據(jù)［11，20，22］，若選擇90°皮下注射，則建議采取捏皮技術(shù)，即左手拇指、食指相距5～6 cm，捏起皮膚成一皺褶，避免捏起肌層，在整個(gè)注射過程中，應(yīng)保持褶皺狀態(tài)不變，右手以執(zhí)筆姿勢(shì)持握注射器，在皺褶的最高點(diǎn)垂直進(jìn)針；若選擇45°皮下注射，則無需捏起皮膚，無論選擇哪種注射方法，具體操作中均需要考慮病人皮下組織厚度及針頭大小。另外，注射前均不建議抽回血［11，20-21］。關(guān)于注射速度，諸多研究均表明，緩慢注射技術(shù)有利于降低皮下瘀斑、出血、硬結(jié)的發(fā)生率，減輕疼痛［8，28-29］，但由于研究存在方法學(xué)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、存在偏倚或小樣本等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致證據(jù)級(jí)別不高，并且研究的結(jié)果具體注射時(shí)間各不相同，目前尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟等［11-12］推薦勻速注射10 s、等待10 s再拔針的技術(shù)。Swe等［22-23］建議采用30 s注射（緩慢注射）技術(shù)。雖然國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究［8，28-29］均表明，30 s緩慢注射技術(shù)較10 s勻速注射、等待10 s再拔針技術(shù)，注射部位皮下出血、瘀青的發(fā)生率更低，瘀青面積更小，疼痛程度更輕。但結(jié)合臨床實(shí)踐，需要考慮僅1 mL左右的藥液保持勻速持續(xù)注射30 s，操作起來存在一定的困難。本研究經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論，結(jié)合臨床實(shí)踐的可行性，將10 s勻速注射、等待10 s再拔針的注射技術(shù)納入推薦意見。并建議開展其他研究模型，研究中間注射持續(xù)時(shí)間（如15 s和20 s）對(duì)抗凝劑皮下注射局部反應(yīng)的影響。關(guān)于拔針后是否按壓、按壓力度和按壓時(shí)間，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較多，但結(jié)論不一，存在較多爭(zhēng)議。安然遜等［23，26］認(rèn)為拔針后按壓5 min是最佳按壓時(shí)間，Karadag等［5］則建議拔針后按壓60 s。但上述研究存在不同程度的選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚和丟失偏倚的可能性，證據(jù)質(zhì)量不高，需要更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證皮下注射抗凝劑后最合適的按壓時(shí)間。YIlmaz等［9-10，30］認(rèn)為拔針后不按壓可以降低皮下出血發(fā)生率，不同按壓時(shí)間對(duì)局部瘀斑面積的大小和疼痛程度無影響，但仍需要通過大樣本、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)加以驗(yàn)證。由于拔針后按壓方法不當(dāng)也是導(dǎo)致皮下出血的重要原因［26］，本研究納入的專家共識(shí)［11］建議，即拔針后無需按壓，如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3～5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜。

3.3" 積極預(yù)防和處理注射后不良反應(yīng)，提高病人依從性

積極預(yù)防不良反應(yīng)，理論上，冷敷可降低血流量和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而減輕瘀斑及疼痛程度，被認(rèn)為是一種有效的措施，但部分研究結(jié)果與此理論相矛盾，導(dǎo)致對(duì)此問題尚無統(tǒng)一的結(jié)論［4］。國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在皮下注射肝素之前或之后，在注射部位進(jìn)行3～5 min冷敷，病人的疼痛感和皮下瘀斑、血腫都會(huì)減少［4，24，31-32］。冷敷期間，考慮病人的舒適度，若病人感覺不適，則應(yīng)考慮縮短冷敷時(shí)間。Wang等［4］研究發(fā)現(xiàn)，冷敷可以在注射后72 h內(nèi)降低疼痛強(qiáng)度、瘀斑發(fā)生率和瘀斑面積。因此，建議將冷敷作為一種減少抗凝劑皮下注射臨床不良反應(yīng)的做法。然而，由于先前研究的局限性，包括不同時(shí)間點(diǎn)的樣本量較小以及證據(jù)質(zhì)量低，需要進(jìn)行大規(guī)模、規(guī)范設(shè)計(jì)的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。Amaniyan等［33］建議注射后立即采用0～2 ℃冷敷注射部位20 min，然后在注射后12 h，在同一注射部位采用40～42 ℃的熱敷，冷/熱敷期間均需至少5 min檢查1次皮膚，觀察病人耐受情況。考慮臨床操作的可行性，本研究團(tuán)隊(duì)建議將注射前或注射后3～5 min的冷敷納入證據(jù)。對(duì)皮下出血和瘀斑的處理［11］，建議：1）記號(hào)筆標(biāo)記皮下出血范圍，嚴(yán)密觀察并記錄；2）用硫酸鎂濕敷、水膠體、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等外敷于患處，每班觀察記錄。疼痛的預(yù)防與處理［11］，建議：1）非預(yù)灌式針劑，宜選擇長(zhǎng)度最短、外徑最小的針頭；2）注射時(shí)避開毛囊根部；3）復(fù)合碘棉簽消毒并完全待干后再注射；4）針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進(jìn)針輕、穩(wěn)、準(zhǔn)；5）注射全程病人感覺注射部位銳痛劇烈或持續(xù)疼痛時(shí)，應(yīng)檢查和評(píng)價(jià)注射方法是否得當(dāng)。

3.4" 強(qiáng)化專業(yè)人員的培訓(xùn)，操作流程規(guī)范化、同質(zhì)化

Neo等［12］研究發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)士缺乏抗凝劑相關(guān)知識(shí)和自我審查，以及臨床實(shí)踐監(jiān)管不足，護(hù)士認(rèn)為注射技術(shù)與瘀斑和疼痛等結(jié)果無關(guān)，這些不良反應(yīng)被認(rèn)為是皮下注射護(hù)理操作不可避免的后果。因此，全球醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求醫(yī)護(hù)專業(yè)人員堅(jiān)持持續(xù)學(xué)習(xí)和更新理念。建議將這種基于循證的抗凝劑皮下注射工作流程納入新注冊(cè)護(hù)士的護(hù)理培訓(xùn)或基礎(chǔ)課程中，病人和醫(yī)院均會(huì)受益。在機(jī)構(gòu)層面，建議將循證納入醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)操作程序中，從而實(shí)現(xiàn)全院標(biāo)準(zhǔn)化。

4" 小結(jié)

本研究基于循證方法總結(jié)了成人抗凝劑皮下注射方法及不良反應(yīng)的預(yù)防及處理措施的最佳證據(jù)，可以為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。在進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)綜合考慮臨床環(huán)境和病人的偏好，謹(jǐn)慎選擇并運(yùn)用相關(guān)證據(jù)，確保病人的安全性，減少不良事件的發(fā)生。未來還需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的實(shí)證研究，為病人提供基于循證的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2024-06-21；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）