掌側(cè)動脈靜脈化和背側(cè)靜脈吻合在末節(jié)斷指再植中的療效對比

[摘要]目的：探究掌側(cè)動脈靜脈化和背側(cè)靜脈吻合再植對末節(jié)斷指再植患者手指功能、術(shù)后并發(fā)癥及外觀滿意度的影響。方法：研究主體為2019年1月-2022年10月于筆者醫(yī)院接受斷指再植手術(shù)的患者，將符合納入排除標準的患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，其中對照組50例（54指）患者給予背側(cè)靜脈吻合再植術(shù)，觀察組53例患者（56指）給予掌側(cè)動脈靜脈化，統(tǒng)計比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標、再植指功能、生活質(zhì)量評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。結(jié)果：觀察組住院時間及創(chuàng)口愈合時間均短于對照組（P＜0.05），且再植成功率高于對照組（P＜0.05），但兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組手指功能恢復情況及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；隨訪結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且外觀滿意度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：掌側(cè)動脈靜脈化和背側(cè)靜脈吻合再植在末節(jié)斷指再植患者中均有確切效果，但前者對促進手指功能及生活質(zhì)量的恢復更具優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度也較高。

[關(guān)鍵詞]掌側(cè)動脈靜脈化；背側(cè)靜脈吻合；末節(jié)斷指再植；手指功能；并發(fā)癥；滿意度

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0108-04

Comparison of the Effects Between Palmar Arterio-venolization and Dorsal Venous Anastomosis in the Replantation of Severed Distal Segment of Fingers

BING Dengwei1， QIN Wen2，3， ZHANG Pei4

[ 1.Department of Hand Surgery， the Fourth Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （ Nanjing Pukou Hospital， Nanjing Jiangbei Hand Surgery Hospital ）， Nanjing 210031， Jiangsu， China; 2.Department of Orthopedics， the Fourth Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （Nanjing Pukou Hospital， Nanjing Jiangbei Hand Surgery Hospital）， Nanjing 210031， Jiangsu， China; 3.Department of Hepatobiliary Surgery， the Fourth Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （Nanjing Pukou Hospital， Nanjing Jiangbei Hand Surgery Hospital）， Nanjing 210031， Jiangsu， China; 4.Department of Orthopedics， Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University， Nanjing 210009， Jiangsu， China ]

Abstract： Objective" To investigate the effects of palmar arterio-venolization and dorsal venous anastomosis on finger function， postoperative complications and satisfaction with appearance in patients undergoing replantation of severed distal segment of fingers. Methods" The subjects of the study were patients who underwent replantation of severed fingers in author's hospital from January 2019 to October 2022. The patients who met the inclusion and exclusion criteria were divided into observation group and control group according to the random number table method. The perioperative indicators， replanted finger function， quality of life score， complications and patient satisfaction were compared between the two groups. Results" Hospital stay and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group （P＜0.05），and the success rate of replantation was higher than that in the control group （P＜0.05）.There was no statistically significant difference in operation time or intraoperative blood loss between groups （P＞0.05）.Finger function recovery and life quality score scores in the observation group were significantly better than those in the control group （P＜0.05）.Follow-up results showed that the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group，and satisfaction with appearance was higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion" Palmar arterio-venolization and dorsal venous anastomosis both are effective for patients undergoing replantation of severed distal segment of fingers.However，the former has more advantages in promoting finger function recovery and improving quality of life.In addition，the incidence of postoperative complications is lower，and patients' satisfaction is higher.

Key words： palmar arterio-venolization; dorsal venous anastomosis; replantation of severed distal segment of fingers; finger function; complication; satisfaction

斷指發(fā)生大多由機器擠壓或切割所致，多見于手部勞動者[1]。隨著顯微手外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植已經(jīng)成為一種較為成熟的手術(shù)技術(shù)[2]。末節(jié)斷指再植的關(guān)鍵在于靜脈回流通路的建立，但離斷層面越遠其血管越細，術(shù)中操作越復雜[3]。就筆者醫(yī)院現(xiàn)階段醫(yī)療水平而言，常用解剖結(jié)構(gòu)有手指背側(cè)靜脈與掌側(cè)靜脈，其中手指背側(cè)靜脈血管較細，對術(shù)者操作要求較高，而掌側(cè)靜脈血管壁較薄，吻合條件較差[4-5]。因此，如何解決吻合靜脈問題，并選擇解剖思路在臨床上仍存有爭議。本研究旨在對比掌側(cè)動脈靜脈化與背側(cè)靜脈吻合再植對手指功能、術(shù)后并發(fā)癥及外觀滿意度的影響，以期為手外科斷指患者的治療提供有效參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1" 資料和方法

1.1一般資料：選取2019年1月-2022年10月于筆者醫(yī)院接受斷指再植手術(shù)的103例（110指）患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（53例，56指）與對照組（50例，54指）。對照組：男39例，女11例；平均年齡（36.33±8.45）歲；斷指原因包括壓傷27例，絞傷15例，切割8例；斷指類型拇指8例，中指17例，食指11例，無名指10例，小指8例。觀察組：男40例，女13例；平均年齡（36.40±7.95）歲；斷指原因包括壓傷29例，絞傷17例，切割7例；斷指類型拇指10例，中指16例，食指12例，無名指9例，小指9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會批準，批準編號：20230510-K125。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合斷指相關(guān)診治指南及再植指征[6]；②離斷指無嚴重挫傷，相對完整；③斷端無嚴重組織缺損；④患者及其家屬閱讀研究內(nèi)容后同意參與。

1.2.2 排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒚庖呦到y(tǒng)疾?。虎酆喜⒛δ苷系K；④合并重要臟器功能不全；⑤嚴重精神認知障礙；⑥因個人原因不配合臨床工作。

1.3 方法：兩組入院均接受血、尿、肝腎、心電圖等常規(guī)檢查，無菌敷料包裹斷指，外包塑料袋，于袋外放置適量冰塊?；颊咝斜蹍猜樽?，于患指根部或上臂扎止血帶，保證其壓力在40 kPa左右；皂液清洗患手，后用無菌紗布拭干，碘伏消毒，肉眼下行清創(chuàng)操作，初步清創(chuàng)完畢后在顯微鏡下再次徹底清創(chuàng)；隨后探查標記血管神經(jīng)，克氏針固定骨折斷端，縫合肌腱。

1.3.1 對照組：采用背側(cè)靜脈吻合再植術(shù)，具體如下。常規(guī)清創(chuàng)后，采用克氏針固定指骨，在顯微鏡下確定背側(cè)靜脈，根據(jù)患者靜脈差異及血管受損情況適當吻合1～2條靜脈，修補肌腱，然后閉合背側(cè)傷口；隨后暴露掌側(cè)，經(jīng)顯微縫合線將側(cè)指動脈斷端進行結(jié)扎，然后閉合掌側(cè)傷口。

1.3.2 觀察組：采用掌側(cè)動脈靜脈化再植術(shù)，具體如下。需要徹底暴露掌側(cè)創(chuàng)面，有助于游離、修剪兩側(cè)指動脈及靜脈；并于顯微鏡下根據(jù)患者靜脈差異及血管受損情況將側(cè)指動脈進行無創(chuàng)顯微縫線吻合；隨后游離遠端指動脈與近端掌側(cè)靜脈有助于修剪受損血管及皮下靜脈；選擇近端側(cè)指動脈健康血管段吻合動脈與靜脈（若側(cè)血管長度不足可移植非優(yōu)勢側(cè)近斷端健康指動脈），需要注意的是在進行吻合時要分清管徑，提前縮小針距以避免吻合口瘺，隨后在顯微鏡下徹底清除清理吻合處多余軟組織，結(jié)扎未吻合靜脈，采用無創(chuàng)縫合線吻合修復兩側(cè)指神經(jīng)及肌腱，隨后閉合掌側(cè)傷口。

兩組術(shù)后均需臥床休息，保證充足睡眠，同時對患者進行每8 h一次的血循環(huán)檢測，有助于及時觀察到血管危象并給予相應(yīng)處理；待病情恢復良好，可酌情考慮進行拆線，必要時可根據(jù)患者具體恢復情況實施鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝、抗痙攣等措施，傷口愈合不佳者可給予鹽水紗布濕敷、放血等措施；盡早指導患者下床活動及康復訓練，以免導致其長期臥床出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)口愈合時間、住院時間及再植成功率。

1.4.2 手指功能：術(shù)后3個月后，由?？谱o士按照中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定標準[7]對兩組患者手指功能恢復效果進行評估，最高得分16分，≥13分為優(yōu)秀，9～12分為良好，5～8分為一般，≤5分為差。手指功能恢復率=（優(yōu)秀+良好+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%；并隨訪術(shù)后3個月后兩組患者指甲長度及再植指兩點辨別覺（Two-point discrimination，2-PD）[8]。

1.4.3 生活質(zhì)量：術(shù)后3個月后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）[9]對兩組患者生活質(zhì)量進行評定，該量表內(nèi)容包括軀體健康、社會功能、物質(zhì)生活、心理健康4個維度，總分100分，得分越高表示該患者生活質(zhì)量越好。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后，觀察統(tǒng)計兩組血管危象、傷口感染、肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.5 患者滿意度：術(shù)后3個月，根據(jù)患指指端皮膚顏色、溫度、指腹飽滿度、毛細血管反應(yīng)，配合患者自我主觀感受，評估兩組外觀滿意度，分為滿意、部分滿意與不滿意。滿意率=（滿意+部分滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（xˉ±s）表示，行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較：觀察組住院時間及創(chuàng)口愈合時間均短于對照組（P＜0.05），再植成功率高于對照組（P＜0.05），但兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組手指功能比較：術(shù)后3個月后，觀察組手指功能恢復情況、患指指甲長度、2-PD均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較：術(shù)后3個月后，觀察組GQOLI-74各項評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者滿意度比較：術(shù)后3個月后，觀察組患者滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.6 觀察組典型病例：某男，35歲，拇指挫傷，斷端外露，少許皮膚相連，離斷創(chuàng)面污染嚴重，無毛細血管反應(yīng)，經(jīng)掌側(cè)動脈靜脈化后血運成功恢復，創(chuàng)面愈合良好，患指再植成功。見圖1。

3" 討論

末節(jié)斷指患者在顯微外科技術(shù)下進行再植已成為臨床治療最為理想的方法，近年來，隨著技術(shù)水平的不斷創(chuàng)新及應(yīng)用，斷指再植成功率已高達90%以上[10]。斷指再植的關(guān)鍵在于血管、神經(jīng)、肌腱的修復。據(jù)相關(guān)斷指解剖數(shù)據(jù)顯示，進行斷指再植之前，需要對手指手掌肌腱及神經(jīng)進行檢查，確定解剖結(jié)構(gòu)，其中末節(jié)缺損再植患者可根據(jù)具體缺損長度，采用第二指中末節(jié)或中末節(jié)再造，優(yōu)先吻接血供占優(yōu)勢側(cè)的動脈，為預(yù)防靜脈受壓，也可將指背靜脈與掌骨間靜脈吻合，最終恢復正常靜脈回流，對指間關(guān)節(jié)恢復活動也具有重要意義[11-12]。

熊祖國等[13]的研究中指出指背靜脈在維持手指靜脈回流中發(fā)揮著重要作用，通常會選擇遠側(cè)指間關(guān)節(jié)至指甲中1/3區(qū)作為血管、神經(jīng)吻合的適宜解剖區(qū)，隨后在顯微技術(shù)下對各指優(yōu)勢動脈進行吻合。由于斷指病例病情復雜多樣，因個體解剖與醫(yī)療水平的差異，加上離斷手指指體背側(cè)結(jié)締組織較為致密，靜脈管徑較細，導致術(shù)中可能無法找到合適吻合的血管，所以提出了建立掌側(cè)靜脈回流這一思路，為臨床尋找合適血管吻合提供了有利方向，雖然在一定程度上能清晰觀察到靜脈管徑，進行遠側(cè)動脈靜脈化吻合近端掌側(cè)動脈，但管壁薄，離斷體掌側(cè)靜脈無血液充盈，術(shù)中探測也較為困難，對術(shù)者要求較高?；诖耍P者所在醫(yī)院將掌側(cè)動脈靜脈化和背側(cè)靜脈吻合再植分別用于末節(jié)斷指再植患者中，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組住院時間及創(chuàng)口愈合時間均短于對照組，再植成功率高于對照組，且觀察組手指功能恢復情況及GQOLI-74評分均優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示末節(jié)斷指再植患者選擇掌側(cè)動脈靜脈化，相較于背側(cè)靜脈吻合再植而言，在提高再植成功率、縮短住院時間、促進其手指功能及生活質(zhì)量的提升上更具優(yōu)勢，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者也更容易接受。分析其可能原因：首先，兩種方法均在顯微鏡下完成清創(chuàng)，能有效排除血管、神經(jīng)、肌腱上的污染物及殘留組織，保證術(shù)野清晰，提高了手術(shù)安全性，而且這些污染物若清除不當，后期可能還會導致感染發(fā)生，不利于患者康復；其次，在確定吻合血管之前還要判斷血管有無挫傷及管腔阻塞，但對于挫傷較為嚴重且健康血管段長度不足的患者而言，將掌側(cè)動脈靜脈化則是將腕掌側(cè)淺靜脈作為移植血管，近端皮下靜脈管腔較粗，能在第一時間就近取得健康血管完成移植，在顯微鏡探尋及吻合也相對容易方便，在恢復靜脈回流的同時還能保證良好的吻合質(zhì)量，術(shù)后血管危象等并發(fā)癥發(fā)生風險也較少，對于術(shù)后血循環(huán)系統(tǒng)功能康復及再植指骨折愈合均有重要意義[14]。但據(jù)相關(guān)報道顯示，經(jīng)掌側(cè)靜脈再植是末節(jié)斷指患者建立靜脈回流的優(yōu)先選擇方法，但其所需時間及精力較大，其不僅僅是對術(shù)者的要求較大，在吻合上也具有一定的困難[15]，所以在基層醫(yī)院中選擇此類手術(shù)可能還應(yīng)根據(jù)患者要求及本院技術(shù)水平酌情而定。此外觀察組患者滿意度高于對照組，說明經(jīng)掌側(cè)動脈靜脈化治療，患指整體外觀色澤等均可起到良好效果。但由于本研究樣本量較少，缺少相關(guān)生化指標輔以佐證，可能得出的結(jié)論存在偏差，可在后期增加病例數(shù)量及更多指標進行對比分析，進一步證實研究結(jié)論。

綜上所述，末節(jié)斷指再植患者行掌側(cè)動脈靜脈化與背側(cè)靜脈吻合再植均有明顯療效，但掌側(cè)動脈靜脈化相較于背側(cè)靜脈吻合而言，其在縮短康復時間、提高再植成功率、改善手指功能及生活質(zhì)量上的效果更明顯，安全性及外觀滿意度也較高，值得推廣

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[收稿日期]2023-04-06

本文引用格式：邴登煒，秦雯，張培.掌側(cè)動脈靜脈化和背側(cè)靜脈吻合在末節(jié)斷指再植中的療效對比[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（7）：108-111.