羊膜移植術(shù)與自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效對(duì)比

[摘要]目的：分析羊膜移植術(shù)與結(jié)膜瓣移植術(shù)后治療翼狀胬肉的臨床療效。方法：選取2020年1月-2022年12月在安徽省廬江縣人民醫(yī)院的眼科收治的80例原發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)后的患者作為研究對(duì)象，以治療方式為基礎(chǔ)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例，觀察組接受原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后游離結(jié)膜瓣移植術(shù)，對(duì)照組接受原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后羊膜移植術(shù)。于術(shù)后比較兩組患者角膜上皮創(chuàng)面愈合情況、疼痛情況、角膜地形變化、翼狀胬肉大小對(duì)地形恢復(fù)的影響。結(jié)果：經(jīng)兩組患者角膜上皮愈合評(píng)分顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周后，兩組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1周，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，角膜中央光帶處的曲率角膜頂點(diǎn)與光心之間的距離、平均角膜表面形狀因子、角膜不規(guī)則性測(cè)量均小于術(shù)前，且觀察組小于對(duì)照組；中央光學(xué)區(qū)的角膜曲率高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：原發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)或羊膜移植術(shù)對(duì)于原發(fā)性翼狀胬肉都有很好的治療效果，兩種手術(shù)方式角膜上皮愈合程度沒(méi)有明顯的差異，且疼痛評(píng)定指數(shù)對(duì)比無(wú)差異，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率均得到有效改善，但觀察組的復(fù)發(fā)率要優(yōu)于對(duì)照組，且視覺(jué)模擬評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性翼狀胬肉；游離結(jié)膜瓣移植術(shù)；羊膜移植術(shù)；角膜地形變化；翼狀胬肉大小；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號(hào)]R779.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2024）07-0082-04

Comparison of Clinical Efficacy of Amniotic Membrane Transplantation and Autoconjunctival Flap Transplantation in Treatment of Pterygium

WU Yu， ZHANG Xiaoqin

（ Department of Ophthalmology， Lujiang County People's Hospital， Hefei 231500， Anhui， China ）

Abstract： Objective" To analyze the clinical effect of amniotic membrane transplantation and conjunctival flap transplantation in the treatment of pterygium. Methods" 80 patients with primary pterygium who underwent surgery in the ophthalmology department of Lujiang County People's Hospital in Anhui Province from January 2020 to December 2022 were selected as the research subjects. Based on the treatment method， they were divided into an observation group and a control group， with 40 patients in each group. The observation group received primary pterygium surgery and free conjunctival flap transplantation， while the control group received primary pterygium surgery and amniotic membrane transplantation. Compare the effects of corneal epithelial wound healing， pain， corneal topography changes， and pterygium size on terrain recovery between two groups of patients after surgery. Results" According to the corneal epithelial healing score of two groups of patients， there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. After one week of surgery， the VAS scores of the two groups of patients showed that the observation group had better VAS scores than the control group （P＜0.05）. One week after surgery， it was observed that the recurrence rate between the two groups was lower in the observation group than in the control group （P＜0.05）. One month after operation， the distance between the curvature corneal apex and the optical center， the average corneal surface shape factor and corneal irregularity at the central corneal band were all smaller than before operation， and the observation group was smaller than the control group. The corneal curvature in the central optical zone was higher than that before operation， and that in the observation group was higher than that in the control group， with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion" Both primary pterygium excision combined with free conjunctival flap transplantation and primary pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation have good therapeutic effects on primary pterygium. There is no significant difference in the degree of corneal epithelial healing between the two surgical methods， and there is no difference in pain assessment index. The postoperative recurrence rates of both groups have been effectively improved， but the recurrence rate of the observation group is better than that of the control group. And the visual simulation score was better than the control group.

Key words： primary pterygium; free conjunctival flap transplantation; amniotic membrane transplantation; changes in corneal topography; the size of pterygium; recurrence rate

原發(fā)性翼狀胬肉是一種眼科常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，多發(fā)生在球結(jié)膜的纖維血管組織增生，可以引起眼睛的疲勞和疼痛。它的外觀類似于昆蟲的翅膀，所以被稱為翼虎，這種疾病可以刺激眼球，也會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生不同程度的影響[1]。調(diào)查顯示，原發(fā)性翼狀胬肉多發(fā)生在戶外工作的患者，可能和長(zhǎng)期受到外界刺激有關(guān)，比如風(fēng)沙、煙塵、陽(yáng)光、紫外線等[2]。原發(fā)性翼狀胬肉臨床表現(xiàn)為眼發(fā)紅、發(fā)干、異物感、充血肥厚，且當(dāng)胬肉接近瞳孔區(qū)會(huì)影響視力，導(dǎo)致視力下降[3]。目前尚無(wú)治療翼狀胬肉特效藥物，主要的治療手段是手術(shù)切除。但陳司瑩等[4]、樓燕華[5]研究指出，原發(fā)性翼狀胬肉本身是一種術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高的疾病，單純切除治療翼狀胬肉后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性翼狀胬肉切除后進(jìn)行羊膜移植和結(jié)膜瓣移植手術(shù)已經(jīng)成為一種常用的治療方法，可以有效地改善角膜屈光度，減輕胬肉對(duì)瞳孔遮擋或壓迫，使光線可以完全照射到患者的眼睛，從而達(dá)到改善視力的目的。由于兩種手術(shù)方法存在不同優(yōu)劣點(diǎn)，但相關(guān)臨床研究報(bào)告仍較少，本研究將對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉的治療效果進(jìn)行深入的比較分析，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2022年12月在安徽省廬江縣人民醫(yī)院眼科收治的80例原發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)后的患者作為研究對(duì)象，其中男43例、女37例；年齡55～72歲；病程3～7年；翼狀胬肉大?、窦?jí)27例、Ⅱ級(jí)33例、Ⅲ級(jí)20例。以治療方式為基礎(chǔ)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例患者，對(duì)照組患者行原發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)；觀察組患者行原發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)。兩組患者在性別，年齡，病程，翼狀胬肉大小分級(jí)等一般資料行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照最新標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性翼狀胬肉[6]；②年滿18周歲；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④單眼患病或雙眼患病但暫行單眼手術(shù)；⑤原發(fā)性翼狀胬肉侵及角膜至少2～6 mm；⑥患者同意手術(shù)治療并簽訂手術(shù)同意書和本研究知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他眼部感染性疾病；②患有免疫系統(tǒng)疾?。虎墼加幸頎铈廊庵委熀髲?fù)發(fā)；④曾接受過(guò)眼部手術(shù)或外傷；⑤假性翼狀胬肉；⑥單眼多發(fā)性翼狀胬肉。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①詳細(xì)了解患者的全身狀況，高血壓、糖尿病者應(yīng)先內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后再考慮胬肉手術(shù)。②術(shù)前3 d用抗生素點(diǎn)眼。

1.3.2 對(duì)照組：手術(shù)在顯微鏡下操作，用丁卡因或丙美卡因表面麻醉及利多卡因局部麻醉。手術(shù)步驟：①在距角膜緣約3 mm左右處平行角膜緣弧形剪開(kāi)球結(jié)膜，長(zhǎng)度略超出胬肉體部的上、下緣少許，并向角膜緣方向?qū)㈡廊鈧?cè)緣的正常球結(jié)膜組織剪開(kāi)；②作胬肉體部表面的結(jié)膜鈍性分離，超越半月皺襞直達(dá)淚阜；③將胬肉底部與鞏膜作鈍性分離至淚阜，注意勿損傷肌鞘與直??；④把胬肉體部上下緣結(jié)膜下增生的纖維血管和變性的筋膜組織與正常的筋膜組織分離或剪開(kāi)，可適當(dāng)擴(kuò)大剪除范圍以避免胬肉組織殘留，但應(yīng)保留正常松軟色白的筋膜囊組織以減少手術(shù)創(chuàng)傷的面積；⑤提拉起胬肉，將胬肉沿淚阜側(cè)緣徹底剪斷，注意切勿剪斷下面的直肌；⑥適度燒灼止血；⑦用小刀片在胬肉頭部前緣0.5～1.0 mm處劃界，深達(dá)前彈力層，再推掃式將胬肉頭部、頸部組織與角膜完全剝離，掃刮或切削殘留于角膜基質(zhì)淺表的胬肉組織，力求角膜創(chuàng)面平整干凈；⑧依結(jié)膜缺損、鞏膜暴露面的形狀與大小，剪取新鮮羊膜或甘油低溫保存的羊膜片，上皮面朝上，平鋪于結(jié)膜缺損區(qū)，用10-0尼龍線，將羊膜與結(jié)膜間斷縫合，其中羊膜的四個(gè)角位的縫線固定于淺層鞏膜上，確保羊膜與結(jié)膜對(duì)合良好、平鋪緊貼鞏膜面；⑨術(shù)畢涂抗生素眼膏，包扎單眼1～2 d。

1.3.3 觀察組：原發(fā)性翼狀胬肉切除法同對(duì)照組，采取的游離結(jié)膜瓣移植術(shù)方式為在患者側(cè)眼球結(jié)膜下注射2%的鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉。切取和胬肉區(qū)域缺損區(qū)域面積大小一致的球結(jié)膜瓣移植片。然后在鞏膜的創(chuàng)面上將球結(jié)膜的移植片進(jìn)行移植，保證角膜緣側(cè)面之間能夠完整吻合，采用間斷縫合的方式將球結(jié)膜和移植片進(jìn)行10-0尼龍線的縫合固定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 眼角膜上皮愈合程度：在術(shù)后1周，使用TOPCON Corporation.Japan提供的SL-2G裂隙燈顯微鏡觀察并拍照記錄，并使用Image J軟件對(duì)角膜上皮愈合情況進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算角膜上皮未愈合面積占植床面積的區(qū)域。比值≤33%表示愈合好，記3分；33%＜比值≤67%表示愈合一般，記2分；67%＜比值≤100%表示愈合差，記1分；

1.4.2 視覺(jué)模擬評(píng)分：在術(shù)后1周后，用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]評(píng)估患者主觀感受，疼痛分值為0到10分，得分越高，疼痛感越明顯。

1.4.3 復(fù)發(fā)情況：觀察兩組術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后半年隨訪明確是否存在翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況（痊愈：角膜創(chuàng)面處修復(fù)良好，表面平坦光滑，沒(méi)有明顯結(jié)膜充血，角膜創(chuàng)面處沒(méi)有血管覆蓋和胬肉增長(zhǎng)；復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)性結(jié)膜充血明顯，局部組織增厚，并傾向于角膜方向爬行趨勢(shì)，角膜在原創(chuàng)面處有血管覆蓋和胬肉生長(zhǎng)）。

1.4.4 角膜地形各參數(shù)變化：在手術(shù)后的第1個(gè)月，請(qǐng)同一名眼科醫(yī)生采用德國(guó)的DICON-CT200角膜地形圖儀對(duì)角膜地形圖的所有參數(shù)進(jìn)行檢查，記錄術(shù)前及術(shù)后包括散光度、中央視網(wǎng)膜球性屈光度、視網(wǎng)膜幾何核心與視軸核心的距離、角膜表面形狀關(guān)系以及角膜表面的不規(guī)則性。同時(shí)使用TOPCONCV3000綜合驗(yàn)光儀，記錄手術(shù)前后獲得更準(zhǔn)確的矯正視力和更精確的醫(yī)療驗(yàn)光結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：經(jīng)SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，正態(tài)計(jì)量資料以“xˉ±s”，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)；采用n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 角膜上皮愈合程度：觀察組角膜上皮愈合評(píng)分為（1.97±0.75）分，對(duì)照組角膜上皮愈合評(píng)分為（2.07±0.98）分，兩組患者角膜上皮愈合評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.512，P=0.609）。

2.2 視覺(jué)模擬評(píng)分；術(shù)后1周后，觀察組VAS評(píng)分[（3.65±2.70）分]低于對(duì)照組[（8.30±2.25）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.702，P＜0.001）。

2.3 復(fù)發(fā)情況：術(shù)后1周后，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 角膜地形圖各參數(shù)變化：術(shù)后1個(gè)月，角膜中央光帶處的曲率角膜頂點(diǎn)與光心之間的距離、平均角膜表面形狀因子、角膜不規(guī)則性測(cè)量均小于術(shù)前，且觀察組小于對(duì)照組；中央光學(xué)區(qū)的角膜曲率高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3" 討論

研究表明，全球翼狀胬肉的發(fā)生比例高達(dá)12%，而在中國(guó)40歲及更高的人群發(fā)生比例更高達(dá)到13.4%，這意味著在中國(guó)翼狀胬肉的發(fā)生人數(shù)接近1.09億，同時(shí)這也表明翼狀胬肉的治愈難度系數(shù)高，因此，臨床需積極探尋有效的治療方式[8]。翼狀胬肉作為當(dāng)今最為普遍的眼科疾病，雖然目前病機(jī)制尚不明確，但已經(jīng)開(kāi)始探索多種可能的防治方法，包括藥物、物理、化工、生物等。盡管目前可以通過(guò)手術(shù)切除的方式來(lái)改善患者的視力，但這種方法通常只能恢復(fù)部分視力，因此存在一定的局限性，且手術(shù)切除造成的切面創(chuàng)傷較大，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此，目前僅僅依靠手術(shù)切除來(lái)實(shí)現(xiàn)翼狀胬肉的摘取已經(jīng)顯得極為困難，而目前還沒(méi)有形成統(tǒng)一的觀念，無(wú)法更好地控制和預(yù)防這種疾病的發(fā)生[9-10]。而翼狀胬肉切除術(shù)中，游離結(jié)膜瓣移植術(shù)是一種非常適合翼狀胬肉的技術(shù)，它可以幫助患者減輕術(shù)后并發(fā)癥狀，以此改善術(shù)后的結(jié)膜功能，提高術(shù)后的恢復(fù)速度。然而，這種技術(shù)的操作比較繁瑣，需要注意避免結(jié)膜瓣的正反面易出現(xiàn)偏差，以及術(shù)后的恢復(fù)情況[11]。當(dāng)前，羊膜移植術(shù)已成為一種重要的生物技術(shù)，特別是對(duì)眼睛的治療，具有明顯的治愈力，由于其供給充足、成本低廉、采集與儲(chǔ)藏方式容易，以及抗體抵抗性較弱等優(yōu)點(diǎn)[12]，在臨床實(shí)踐中具備巨大的潛力。

許多眼科醫(yī)生應(yīng)用此方法治療原發(fā)性翼狀胬肉，并獲得良好的療效，這是由于羊膜內(nèi)蛋白酶抑制劑可以抑制有用的細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞的發(fā)展，促進(jìn)角膜表層細(xì)胞的發(fā)展，遷徙和阻礙細(xì)胞凋零[13]。此外，這種物質(zhì)也可以抵御細(xì)胞纖維化以及阻斷新陳代謝。翼狀胬肉切除術(shù)和羊膜移植術(shù)相結(jié)合，不僅能夠有效地改善術(shù)后的視力，而且能夠有效地抑制術(shù)后的炎性反應(yīng)，從而大大緩解患者的疼痛感[14]。

經(jīng)過(guò)深入的研究，本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性翼狀胬肉的移植技術(shù)在某種程度上可以改善病情，特別是在解決眼睛疼痛問(wèn)題上。例如，通過(guò)與游離結(jié)膜瓣移植相配合，可以盡快緩解病情，并減少術(shù)后的康復(fù)期。此外，原發(fā)性翼狀胬肉的移植技術(shù)與羊膜移植相比，其復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低[15]。因此，認(rèn)為在翼狀胬肉的移植術(shù)中，采用相應(yīng)的技術(shù)可以獲得良好的治療效果，并幫助患者改善視力。通過(guò)本研究結(jié)果得出：該種手術(shù)可以減輕胬肉的緊張，緩解角膜的壓迫，讓光照可以流暢照射，從而有助于改善角膜的健康狀況[16]。同時(shí)，兩種移植物（游離結(jié)膜瓣和羊膜）在功能改善、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率上均存在顯著差異。特別是游離結(jié)膜瓣移植，由于其較強(qiáng)的再生能力，能夠更完美地修復(fù)角膜邊界，有效防止結(jié)膜上皮和結(jié)膜下纖維組織侵入角膜內(nèi)部，進(jìn)而達(dá)到提升視覺(jué)健康水平的目的[17]。通過(guò)抑制新的增植物的形成，防止胬肉的再次形成，大大降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)概率，同時(shí)又可以維護(hù)術(shù)中的細(xì)胞狀況，促進(jìn)局部的組織結(jié)構(gòu)的完美，從而讓角膜的柔軟和光潔得以恢復(fù)，從而大大減弱光的反射，降低術(shù)后的屈光程度，顯著提升術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，改善眼睛的外觀，大大降低術(shù)后的并發(fā)癥出現(xiàn)，從而獲得更佳的治愈結(jié)果[18]。術(shù)前對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉患者進(jìn)行胬肉侵入角膜的長(zhǎng)度測(cè)量，并于術(shù)前術(shù)后行角膜地形圖檢測(cè)，結(jié)果顯示，80例患者在進(jìn)行了相關(guān)治療后，角膜的不規(guī)則性和平均角膜表面形狀都得到了很大的改善，其大小與翼狀胬肉侵入角膜的長(zhǎng)度有關(guān)。手術(shù)導(dǎo)致的角膜散光變化、角膜平均屈光力變化和術(shù)前胬肉大小顯著相關(guān)，翼狀胬肉的生長(zhǎng)和手術(shù)切除對(duì)角膜的屈光狀況有顯著影響，胬肉越大，這種影響就越大。當(dāng)胬肉較大時(shí)，角膜地形圖的改變可能包括一部分假象。原發(fā)性翼狀胬肉切除與游離結(jié)膜瓣移植技術(shù)可以在較小的范圍內(nèi)明顯改善病灶組織的形態(tài)，并促進(jìn)病灶組織的再生，從而顯著改善病灶患者的質(zhì)地。此外，這種技術(shù)還能顯著改善病灶患者的血流循環(huán)狀況，加快新陳代謝，并減少血流量，從而進(jìn)一步改善血流循環(huán)。雖然游離結(jié)膜瓣移植技術(shù)具有激活杯狀細(xì)胞生長(zhǎng)的能力，但由于其屬于異種組織，其組織結(jié)構(gòu)與結(jié)膜瓣相比存在顯著差異。因此，其作用并不完全依賴于結(jié)膜瓣，并且術(shù)后可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)和傷口愈合困難等問(wèn)題?；谶@些因素，游離結(jié)膜瓣在恢復(fù)效果上往往遜于結(jié)膜瓣。

綜上所述，結(jié)膜瓣移植術(shù)和羊膜移植術(shù)都取得了良好的治療翼狀胬肉的療效，而結(jié)膜瓣移植術(shù)的治療效果優(yōu)于羊膜移植術(shù)，且結(jié)膜瓣移植術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，綜合治療效果最佳，眼部功能恢復(fù)效果最好。因此，結(jié)膜瓣移植術(shù)是翼狀胬肉治療的首選方法。本研究尚存在一定局限性，如病例相對(duì)較少、隨訪時(shí)間較短其遠(yuǎn)期療效及其具體作用機(jī)制還需深入探索。

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[收稿日期]2023-07-12

本文引用格式：吳豫，張曉琴.羊膜移植術(shù)與自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：82-85.