超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯在小兒扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯在小兒扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2022年8月—2023年3月于柳州市婦幼保健院進(jìn)行扁桃體腺樣體手術(shù)患兒60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組，各30例。對照組行常規(guī)氣管插管全麻，觀察組行超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻。比較兩組入手術(shù)室后（T0）、可視喉鏡置入聲門即刻（T1）、導(dǎo)管進(jìn)入氣管即刻（T2）、插管后3 min（T3）的血流動力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]，比較兩組插管時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時間及嗆咳分級，比較兩組進(jìn)入PACU后10、20、30 min的兒童麻醉蘇醒期躁動量表（PAED）評分。結(jié)果：兩組T1、T2、T3時HR、MAP均較T0時升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組拔管時間、PACU停留時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組嗆咳分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：小兒扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)時進(jìn)行超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯，對血流動力學(xué)影響較小，并縮短蘇醒時間，降低蘇醒期躁動發(fā)生率，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯 小兒扁桃體腺樣體 等離子切除術(shù) 血流動力學(xué)

The Application Effect of Ultrasound-guided Superior Laryngeal Nerve Block in Plasma Resection of Pediatric Tonsils and Adenoids/CAO Xiaosheng， HUANG Yalong， OU Lianchun， LIANG Jie， TANG Hua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the application effect of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block in plasma resection of pediatric tonsils and adenoids. Method： Sixty children who underwent plasma resection of tonsils and adenoids at Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital from August 2022 to March 2023 were selected. They were divided into control group and observation group with 30 cases in each group by random number table method. The control group received routine tracheal intubation general anesthesia， while the observation group received ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with general anesthesia. The hemodynamic indicators [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）] of the two groups were compared after entering the operating room （T0）， immediately after glottis insertion with visual laryngoscope （T1）， immediately after trachea insertion （T2）， and 3 min after intubation （T3）. The intubation time， extubation time， postanesthesia care unit （PACU） residence time and coughing grade of the two groups were compared. The scores of pediatric anesthesia emergence delirium scale （PAED） at 10， 20， 30 min after entering PACU were compared between two groups. Result： HR and MAP at T1， T2 and T3 of two groups were higher than those at T0， but those of the observation group were lower than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The extubation time and PACU residence time in observation group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The coughing grade of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The use of superior laryngeal nerve block during plasma resection for pediatric tonsils and adenoids has a relatively small impact on hemodynamics， reduces the incidence of agitation during the recovery period， and is relatively safe.

[Key words] Ultrasound guided superior laryngeal nerve block Pediatric tonsils and adenoids Plasma resection surgery Hemodynamics

First-author's address： Anesthesiology Department of Liuzhou Maternity and Child Healthcare Hospital， Liuzhou 545001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.003

扁桃體、腺樣體等離子切除術(shù)是耳鼻喉科常用術(shù)式，適用于小兒扁桃體炎、腺樣體肥大等疾病[1]。小兒扁桃體炎、腺樣體肥大會導(dǎo)致口咽部阻塞，兩種病變互相作用，影響患兒身心發(fā)展[2]。手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，不可避免誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，加之與全麻氣管插管共用氣道，小兒氣道未發(fā)育完善，在拔管后易發(fā)生喉頭水腫，增加氣管拔管的管理難度[3-4]。因此合理選擇麻醉方式及正確處理尤為重要。喉上神經(jīng)分布在咽、會厭、梨狀隱窩、聲門裂及上喉黏膜的感覺，相關(guān)研究顯示，喉上神經(jīng)阻滯可減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[5]。本文將超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯應(yīng)用在小兒扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)中，以觀察該方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年8月—2023年3月在柳州市婦幼保健院在進(jìn)行扁桃體腺樣體手術(shù)患兒60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有等離子手術(shù)指征；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[6]；（3）患兒資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高敏體質(zhì)；（2）急性呼吸道感染；（3）哮喘；（4）存在手術(shù)禁忌證；（5）凝血功能異常、免疫障礙者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組及觀察組各30例。監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。研究通過柳州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

觀察組行超引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，使用彩色多普勒超聲診斷儀，選擇6～13 MHz高頻線性探頭，常規(guī)消毒穿刺部位、鋪巾，在超聲探頭上套無菌套，自長軸平行置于舌骨表面，超聲下顯示圓弓高回聲結(jié)構(gòu)，定位舌骨，通過移動探頭探查甲狀舌骨上無回聲的搏動喉動脈，如果內(nèi)測有低回聲影或外周高回聲影包繞的即為喉上神經(jīng)分支，注射2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043560，規(guī)格：5 mL︰40 mg）1 mL進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯，同樣方式阻滯另一側(cè)，等待3 min，后實施可視喉鏡氣管插管。對照組進(jìn)行常規(guī)氣管插管全麻，應(yīng)用可視喉鏡，行噴霧式麻醉，從口向舌根位置及喉部噴灑2%利多卡因

3 mL，等待3 min，后實施氣管插管。兩組患兒均進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率16～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）2.5%～3.0%，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.2 μg/（kg·min）。完成手術(shù)后，在患兒自主呼吸恢復(fù)拔除導(dǎo)管，無異常后送至麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動力學(xué)。記錄入手術(shù)室后（T0）、可視喉鏡置入聲門即刻（T1）、導(dǎo)管進(jìn)入氣管即刻（T2）、插管后3 min（T3）兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）插管時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時間。（3）嗆咳分級。記錄兩組患兒拔管時嗆咳情況，評級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為無嗆咳，呼吸平穩(wěn)；Ⅱ級為輕度嗆咳，呼吸平穩(wěn)；Ⅲ級為劇烈嗆咳，肌肉僵硬。（4）躁動情況。在進(jìn)入PACU后10、20、30 min使用兒童麻醉蘇醒期躁動量表（PAED）評價躁動情況[7]，包括劇烈哭鬧且安撫無效、躁煩、行為具有指向性等5個方面，每項0～4分，共20分，分?jǐn)?shù)越高躁動越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗，同組前后差異采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例、率（%）表示，采用字2檢驗；等級資料用秩和檢驗。如Plt;0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男17例，女13例；年齡3～10歲，平均（6.49±0.74）歲；體重14.50～40.74 kg，平均（28.91±3.02）kg；觀察組男16例，女14例；年齡4～10歲，平均（6.58±0.79）歲；體重14.60～

40.81 kg，平均（28.85±3.11）kg。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點HR、MAP比較

T0時兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組T1、T2、T3時HR、MAP均較T0時升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組插管時間、拔管時間、PACU停留時間比較

兩組插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組拔管時間、PACU停留時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組嗆咳分級比較

觀察組嗆咳分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.911，P=0.003），見表3。

2.5 兩組不同時間點PAED評分比較

觀察組進(jìn)入PACU后10、20、30 min的PAED評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

扁桃體炎、腺樣體肥大患者多數(shù)需接受手術(shù)治療，對扁桃體、腺樣體予以切除，但常規(guī)手術(shù)不易止血、手術(shù)時間較長，術(shù)后易殘留腺樣體，治療效果不理想[8-10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，等離子切除術(shù)逐漸成熟，被應(yīng)用在治療扁桃體腺樣體的切除中，通過使用0.9%氯化鈉溶液作為遞質(zhì)，使得刀頭和機(jī)體組織間的電解質(zhì)液以等離子薄層形式表現(xiàn)，利用其動能將軟組織分子鍵打斷，在溫度達(dá)到40～70 ℃時，能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)切割，手術(shù)時間短、出血量少[11]。扁桃體腺樣體等離子術(shù)是當(dāng)前治療腺樣體肥大、扁桃體炎的主流手術(shù)方式，因為手術(shù)部位在口咽部，為保證呼吸道通暢、避免異物進(jìn)入氣管，氣管插管全麻是首選麻醉方法，麻醉對此類患兒手術(shù)順利完成及術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。尤其是扁桃體肥大患兒術(shù)前均伴有氣道梗阻、呼吸困難，甚至伴有典型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)，屬于潛在困難氣道者，如麻醉誘導(dǎo)管理不當(dāng)，特別是盲目使用肌松藥物后氣道塌陷，可導(dǎo)致無法氣管插管的不良后果，危及患兒生命安全。加之小兒機(jī)體未發(fā)育完善、呼吸等代償功能差，故麻醉風(fēng)險較高。因此，手術(shù)麻醉能否成功及順利進(jìn)行與醫(yī)師水平、麻醉方案的選擇均息息相關(guān)[12]。

扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)時需注意小兒咽部解剖結(jié)構(gòu)、生理、藥理特點，為其選擇安全、合理的麻醉方式，以幫助患兒穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善預(yù)后[13-14]。喉上神經(jīng)主要包括內(nèi)支和外支，其中外支主要控制咽下縮肌和環(huán)甲肌，可誘發(fā)聲帶緊張；內(nèi)支通過舌骨甲狀膜進(jìn)入喉腔，并分為多個小支分布在咽、會厭、聲門裂以上的黏膜，其主要支配厭部、聲門裂以上黏膜。喉上神經(jīng)阻滯能夠抑制舌根對咽部的刺激，進(jìn)而減輕氣管插管對氣管內(nèi)黏膜的刺激[15]。隨著超聲技術(shù)的成熟，在臨床麻醉領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，喉上神經(jīng)阻滯現(xiàn)在大多通過超聲引導(dǎo)下實施，與體表定位法神經(jīng)阻滯比較，借助超聲喉上神經(jīng)阻滯定位更加精準(zhǔn)，阻滯成功率、安全性較高[16]。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯，可以減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。同時，喉上神經(jīng)屬于迷走神經(jīng)的分支之一，對喉上神經(jīng)實施阻滯能夠抑制有害刺激傳入，促使咽喉部肌肉松弛，利于手術(shù)進(jìn)行，且可保證循環(huán)的穩(wěn)定性。常規(guī)的喉上神經(jīng)阻滯，是采用解剖定位位置，術(shù)中可能出現(xiàn)阻滯不全情況，影響手術(shù)進(jìn)行。喉上神經(jīng)阻滯通過超聲引導(dǎo)，能夠清晰觀察喉上神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以及藥物擴(kuò)散情況，減少了常規(guī)喉上神經(jīng)阻滯的盲目性，保證阻滯成功率，且可降低阻滯后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。另有研究指出，喉上神經(jīng)阻滯對喉部解剖結(jié)構(gòu)異常、活動受限患者優(yōu)勢較大[17]。

本文結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時HR、MAP均低于對照組；提示超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯可取得較好麻醉效果，并穩(wěn)定血流動力學(xué)，分析原因在于：超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯能夠阻斷患兒氣管插管時咽部神經(jīng)應(yīng)激傳入，減輕對氣管黏膜的刺激，避免血壓、心率的大幅度變化[18]。通過阻滯患兒喉上神經(jīng)，阻斷舌根、會厭、聲門裂以上喉黏膜傳導(dǎo)，抑制氣管插管導(dǎo)致的氣道應(yīng)激反應(yīng)；而舌部和喉部噴灑利多卡因，可通過黏膜麻藥的吸收，進(jìn)一步協(xié)同減輕喉咽部的應(yīng)激，抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)的交感腎上髓質(zhì)反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。本文結(jié)果顯示，觀察組拔管時間、PACU停留時間均短于對照組；提示超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯可促進(jìn)患者麻醉恢復(fù)。分析原因在于：超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯主要通過抑制咽部、會厭、梨狀隱窩及聲門裂以上的神經(jīng)分支，提高患兒氣管插管耐受度[19-20]。本文結(jié)果顯示，觀察組嗆咳分級優(yōu)于對照組；提示超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯能夠減輕患兒嗆咳程度。分析原因在于：由于喉上神經(jīng)阻滯對聲門裂下部并無阻滯效果，從而不可抑制清醒狀態(tài)下咳嗽，但對環(huán)甲膜實施穿刺則能夠抑制氣管內(nèi)黏膜刺激導(dǎo)致的嗆咳[21-22]。

綜上所述，小兒扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)時進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯，對血流動力學(xué)影響較小，并縮短蘇醒時間，降低蘇醒期躁動發(fā)生率，安全性較高。

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（收稿日期：2024-04-30） （本文編輯：田婧）