公立醫(yī)院醫(yī)療合作項目績效審計案例研究

【摘要】近年來各大公立醫(yī)院努力推進院際間的醫(yī)療合作向深向實發(fā)展，以期在合作共贏中更好為地區(qū)百姓提供更專業(yè)優(yōu)質的醫(yī)療服務。本案例從該背景出發(fā)，對醫(yī)院某?？片F有合作項目的成效情況進行了專項績效審計評價，在得出績效得分的基礎上進一步提出了優(yōu)化對外醫(yī)療合作項目管理的系列相關建議，為醫(yī)院規(guī)范合作運行、保證合作質量起到積極促進作用。

【關鍵詞】績效審計；業(yè)審融合；以研促進

一、引言

內部審計作為醫(yī)院管理職能上的“免疫系統(tǒng)”和約束機制，具有“離得近”“看得清”優(yōu)勢，對推動醫(yī)院建立現代化管理制度、提高醫(yī)院運行效率有重要推動作用。近年來，為滿足內外部環(huán)境加強醫(yī)院經濟管理健康有序發(fā)展要求，醫(yī)院深刻認識到新形勢下加強內部審計工作的重要性和緊迫性，根據“查問題、防風險、提績效、促改革”的工作思路深入開展研究型審計，將審計范圍深入至醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學等主業(yè)主責中，充分發(fā)揮“評價和咨詢”職能，功能定位逐漸從查錯糾弊向價值再造轉變，進而助力將醫(yī)院運營管理轉化為價值創(chuàng)造。本案例主要從醫(yī)療主業(yè)出發(fā)，以醫(yī)療合作項目合作成效作為審計項目的切入點，深入查找對外醫(yī)療合作項目管理中存在的短板漏洞，切實推動醫(yī)院運營精細化管理。

二、案例概述

1.案例背景

為充分借鑒與吸收先進的醫(yī)院管理經驗，該醫(yī)院與某某大學附屬醫(yī)學院A科和B外科專家團隊、某某大學健康研究所，就推動醫(yī)院臨床?？平ㄔO和區(qū)域醫(yī)聯體的研究與服務達成三方合作，擬基于協作各方專家資源的基礎上，通過專家下沉等方式促進醫(yī)院提高醫(yī)院技術和學科建設水平，以期將學科建設科室達到綜合醫(yī)院省級重點?？萍夹g水平。

學科建設合作期限為5年（采用3+2模式），即三年后根據實際效果雙方協商續(xù)簽余下2年。每個學科合作費用分別為80萬元/年，合作執(zhí)行期限為2020年1月1日～2022年12月31日。因三年合作期限已滿，需進一步商議三方是否續(xù)簽后兩年合同，醫(yī)院審計部門在合作到期后立即啟動績效審計評價，聯合醫(yī)院醫(yī)務處、財務處等部門分別對A科、B外科的三年合作成效情況進行績效評價，以期為醫(yī)院管理層提供決策支撐基礎。

2.基本情況

本次績效審計評價的第一步是績效指標內容的確定。因合作協議簽訂內容較為籠統(tǒng)模糊，審計部門通過多次訪談、座談等形式，確定了本次績效評價從標準化建設、品牌建設、人才隊伍建設三方面指標開展，指標主要來源于合作協議中已明確提出的約定事項，以及綜合醫(yī)院省級重點?？茦藴实认嚓P?？平ㄔO評價文件。

根據醫(yī)院臨床科室、醫(yī)務處及合作方提供的文件資料及多次訪談情況，審計部門對各項指標進行了具體評分，并對評分情況與各方進行反復補充確認，最終得出評分結果如下：A科2020年～2022年三年合作績效得分情況（百分制）分別為57.07、56.2、55.17，三年績效水平穩(wěn)中略降。B外科三年合作績效得分情況分別為74.1、50.8、64.4，三年合作績效先下降后升高。兩個學科評價得分結果并不理想，審計部門對具體指標的三年變化作進一步的簡要分析，認為合作項目的投入產出比不高、合同履約不到位、三年未有明顯提高，未達到合同預期效果。

3.具體分析

（1）審計過程的難點

審計組在審前調查中了解到，在合作的三年里醫(yī)務處未對合作事項進行跟蹤考核，且確實存在因各種因素未能如期履行的合同事項，但已支付的合同款項并未進行相關扣減。在此基礎上，明確了本次績效審計的重點難點是績效評價該合作體系的設計架構。因合同中約定的學科建設方面內容較為宏觀，需結合這些宏觀指標對合同約定不明確的事項進行量化，內容的量化需對醫(yī)療業(yè)務基礎知識有熟練掌握，且還需獲得另外雙方的認可。在此基礎上，審計部門花費兩周時間對現有上級部門對醫(yī)院、醫(yī)院內部再對各臨床科室的考核文件等內容進行了研究學習，積極與醫(yī)院醫(yī)務處、兩個臨床科室進行反復現場溝通，重點是對合同條款進行逐條逐項分析討論，對兩個學科建設合作項目績效評價基本方向達成一致：合同條款以及合同預期達到的省級重點?？茦藴?。最后確定了評價體系分為三個層級，一級指標、二級指標和三級指標，下一級指標對其上一級指標存在較強烈的從屬和細化關系，其中3個一級指標（標準化建設、品牌建設、人才隊伍建設），7個二級指標（醫(yī)療服務水平總體狀況、技術開展、創(chuàng)新能力、品牌宣傳、業(yè)務指標、科研研究、醫(yī)師隊伍），18個三級指標（病人滿意度、床位使用率、手術比率、專家派遣次數、一般?？萍夹g開展、重點專科技術開展、單病種醫(yī)療質量管理情況、有創(chuàng)新項目、創(chuàng)新項目轉化能力、品牌宣傳、手術量增長情況、專科的臨床研究方向、科研項目、科研獎勵、論文專著發(fā)表、教學安排、學科骨干發(fā)展情況、學科骨干技術水平）。

各項指標的評分標準主要是通過與合作前醫(yī)院2019年的數據對比，分數權重根據指標的重要程度、與合作方工作的關聯程度進行賦予，因績效審計評價結果直接影響合同款項的支付，我們也將評價體系與合作方進行了多次溝通交流，并根據對方反饋意見再次修訂了相關指標的分數權重，特別是對成果提高較為明顯的指標進行加分處理。

（2）審計發(fā)現問題及建議

本次績效審計工作除得出具體評分外，我們也發(fā)現醫(yī)院對醫(yī)療合作項目的管理存在一定的缺失，如存在“重開始、輕過程”、沒有統(tǒng)一管理制度、合作條款不完備、風險防控不到位、績效考核缺位、合同執(zhí)行缺監(jiān)督、資料保存不完整等問題，帶來較高的合同履約風險。特別是因合同協議中具體指標的不明確，導致對合同款項的支付存在爭議。因此我們提出了深化對外醫(yī)療合作項目管理的相關建議：

加強管理制度約束。為保證合作質量和效率，建議加強對此類項目的規(guī)范引導，明確院內主責管理部門，制定統(tǒng)一管理的規(guī)章制度，對醫(yī)療合作的合作原則、基本要求、管理流程、收益管理及監(jiān)督管理等做出明確規(guī)定，形成完整閉環(huán)管理。特別需加強項目合作期間監(jiān)督管理，安排專人負責合作項目的跟蹤管理并定期匯報執(zhí)行進度，避免“虎頭蛇尾”情況。

建立明確的績效考核指標體系。建議建立健全以合同執(zhí)行為基礎、提升學科技術水平為導向的學科建設考核評價體系，對醫(yī)院學科合作實行動態(tài)浮動管理和目標考核。在后續(xù)的對外合作中，需要提前明確醫(yī)療合作項目考核指標體系，制定技術、人才和平臺等方面的具體標準，配套以相關的獎懲措施，落實績效考核，從而保證合作的效率和成效。因考核結果直接影響合同款項的支付，需在簽訂合同時與合作方做好充分釋明。

縮短績效考核周期。從指標體系評分結果中可以看出，部分過程性考核指標得分情況不高，雖然已經在合同中明確約定，卻出現執(zhí)行不到位情況且等到發(fā)現時卻已經難以補救。因此建議縮短績效考核的周期，至少在每個季度的末尾都要以季度為單位進行考核，及時發(fā)現執(zhí)行中的不足，并在后面工作中進行補足，從而確保合同內容得到嚴格遵守。

規(guī)范合作協議條款及付款程序。合同條款內容約定模糊容易引起法律糾紛，建議加強此類合同前期論證，在關系建立階段預先做好風險防控的頂層設計，嚴把合同條款，合同中必須明確合作費用、合作范圍、考核指標、違約賠償等關鍵內容，對金額較大的項目需經醫(yī)院法律顧問審簽，確保醫(yī)院權益能夠得到保障。

4.成果概述

一是節(jié)約了醫(yī)院資金。經與合作方多次友好協商，不再滿額支付前3年的合作費用，醫(yī)院根據績效審計結果得分情況，考慮合作效果不理想系多方原因，扣減相關費用，最終確定僅需支付余款的70%。

二是提供了決策支撐。本次績效審計評價結果直接與協議的存續(xù)掛鉤，根據績效得分情況及院領導班子集體討論，決定協議正式中止，以補充協議的形式正式結束三方權利義務關系，不再續(xù)簽后2年的協議。

三是促進了醫(yī)院內部管理。審計建議已通過制度形式落地生效，醫(yī)院醫(yī)務處正式印發(fā)《醫(yī)院對外合作醫(yī)療項目的管理辦法》，確定統(tǒng)一管理標準，在具體條款中運用了審計建議，為進一步規(guī)范合作管理、提高合作成效提供了制度保障，也對維護醫(yī)院合法權益、促進醫(yī)院健康有序發(fā)展起到正面積極作用。

三、思考與啟示

1.內外力量協同，提升內部審計價值。因本次審計需充分基于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務運行情況進行開展，與臨床業(yè)務的考核聯系緊密，因此積極尋求了醫(yī)院醫(yī)務部門的支持與幫助，為本次審計項目具體實施提供了堅實業(yè)務支撐；此外合作協議金額較大，涉及方也較多，最后在協商討論余款扣減情況時，也積極尋求了醫(yī)院法律顧問的意見，為審計建議與結果采納提供了堅實法律支撐。

2.審計溝通貫穿始末，內部審計側重于管理服務。因內審人員都是財會專業(yè)背景，對醫(yī)療業(yè)務的實際開展了解較為表面，因此項目自立項至結束，都離不開充分的審計溝通。一方面是與兩個臨床科室的溝通；另一方面是與合作協議方的溝通，合作期間跨度三年，對合作事項的具體細節(jié)掌握均需在審計溝通中深入了解。通過深度的審計溝通，也獲得了多方的理解與認同，讓審計角色從“挑刺找茬硬拉問題”的敵人到“幫忙將問題擺到臺面推動解決”的戰(zhàn)友。

3.以研促進，努力做實研究型內部審計。深入開展研究型審計是新時代審計事業(yè)高質量發(fā)展的必由之路，研究型審計思維為內部審計工作注入新鮮血液，不拘泥于慣性，靈活思路。本次審計項目是醫(yī)院審計部門深度推進“業(yè)審融合”和研究型內部審計的一次重要摸索與嘗試，也是推進“發(fā)現型”向“增值型”審計價值轉變的重要手段。主要體現在聚焦醫(yī)院醫(yī)療主業(yè)，把推進審計工作與研究工作有機結合，為醫(yī)院精細化管理出謀劃策、也真正為醫(yī)院的高質量發(fā)展發(fā)揮應有的貢獻。

········參考文獻·····················

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[2]張琰.江蘇省縣（市）級綜合醫(yī)院學科發(fā)展戰(zhàn)略研究[D].蘇州：蘇州大學，2017.

（作者單位：無錫市中醫(yī)醫(yī)院）