《2024年美國(guó)胃腸病學(xué)院指南：肝局灶性病變》摘譯

摘要：2024年美國(guó)胃腸病學(xué)院基于現(xiàn)有的最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)常見的肝局灶性病變的診斷和管理提出建議，包括肝臟實(shí)性病變及肝臟囊性病變等，較全面地更新了該協(xié)會(huì)2014版肝局灶性病變臨床指南。指南分類陳述了51條關(guān)鍵概念并進(jìn)行了18項(xiàng)詳細(xì)建議，對(duì)我國(guó)的肝臟良性病變?cè)\療也有一定借鑒意義。然而，鑒于肝局灶性病變起病隱匿、病情復(fù)雜、診斷難度大、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，故指南所提建議應(yīng)作為一般指導(dǎo)原則而非機(jī)械照搬的準(zhǔn)則，并應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情應(yīng)用。該指南為制訂高質(zhì)量肝膽外科循證指南提供了范例，指南列出的低-中級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及爭(zhēng)議問題也為肝局灶性病變相關(guān)研究指明了未來重點(diǎn)突破的方向。

關(guān)鍵詞：肝疾病；美國(guó)；診療準(zhǔn)則

An excerpt of American College of Gastroenterology Guidelines：Focal liver lesions（2024）

LIU Yang，ZHAO Teng，F(xiàn)U Xiaohui.（Second Department of Biliary Tract，The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Shanghai 200438，China）

Corresponding author：FU Xiaohui，danlitfu@163.com（ORCID：0009-0002-4343-1268）

Abstract：In 2024，the American College of Gastroenterology released the recommendations for the diagnosis and management of common focal liver lesions based on the optimal evidence-based medicine evidence，including both solid and cystic liver lesions，making a comprehensive update to the 2014 edition of the guidelines for focal liver lesions.The guidelines introduce 51 key concepts and 18 detailed recommendations and provides a certain reference for the diagnosis and treatment of benign liver lesions in China.However，given the insidious onset and complex conditions of focal liver lesions，the difficulties in diagnosis，and the lack of high-grade evidence-based medicine evidence，the recommendations in the guidelines should serve as general guidelines rather than rigid protocols and should be used with reference to the situation of China.The guidelines set a benchmark for high-quality evidence-based hepatobiliary surgery guidelines，and the moderate-to low-grade evidence-based medicine evidence and controversies listed in the guidelines provide future directions for the research on focal liver lesions.

Key words：Liver Diseases；United States；Practice Guideline

肝局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LL）是一種肝臟異常的囊性或?qū)嵭圆∽?，此次更新用“病變”替代“腫塊”，符合最新的肝臟影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)詞典。美國(guó)胃腸病學(xué)院（ACG）于2024年4月更新并發(fā)布了FLL臨床診療指南［1］。指南共引用了318篇參考文獻(xiàn)，內(nèi)容由舊版的16頁擴(kuò)充為30頁，顯現(xiàn)了本次指南更新的力度。指南嚴(yán)格遵循GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)研究證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分別作了詳細(xì)說明，其中推薦意見等級(jí)包括強(qiáng)烈推薦、條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)包括高、中等、低、極低。指南涵蓋了肝細(xì)胞腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝血管瘤、單純性肝囊腫、多囊性肝病等廣泛內(nèi)容，共提出了18條推薦意見。另外，指南還對(duì)GRADE評(píng)估中未包括的51條關(guān)鍵概念進(jìn)行了陳述。鑒于該指南代表了近年來FLL領(lǐng)域的最新進(jìn)展及診療理念，筆者擬結(jié)合臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題，著眼于重點(diǎn)更新的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)指南中的重點(diǎn)圖表、概念和建議進(jìn)行摘譯。

1 FLL的診斷

關(guān)鍵概念：

（1）對(duì)于既往沒有肝疾病的無癥狀患者，偶然發(fā)現(xiàn)肝臟病變，需檢查包括詳細(xì)的病史（癌癥既往史）、體征（體質(zhì)量減輕、食欲不振和發(fā)燒）、用藥史（口服避孕藥和類固醇）、慢性肝病的危險(xiǎn)因素（病毒性肝炎、輸血史、文身、靜脈注射毒品和過量飲酒）、代謝綜合征的特征（肥胖、血脂異常、胰島素抵抗、高血壓及心血管疾?。?、血液檢查（肝酶、腫瘤標(biāo)志物和病毒性肝炎）和對(duì)比增強(qiáng)成像（超聲造影、MRI和CT）。

（2）特征不充分和/或不典型的FLL應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科肝腫瘤委員會(huì)審查。

（3）盡管MRI具有許多優(yōu)勢(shì)，但多相MRI和CT在FLL的診斷準(zhǔn)確性方面統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差異。

（4）在沒有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者中，大多數(shù)實(shí)性FLL是良性的，包括血管瘤、腺瘤或局灶性結(jié)節(jié)增生（focalnodular hyperplasia，F(xiàn)NH）。

推薦意見：

（1）對(duì)于病因不明的FLL患者，建議進(jìn)行多期對(duì)比增強(qiáng)成像，最好用MRI和CT檢查動(dòng)脈后期、門靜脈期和延遲期（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

2肝實(shí)性病變

2.1肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）關(guān)鍵概念：

（5）男性使用合成代謝類固醇、女性和跨性別人群使用外源性激素、肥胖、多囊卵巢綜合征、糖原貯積癥均是發(fā)生HCA的危險(xiǎn)因素。

（6）HCA通常是良性的，但可能會(huì)有出血和/或惡變的風(fēng)險(xiǎn)。

（7）沒有已知危險(xiǎn)因素的患者中偶然發(fā)現(xiàn)實(shí)性肝腫塊時(shí)，先進(jìn)行多期造影增強(qiáng)成像（CT或MRI），用來對(duì)HCA進(jìn)行診斷和分型。

（8）對(duì)影像學(xué)上為非特征性表現(xiàn)或惡變表現(xiàn)的肝腺瘤進(jìn)行活檢。

（9）MRI檢查特性有利于炎性腺瘤和肝細(xì)胞核因子-1a突變腺瘤的亞型分型，但對(duì)β-連環(huán)蛋白突變、刺猬索尼克蛋白和未分類腺瘤亞型的分型不具有特異性。

（10）發(fā)生炎性腺瘤的危險(xiǎn)因素包括肥胖和/或代謝綜合征的危險(xiǎn)因素、酗酒和/或糖原貯積癥。

（11）與其他臨床亞型相比，β-連環(huán)蛋白突變的HCA有更高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，無論大小如何都應(yīng)切除。

（12）男性患者HCA的進(jìn)展通常是β-連環(huán)蛋白突變，并與惡變的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

（13）5 cm以上HCA的女性患者應(yīng)去除危險(xiǎn)因素后接受6～12個(gè)月的隨訪，如果病變沒有到5 cm內(nèi)，則進(jìn)行切除。

（14）無論病變大小，男性HCA應(yīng)考慮手術(shù)切除，因?yàn)閻鹤冿L(fēng)險(xiǎn)高。

（15）妊娠期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)HCA，如瘤長(zhǎng)至6.5 cm以上或有出血性破裂的高危風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以治療。

（16）任何大小的肝腺瘤，如有影像學(xué)表現(xiàn)為惡變，應(yīng)當(dāng)作肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）治療，考慮手術(shù)切除、局部治療和/或肝移植。

（17）肝細(xì)胞腺瘤病是HCA的一種變體，特征是10個(gè)或更多的HCA，多有脂肪變性或糖原貯積癥相關(guān)背景。

（18）符合美國(guó)器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（OPTN）移植政策的患者應(yīng)考慮肝移植，特別是糖原貯積癥、不可切除的b-連環(huán)蛋白突變腺瘤、因并發(fā)癥不可切除的出血或惡變HCA患者。

推薦意見：

（2）建議HCA患者停用含激素的口服避孕藥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

（3）建議鼓勵(lì)超重或肥胖HCA患者減肥（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

（4）建議使用多相肝臟成像（最好是MRI）而不是普通的橫斷面成像方式來準(zhǔn)確區(qū)分HCA和其他良性或惡性肝臟病變（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

（5）對(duì)于HCAlt;5 cm的女性，建議停用外源性激素，并建議超重或肥胖患者減肥（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

（6）對(duì)于HCAlt;5 cm的女性，建議每6個(gè)月進(jìn)行1次對(duì)比增強(qiáng)成像監(jiān)測(cè)，持續(xù)2年，2年后每年1次（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

（7）對(duì)于需要治療但無法手術(shù)切除的HCA患者，建議栓塞或消融作為替代治療方法（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

（8）對(duì)于HCA破裂的患者，建議在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后進(jìn)行栓塞和/或手術(shù)切除（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

2.2 FNH

關(guān)鍵概念：

（19）在大多數(shù)情況下，先進(jìn)的成像技術(shù)，例如對(duì)比度增強(qiáng)多相MRI（肝膽特異性對(duì)比）可以準(zhǔn)確診斷FNH，而不需要常規(guī)活檢。

（20）影像學(xué)證實(shí)為FNH的患者，無需進(jìn)一步隨訪。

（21）如果確診為FNH，那么即使在生長(zhǎng)，也不需要切除。如果因?yàn)榘Y狀而考慮切除，那么必須告知患者術(shù)后他們的癥狀可能不會(huì)改善，因?yàn)镕NH很少引起癥狀。

（22）如果FNH病變有癥狀，并且由于合并癥或解剖學(xué)上的考慮而不能選擇手術(shù)，則可以考慮進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）以減小尺寸，并考慮是否使用博來霉素。

（23）與女性相比，患有FNH的男性不需要進(jìn)行任何的評(píng)估、監(jiān)測(cè)或治療。

推薦意見：

（9）建議對(duì)疑似FNH的FLL患者進(jìn)行多期MRI結(jié)合肝膽特異性對(duì)比評(píng)估，以區(qū)分FNH和HCA（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

（10）不建議診斷為FNH的患者常規(guī)停用口服避孕藥（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

2.3血管瘤

關(guān)鍵概念：

（24）①在肝臟正常且無潛在病史或肝臟疾病或惡性腫瘤危險(xiǎn)因素的患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)lt;2 cm、邊界清晰的無血管高回聲病變可診斷為血管瘤。②對(duì)于病變不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)進(jìn)行多期對(duì)比增強(qiáng)成像以確認(rèn)診斷。

（25）如果橫斷面成像中無法確診疑似的血管瘤，那么下一步就是進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并在多學(xué)科腫瘤委員會(huì)上對(duì)該病例進(jìn)行復(fù)查。

（26）由于有出血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡可能避免對(duì)疑似血管瘤進(jìn)行活檢。

（27）①一旦確診為血管瘤，則無需進(jìn)一步隨訪，除非患者有肝硬化或其他惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，如乙型肝炎。②即使在出現(xiàn)大的海綿狀血管瘤的情況下，孕婦不需要對(duì)血管瘤進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（28）即使是無癥狀的大海綿狀血管瘤（一般gt;10 cm），也不建議手術(shù)切除，也無需進(jìn)一步隨訪。

（29）切除血管瘤的指征是與病變相關(guān)的并發(fā)癥，如破裂、病灶內(nèi)出血、消耗性凝血功能障礙或器官或血管受壓。這些并發(fā)癥很罕見。切除可通過開放或腹腔鏡方法進(jìn)行。（30）如果患者有與病變相關(guān)的并發(fā)癥，不能選擇手術(shù)，可以考慮其他治療，如消融術(shù)（微波或射頻）、放射治療、TAE或肝移植（極少數(shù)情況）。在這些情況下的治療方案應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科腫瘤委員會(huì)討論。

推薦意見：

（11）對(duì)于疑似血管瘤的肝硬化或慢性乙型肝炎并符合HCC監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議每3～6個(gè)月進(jìn)行一次檢查，并持續(xù)監(jiān)測(cè)至少1年（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

2.4有惡變可能的實(shí)性肝臟病變

關(guān)鍵概念：

（31）患有HCC、膽管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移且符合肝移植指征的患者，應(yīng)在病程早期轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的肝移植中心。

（32）對(duì)于懷疑轉(zhuǎn)移到肝臟的病變，建議采用肝膽對(duì)比增強(qiáng)和擴(kuò)散加權(quán)成像的MRI作為檢查方式。

（33）如果由于影像學(xué)高度懷疑肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）并計(jì)劃切除，則術(shù)前不一定需要進(jìn)行穿刺針活檢。

（34）診斷為HEHE的患者應(yīng)接受全身CT增強(qiáng)或全身MRI增強(qiáng)成像以確定疾病分期?？梢钥紤]PET-CT或PET-MRI，但HEHE在PET上通常只是輕度或中度攝取。

（35）HEHE應(yīng)盡可能切除。不可切除的情況下，除外肝外疾病的情況下可考慮肝移植。

（36）在不可切除和不可移植的HEHE情況下，鑒于指導(dǎo)治療選擇的證據(jù)很少，患者應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)診到專科中心。在小型研究中，消融治療和立體定向放射治療顯示出一定的療效。鑒于患者數(shù)量少，從已發(fā)表的證據(jù)來看，沒有系統(tǒng)性治療可以推薦。

（37）對(duì)于纖維層狀肝細(xì)胞癌（fibrolamellar hepatocellular carcinoma，F(xiàn)LHCC）患者，手術(shù)切除是首選的治療方法。對(duì)因肝局限性病變但無法切除的患者，可根據(jù)具體情況考慮肝移植。

（38）除臨床試驗(yàn)外，不建議對(duì)FLHCC進(jìn)行新輔助或輔助全身治療。

（39）對(duì)于FLHCC患者，應(yīng)進(jìn)行活檢以明確診斷，但活檢行分子分析對(duì)指導(dǎo)全身治療是無益的。

（40）對(duì)于原發(fā)性肝血管肉瘤患者，只要可行，就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。

對(duì)實(shí)性FLL的建議見圖1。

3肝囊性病變

3.1單純性肝囊腫

關(guān)鍵概念：

（41）對(duì)于無癥狀的復(fù)雜肝囊腫患者，無論大小，建議進(jìn)行多學(xué)科腫瘤委員會(huì)討論，并在6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)。

推薦意見：

（12）對(duì)于無癥狀單純性肝囊腫的患者，無論大小，不需要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)或干預(yù)的保守治療（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

（13）對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)具有特定的高危特征（如分隔、開窗、鈣化、壁增厚或結(jié)節(jié)、異質(zhì)性和存在子囊腫）的單純性肝囊腫患者，建議進(jìn)一步行CT或MRI檢查（強(qiáng)烈建議，證據(jù)質(zhì)量低）。

（14）建議對(duì)有癥狀的單純性肝囊腫患者行囊腫開窗手術(shù)或抽吸聯(lián)合硬化治療（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

3.2多囊性肝?。╬olycystic liver disease，PCLD）

關(guān)鍵概念：

（42）PCLD的治療目標(biāo)應(yīng)該是緩解癥狀和維持生活質(zhì)量。

（43）PCLD的治療方案包括囊腫抽吸聯(lián)合硬化療法、手術(shù)囊腫開窗或主要囊腫切除術(shù)，應(yīng)基于囊腫特征、潛在的肝臟儲(chǔ)備功能及醫(yī)療中心專業(yè)水平來確定。

（44）對(duì)于因嚴(yán)重囊腫負(fù)荷而有難治性癥狀的PCLD患者，應(yīng)考慮將肝移植（同時(shí)進(jìn)行或不同時(shí)進(jìn)行腎移植）作為一種根治性選擇。

推薦意見：

（15）建議患有PCLD的女性停止使用外源性雌激素（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

（16）對(duì)于PCLD患者，肝臟中有許多小到中等大小的囊腫，不適合手術(shù)切除、囊腫開窗或抽吸硬化治療，或者對(duì)于伴有癥狀性常染色體顯性多囊腎病合并PCLD的患者，建議使用生長(zhǎng)抑素類似物進(jìn)行醫(yī)療管理（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。

3.3肝臟黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasms of the liver，MCN-L）

關(guān)鍵概念：

（45）由于敏感性低，不推薦MCN-L行抽吸囊液或活檢來區(qū)分良惡性。

（46）①具有厚分隔、窗孔、結(jié)節(jié)、鈣化或混合實(shí)性和囊性成分等影像學(xué)特征的低度惡性可能的MCN-L，需要及時(shí)評(píng)估以進(jìn)行完整手術(shù)切除。②對(duì)于不適合手術(shù)的患者，應(yīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)隨訪，但不推薦特定的間隔時(shí)間。如有變化提示惡性變性，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科腫瘤委員會(huì)討論，以考慮治療選擇。

3.4膽道錯(cuò)構(gòu)瘤和膽管周圍囊腫

關(guān)鍵概念：

（47）膽道錯(cuò)構(gòu)瘤和膽管周圍囊腫是良性畸形，不需要影像學(xué)監(jiān)測(cè)。

（48）膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是膽管癌前病變，具有惡變的高風(fēng)險(xiǎn)，因此，即使在手術(shù)切除后，仍建議繼續(xù)進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)。

3.5膽總管囊腫

關(guān)鍵概念：

（49）①膽總管囊腫的管理和治療基于囊腫的類型與惡變的風(fēng)險(xiǎn)。②Ⅰ型或Ⅳ型膽總管囊腫最常與惡性腫瘤相關(guān)，盡管不推薦具體的間隔時(shí)間，但應(yīng)接受影像學(xué)檢查隨訪。

（50）當(dāng)Ⅳ型和Ⅴ型膽總管囊腫不可切除時(shí)，應(yīng)考慮肝移植。

3.6棘球蚴/棘球蚴囊腫

關(guān)鍵概念：

（51）①對(duì)于有癥狀或活動(dòng)性包蟲病的患者，應(yīng)在術(shù)前或穿刺包蟲病前用抗蟲藥物治療，以防止復(fù)發(fā)、二次播散，以及為無法手術(shù)的患者降低囊腫壓力。②除非經(jīng)皮穿刺抽吸或有手術(shù)禁忌，否則不建議單獨(dú)藥物治療，因?yàn)橹委煙o效。

推薦意見：

（17）建議在排除手術(shù)禁忌證的情況下，對(duì)復(fù)雜包蟲病患者（即伴有膽道瘺或與膽道相連的包蟲病、多分隔的包蟲病、破裂或出血、繼發(fā)感染或經(jīng)皮無法觸及的包蟲?。┻M(jìn)行手術(shù)治療（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量極低）。

（18）對(duì)于不能選擇手術(shù)治療的無并發(fā)癥包蟲囊腫患者，建議經(jīng)皮穿刺、抽吸、注射殺菌劑、呼吸道輔助抗蟲治療（條件性推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

對(duì)囊性FLL的建議見圖2。

4總結(jié)與展望

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，F(xiàn)LL檢出率仍持續(xù)上升，F(xiàn)LL的診治仍是較為關(guān)注的問題。指南所列高級(jí)別證據(jù)對(duì)于FLL的診治有重要價(jià)值，中等強(qiáng)度以下證據(jù)則是未來研究的重點(diǎn)方向。包括放射診斷在內(nèi)的許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域因?yàn)槿斯ぶ悄芗吧疃葘W(xué)習(xí)系統(tǒng)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，使得FLL檢測(cè)和分類的研究工作有希望被人工智能取代。然而，人工智能依舊不能取代專業(yè)醫(yī)療人員，他們可以將影像學(xué)特征和患者病史結(jié)合起來進(jìn)行診斷，即便有影像學(xué)診斷，患者仍將繼續(xù)依賴他們的醫(yī)生為正在進(jìn)行的治療提供最佳建議。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉洋負(fù)責(zé)文章的翻譯及修訂；趙騰負(fù)責(zé)圖表制作；傅曉輝負(fù)責(zé)終審。

參考文獻(xiàn)：

[1]FRENETTE C，MENDIRATTA-LALA M，SALGIA R，et al.ACG Clinical Guideline：Focal Liver Lesions[J].Am J Gastroenterol，2024，119（7）：1235-1271.DOI：10.14309/ajg.0000000000002857.

收稿日期：2024-09-19；錄用日期：2024-10-09

本文編輯：林姣