血漿腦鈉肽結合組織多普勒超聲對老年左室肥厚患者的鑒別診斷價值

鄧 敏 顧 翔 陳 勇 張旭東 馬 勇 周炳元 鮑正宇 陳 軍 何勝虎

(揚州大學臨床醫(yī)學院心內科，江蘇 揚州 225001)

老年左心室肥厚的疾病目前常見的有老年高血壓性肥厚型心肌病(HHCME)、肥厚型心肌病(HCM)和高血壓性心臟病(或高血壓性左室肥厚，H-LVH)，這三種疾病臨床多見、癥狀重疊、常?；煜?。但左室肥厚是心血管事件包括死亡的獨立預測因子〔1〕，其預后完全不同。眾所周知，HCM惡性心律失常的發(fā)生率、猝死率高，而HHCME、H-LVH的預后良好，同時三者的發(fā)病機制、臨床治療及對藥物治療的反應也不盡相同，將其區(qū)別開來在臨床上有其重要的意義。目前臨床對三者的鑒別主要依據臨床癥狀和超聲檢查。本研究從血漿腦鈉肽(BNP)出發(fā)，結合組織多普勒超聲檢查，探討B(tài)NP對心臟收縮功能正常的老年人群中HHCME、HCM、H-LVH這三種疾病的鑒別診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2007年1月至2009年12月間在我院以及蘇州大學附屬第一醫(yī)院門診或住院診斷的老年HHCME患者29例，其中男18例(62%)、女11例(38%)，年齡60～80歲，平均(68.59±4.82)歲;老年HCM患者25例，其中男15例(60%)、女10例(40%)，年齡60～73歲，平均(66.64±4.19)歲;老年H-LVH患者34例，其中男21例(62%)，女13例(38%)，年齡60～76歲，平均(66.88±3.62)歲。以上三組患者心功能按紐約心臟病學會(NYHA)分級不超過Ⅱ級，年齡、性別組成無差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血漿BNP檢測 所有研究對象均于清晨空腹、安靜狀態(tài)下采取2 ml肘靜脈血，抗凝，采用美國TRIAGE儀，用化學發(fā)光法測定。

1.2.2 心臟超聲的特征 就診當日或入院當天行超聲心動圖檢查，使用美國通用公司VIVID7及PHILIP SONOS 5500彩色多普勒超聲心動圖儀，1.7～3.5 MHz探頭，病人左側臥位，平靜呼吸，在胸骨旁長軸切面常規(guī)測量二維、M型超聲S參數，左房內徑(LAd)，室間隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(LVPWT)，左室舒張末內徑(LVEDd)，左室射血分數(LVEF)等參數以及觀察主動脈瓣鈣化、收縮期二尖瓣前葉向前運動(SAM)現象等，在心尖部四腔或五腔切面用脈沖多普勒、組織多普勒方法獲得二尖瓣舒張早期血流充盈速度峰值(E)，二尖瓣舒張晚期血流充盈速度峰值(A)，二尖瓣環(huán)的間隔面和(或)側壁面運動速率峰值(E')，計算E/A、E/E'值，所有的參數均取連續(xù)3個心動周期測量值的平均數。

1.2.3 心電圖的特征 使用中國上海光電醫(yī)用電子儀器公司生產的ECG-6511型ECG機，采樣率1 000/s、分辨率5μV，走紙速度為25 mm/s，電壓為10 mm/mV。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間差異的顯著性檢驗用獨立樣本t檢驗，多組間差異用單因素方差分析，同一組內兩計量資料差異用配對樣本t檢驗。計數資料采用構成比表示，用χ2檢驗，相關分析用Pearson法。

2 結果

2.1 三組患者一般特征、血壓、心電圖的比較 三組患者心率比較無差異(P＞0.05);HHCME組高血壓病史較HCM組長(P＜0.05)，但二者間的血壓水平無顯著性差異(P＞0.05);HLVH組的房性心律失常及室性心律失常明顯少于另兩組(P＜0.05)，見表 1。

表1 三組患者一般特征、血壓、心電圖的比較

2.2 三組患者心臟超聲與BNP的比較 三組患者IVST、LVPWT、E/E'、BNP之間差異均有顯著性(P＜0.05)，其中 HCM 的室間隔最厚、HHCME組次之，但左室后壁并不與其相應增厚，而H-LVH組的室間隔與左室后壁有較好的相關性(r=0.77，P＜0.05)，E/E'與BNP在HHCME組最高，HCM組次之，而HLVH組最低，二者有較好的相關性(r=0.62，P＜0.05);HCM組的LAd最大，較H-LVH有顯著性差異;H-LVH組的LVEDd平均47.18 mm，較另兩組差異有統(tǒng)計學意義;但HHCME組的LVEF較HCM組、H-LVH組明顯增加(P＜0.05)，說明其收縮功能超常;E/A＜1在HHCME組中病人較多，較HCM組、HLVH組有顯著性差異，但HCM組與H-LVH組兩者無明顯差異;雖然HHCME和HCM組均有明顯的心室肥厚，但HCM組出現SAM現象有9例，而HHCME組只有3例，兩者差異有顯著性;H-LVH組中的主動脈瓣鈣化有13例明顯多于HCM組的3例(P＜0.05)，但較HHCME組的7例無顯著性差異，見表2。

表2 三組患者心臟超聲與BNP的比較

2.3 三組超聲心動圖胸骨旁長軸切面的比較 見圖1。HHCME組室間隔與左室后壁對稱性肥厚，室間隔厚度16 mm，左室后壁15 mm;HCM組室間隔與左室后壁非對稱性肥厚，室間隔厚度23 mm，左室后壁11 mm。H-LVH組室間隔與左室后壁對稱性肥厚，室間隔厚度13 mm，左室后壁12 mm，伴主動脈瓣鈣化。

2.4 一位老年HHCME患者的二尖瓣舒張早期血流充盈速度峰值(E)，二尖瓣環(huán)的間隔面運動速率峰值(E')，E/E'=21.45。

圖1 各組超聲心動圖胸骨旁長軸切面

3 討論

HHCME是由于心肌在高血壓等機械性引力、腎上腺素能神經體液因子和生長因子。局部和循環(huán)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的各種因子作用下心肌細胞發(fā)生肥厚性改變和重構的結果。超聲心動圖表現為重度對稱或非對稱性心肌肥厚，室壁厚度≥16 mm，左室腔縮小呈新月形，部分病例可發(fā)生左室流出道梗阻，因此具有與肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)類似的大體形態(tài)學和血流動力學表現。目前認為高血壓不是HHCME的主要病因，只是加重了心肌肥厚，而長期高血壓和年齡只是可能促使左室形態(tài)學的改變。本研究顯示〔6〕，HHCME組中高血壓病史較長，但血壓水平與H-LVH組無差異，同時發(fā)現其發(fā)病率在老年男性中較多。HCM是一種家族性常染色體顯性遺傳性疾病，又稱“肌小節(jié)疾病”。而老年人肥厚型心肌病較少見，有研究認為其臨床表現暈厥者較多，房顫多見，超聲心動圖顯示左室不對稱性肥厚多〔2〕，左室腔縮小呈管形。本研究顯示，老年HCM組其室間隔厚度平均19.52 mm，明顯厚于H-LVH組，較HHCME組也有顯著差異，其左房內徑平均40.24 mm，也大于HHCME、L-LVH組，因此其房性、室性心律失常的發(fā)生率較高。高血壓性左室肥厚多為對稱性肥厚，是對長期高血壓引起的心室內壓力、容量負荷過重的一種適應性反應，其室壁厚度多在15 mm以內，有研究顯示，H-LVH在60歲以后左室多呈代償性失調，可出現明顯的肌源性擴張，心肌收縮功能降低，同時合并主動脈瓣鈣化者較多〔2〕，本研究收集的是心臟收縮功能基本正常(EF＞50%)的病例，其室間隔厚度平均13.53 mm，與其左室后壁12.94 mm有很好相關性，可見H-LVH組多為室壁對稱性肥厚，主動脈鈣化13例，明顯多于另兩組。

心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，其中舒張功能不全占心衰的40%～50%，因動脈血壓增高引起心臟后負荷增加，繼而發(fā)生心肌細胞的增加、肥大，導致心室肥厚，同時伴有細胞間質的增生，造成室壁硬度的增加，從而使左室的順應性下降，產生左室舒張功能的異常;而肥厚型心肌病的舒張功能異常，是肌小節(jié)突變的直接早期改變，而這種舒張功能異常并非繼發(fā)于左心室肥厚、心肌排列紊亂和纖維化〔3〕，可見老年人心肌肥厚舒張功能易受損。目前臨床應用最廣泛、最佳的非侵入性評價舒張功能不全的指標有E/E'和血漿BNP等〔4，5〕，當E/E'＞15，提示左室充盈壓＞15 mmHg，可直接診斷舒張功能不全，當E/E'＜8，提示充盈壓正常，可直接排除舒張功能不全，當15＞E/E'＞8，診斷舒張功能不全，依據不充分，需有其他生化指標，或超聲血流多普勒的支持。研究顯示，BNP與心室肥厚相關，是目前唯一可以用來評價心臟舒張功能的生化指標，不僅與左室舒張功能不全的指標有相關性，而且隨舒張功能不全的程度而變化〔4〕。本研究顯示，BNP的濃度與舒張功能指標的相關性優(yōu)于收縮功能指標的相關性，與Nousiainen〔7〕的研究結果一致。HHCME組與HCM組及H-LVH組心功能分級無差異，而HHCME組中腦鈉肽均值544.78 pg/ml明顯高于HCM、H-LVH組，結合E/E'說明HHCME組舒張功能明顯減退，老年HCM組也有舒張功能不全，而老年H-LVH組舒張功能尚可?？偠灾?，血漿BNP結合組織多普勒對老年左室肥厚患者的鑒別具有重要的價值，血漿BNP濃度的異常升高，可能其發(fā)病機制不同于HCM、H-LVH，是HHCME的特征性表現。

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6 Brito D，Matias JS，Sargento L，et al.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide:a marker of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy〔J〕.Rev Port Cardiol，2004;23(12):1557-82.

7 Nousiainen T，Vanninen E，Jantunen E，et al.Natriuretic peptide during the development of doxorubicin-induced left ventricular diastolic dysfunction〔J〕.J Intern Med，2002;251(3):228-34.