不同縫合方式預(yù)防剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室形成的臨床觀察

【摘要】 目的：探究再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦采用不同縫合方式的效果，為預(yù)防剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室（PCSD）形成提供理論依據(jù)。方法：將2020年10月—2022年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦330例隨機(jī)分成三組，對照組（實(shí)施單純連續(xù)縫合）、瘢痕切除組（采取切除瘢痕組織加雙層連續(xù)縫合）、加固縫合組（針對子宮前壁下段肌層缺損實(shí)施加固縫合）各110例。對比三組圍手術(shù)期指標(biāo)、月經(jīng)失調(diào)和PCSD形成情況。結(jié)果：三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；瘢痕切除組和加固縫合組的月經(jīng)失調(diào)率及PCSD形成率均明顯低于對照組，剩余子宮肌層厚度均大于對照組，容積均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；瘢痕切除組月經(jīng)失調(diào)率、PCSD形成率、剩余子宮肌層厚度、容積與加固縫合組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：再次剖宮產(chǎn)術(shù)中行切除瘢痕組織加雙層連續(xù)縫合或針對子宮前壁下段肌層缺損實(shí)施加固縫合均能有效預(yù)防PCSD形成，減輕PCSD的嚴(yán)重程度，并降低術(shù)后月經(jīng)不調(diào)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室 雙層連續(xù)縫合 加固縫合

Clinical Observation of Different Suture Methods to Prevent the Formation of Previous Cesarean Scar Defect/WU Ali， ZHAO Cui， ZHAO Xin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（33）： 0-026

[Abstract] Objective： To explore the effect of different suture methods in parturients who underwent cesarean section again， to provide a theoretical basis for preventing the formation of previous cesarean scar defect （PCSD）. Method： A total of 330 parturients admitted to Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from October 2020 to October 2022 were randomly divided into 3 groups： the control group （with simple continuous suture）， the scar resection group （with scar tissue resection plus double-layer continuous suture）， and the reinforcement suture group （with reinforcement suture for the inferior anterior uterine wall muscle defect）， 110 cases in each roup. The perioperative indexes， menoxenia and PCSD formation were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss， operation time， urinary tube extraction time， anal exhaust time， postpartum lochia rubra duration and hospital stay among the three groups （Pgt;0.05）. The rates of menoxenia and PCSD formation in scar resection group and reinforcement suture group were significantly lower than those in control group， the residual myometrium thickness were greater than those in control group， and volume were significantly smaller than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in the rates of menoxenia and PCSD formation， and residual myometrium thickness and volume between the scar resection group and the reinforcement suture group （Pgt;0.05）. Conclusion： Scar tissue resection plus double-layer continuous suture or reinforcement suture for the inferior anterior uterine wall muscle defect can effectively prevent the formation of PCSD， reduce the severity of PCSD， and reduce the incidence of postoperative menoxenia.?

[Key words] Previous cesarean scar defect Double-layer continuous suture Reinforcement suture

First-author's address： Department of Obsterics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.33.006

近年來隨著女性生育年齡的推遲、生育政策的改變、輔助生育技術(shù)之后“珍貴兒”的增加，以及母胎醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展等，世界各地的剖宮產(chǎn)率呈不斷上升趨勢。剖宮產(chǎn)的應(yīng)用曾挽救了無數(shù)母嬰生命，但是，剖宮產(chǎn)也會引起母體并發(fā)癥增加。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不佳，造成局部漿肌層缺損，形成與子宮腔連通的憩室，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，可引起異常子宮出血、慢性盆腔痛、繼發(fā)性不孕等，對患者的生活質(zhì)量及身心健康造成很大影響[1-3]。本研究通過對再次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮瘢痕肌層較薄的病例通過不同縫合方式進(jìn)行對比分析，探索防止或減少PCSD形成的措施，為再次剖宮產(chǎn)術(shù)縫合方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦330例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)史，前次手術(shù)在本院進(jìn)行且為子宮下段橫向切口；此次妊娠前月經(jīng)正常；足月單胎妊娠；計(jì)劃性剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒宮內(nèi)缺氧；存在嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)子宮前壁嚴(yán)重粘連或原切口位置不合適；術(shù)中出現(xiàn)大出血等緊急狀況；產(chǎn)婦智力、精神異常。將研究對象隨機(jī)分成三組：對照組、瘢痕切除組、加固縫合組，各110例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均接受腰硬聯(lián)合麻醉，并由高年資主治及以上醫(yī)師主刀，行子宮下段橫向切口進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（1）瘢痕切除組：采取切除瘢痕組織加雙層連續(xù)縫合。于原有子宮瘢痕處切開子宮，進(jìn)入子宮腔后取出胎兒，去除子宮腔內(nèi)容物，剪開膀胱反折腹膜下推膀胱，切除原瘢痕及肌層薄弱部位，注意切緣不超過切口邊緣10 mm，使用1號線縫合肌層全層，縫合過程中避免穿透子宮內(nèi)膜，接著使用1號線連續(xù)內(nèi)翻縫合淺肌層，最后縫合子宮漿膜層，使子宮表面光滑，防止術(shù)后粘連。（2）加固縫合組：針對子宮前壁下段肌層缺損實(shí)施加固縫合。從原切口上方10 mm進(jìn)入，完成分娩和子宮腔清理后，下推膀胱顯露原切口區(qū)域，對子宮下段薄弱處進(jìn)行連續(xù)加固縫合，避免穿過子宮內(nèi)膜層，隨后縫合子宮肌層全層，再以可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合子宮淺肌層，最后縫合漿膜層。（3）對照組：實(shí)施單純連續(xù)縫合。在原子宮瘢痕上方10 mm切開子宮進(jìn)入子宮腔后取出胎兒，去除胎兒附屬物，使用1號線縫合切口兩側(cè)切緣，接著連續(xù)縫合肌層的全層，第二層內(nèi)翻縫合淺肌層，縫合過程中注意避免縫合內(nèi)膜層，最后關(guān)閉子宮漿膜層。三組產(chǎn)婦術(shù)后常規(guī)進(jìn)行止血、抗感染和促進(jìn)子宮收縮治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）術(shù)后18個(gè)月，記錄月經(jīng)失調(diào)發(fā)生情況，并通過經(jīng)陰道超聲檢查查看子宮切口愈合狀況，統(tǒng)計(jì)每組發(fā)生PCSD的例數(shù)及憩室情況。PCSD的經(jīng)陰道超聲檢查表現(xiàn)：子宮前壁下段有與子宮腔相通的楔形或囊狀的無回聲區(qū)或液性暗區(qū)，且該區(qū)域的肌層厚度顯著變薄，無回聲區(qū)前面的子宮肌層回聲顯示出斷裂或有肌層缺損。陰道三維成像于子宮橫截面測量憩室長度，并在子宮矢狀面分別測量憩室的寬度及剩余子宮肌層的厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

三組年齡、體重指數(shù)（BMI）、孕周、上次剖宮產(chǎn)至此次手術(shù)時(shí)間、新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 三組術(shù)后隨訪情況比較

所有產(chǎn)婦月經(jīng)均已復(fù)潮。三組月經(jīng)失調(diào)率、PCSD形成率和PCSD情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；瘢痕切除組和加固縫合組的月經(jīng)失調(diào)率及PCSD形成率均明顯低于對照組，剩余子宮肌層厚度均大于對照組，容積均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；瘢痕切除組月經(jīng)失調(diào)率、PCSD形成率、PCSD容積、剩余子宮肌層厚度與加固縫合組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表3、表4。

3 討論

PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的一種，其典型癥狀是術(shù)后出現(xiàn)異常子宮出血[4]，這種情況多發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后超過6個(gè)月的婦女中，其風(fēng)險(xiǎn)因素包括多次進(jìn)行剖宮產(chǎn)、手術(shù)前后感染及使用單層縫合術(shù)等，這些都可能影響子宮瘢痕組織的重塑和子宮切口的愈合[5-7]。PCSD不僅引發(fā)月經(jīng)失調(diào)、慢性盆腔痛、不孕癥和性交痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且會顯著增加再次妊娠的高風(fēng)險(xiǎn)狀況，如高危妊娠、先兆子宮破裂等[8-10]。

當(dāng)前，PCSD的治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療是臨床上治療PCSD的主要手段，手術(shù)治療的原則是改善患者的臨床癥狀，切除憩室，恢復(fù)局部正常的解剖結(jié)構(gòu)，主要包括憩室修補(bǔ)術(shù)及憩室成形術(shù)兩種手術(shù)方式[11-12]。盡管手術(shù)在處理PCSD方面有一定成效，但潛在的并發(fā)癥如損傷膀胱和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[13]，此外，術(shù)后患者避孕需求可能導(dǎo)致生育計(jì)劃的延誤。因此，降低PCSD形成率顯得尤為重要。

本研究中，我們對再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用了不同縫合策略：瘢痕薄弱處加固縫合法、先切除舊瘢痕再行雙層連續(xù)縫合法、單純連續(xù)縫合法，隨訪發(fā)現(xiàn)，采用新方法縫合的患者月經(jīng)失調(diào)和PCSD形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。本研究還顯示，相較于對照組，使用新方式的產(chǎn)婦，剩余子宮肌層厚度厚，容積小，這與高蘭翠等[14]的結(jié)果一致。本研究中，對比瘢痕切除組和加固縫合組，兩組月經(jīng)失調(diào)率、PCSD形成率、PCSD容積、剩余子宮肌層厚度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，此外，三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、產(chǎn)后血性惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間比較也均無明顯差別，這表明切除瘢痕組織加雙層連續(xù)縫合和針對子宮前壁下段肌層缺損實(shí)施加固縫合的兩種縫合方式都有利于預(yù)防PCSD形成，且不影響術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。分析原因：再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，直接采用單純連續(xù)縫合，由于前次剖宮產(chǎn)瘢痕組織增生，局部薄弱、質(zhì)地硬的纖維組織存在，導(dǎo)致切口對合不理想，局部組織血液供應(yīng)減少，引起術(shù)后子宮切口愈合不良，從而導(dǎo)致PCSD形成[15-17]。然而，通過術(shù)中同時(shí)切除舊的子宮切口瘢痕組織，去除薄弱、彈性差的纖維組織可以促進(jìn)子宮切口上下緣的肌層重建，有利于切緣的對合，恢復(fù)局部血液供應(yīng)，從而促進(jìn)切口的愈合[18]。針對原瘢痕薄弱處采用加固縫合法，修復(fù)了過度擴(kuò)張并斷裂的肌纖維，增強(qiáng)了子宮下段厚度，抵御子宮復(fù)舊的壓力，可有效預(yù)防PCSD的出現(xiàn)[19-20]。在實(shí)際的臨床手術(shù)中，對于多次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，由于子宮切口瘢痕不在同一部位，切除原子宮切口增生瘢痕組織要注意修剪的瘢痕組織程度要適宜，不能過量，如果位置過低，靠近膀胱位置，縫合時(shí)會增加術(shù)中出血及局部血腫形成風(fēng)險(xiǎn)，如果位置過高，縫合時(shí)切口上下緣肌層會不對稱，影響切口愈合。對于加固縫合，若前次剖宮產(chǎn)術(shù)后膀胱子宮反折腹膜向上粘連附著于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處，要提前下推膀胱反折腹膜，暴露子宮下段，對子宮薄弱處加固縫合時(shí)注意進(jìn)針出針位于正常肌層，避免在原切口瘢痕增生處，術(shù)中注意避免損傷膀胱，縫合時(shí)避免穿透內(nèi)膜層。

綜上所述，優(yōu)化再次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口的縫合方式有利于預(yù)防PCSD形成，并減輕PCSD的嚴(yán)重程度，并有利于降低術(shù)后月經(jīng)不調(diào)發(fā)生率，但仍需更多的隨機(jī)對照研究，逐步優(yōu)化再次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口的縫合方式。

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（收稿日期：2024-08-22） （本文編輯：陳韻）