藥物涂層球囊在冠狀動脈分叉病變中的臨床應(yīng)用研究

【摘要】 目的：探討分析藥物涂層球囊（DCB）在冠狀動脈分叉病變（CBL）患者中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月—2022年12月新余市人民醫(yī)院收治的180例CBL患者，按照患者病變類型分為三個亞組，每組60例，其中亞組一為同時存在主支與分支狹窄，亞組二為僅存在主支狹窄，亞組三為僅存在分支狹窄，同時，三個亞組均采用隨機(jī)數(shù)字表法分為支架組與藥球組，各30例。亞組一支架組采用雙支架技術(shù)，藥球組采用主支支架、分支DCB技術(shù)；亞組二支架組主支采用Provisional T技術(shù)，藥球組采用主支DCB技術(shù)；亞組三支架組分支采用單支架精確定位技術(shù)，藥球組采用分支DCB技術(shù)。所有患者術(shù)后均隨訪12個月。比較各亞組中支架組與藥球組術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪結(jié)束時最小管腔直徑（MLD）、狹窄程度，以及隨訪結(jié)束時晚期管腔丟失（LLL）、再狹窄率，并記錄主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。結(jié)果：各組術(shù)后即刻、隨訪結(jié)束時MLD均較術(shù)前均增加，狹窄程度均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后即刻各亞組中藥球組與支架組MLD、狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；隨訪結(jié)束時，各亞組中藥球組MLD均大于支架組，狹窄程度均低于支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。隨訪結(jié)束時，各亞組中藥球組LLL、再狹窄率均低于支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。各亞組中藥球組MACE總發(fā)生率均低于支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：DCB在CBL患者中應(yīng)用效果良好，能有效降低患者術(shù)后再狹窄風(fēng)險，避免再次血運(yùn)重建，并降低術(shù)后MACE發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 藥物涂層球囊 冠狀動脈分叉病變 最小管腔直徑 再狹窄率 主要不良心血管事件

Clinical Application Study of Drug-coated Balloon in Coronary Bifurcation Lesion/XIA Jinlan， HU Xiaowu， ZENG Qinghong， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -122

[Abstract] Objective： To explore and analyze the clinical application effect of drug-coated balloon （DCB） on patients with coronary bifurcation lesion （CBL）. Method： A total of 180 patients with CBL admitted to Xinyu People's Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into three subgroups according to the disease type， with 60 cases in each group. Subgroup 1 had both main branch and branch stenosis， subgroup 2"had only main branch stenosis， and subgroup 3 had only branch stenosis. The three subgroups were divided into stent group and drug balloon group by random number table method， with 30 cases in each group. The sent group 1"adopted double-stent technique， and the drug balloon group 1 adopted main branch stent and branch DCB technique. The sent group 2 adopted Provisional T technique， and the drug balloon group 2 adopted main branch DCB technique. The sent group 3 adopted single stent precise positioning technique， and the drug balloon group 3"adopted branch DCB technique. All patients were followed up for 12 months after surgery. The minimum lumen diameter （MLD） and degree of stenosis before surgery， after surgery and at the end of follow-up， and late lumen loss （LLL） and restenosis rate at the end of follow-up were compared between the stent group and the drug ball group in all subgroups， and the incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） was recorded. Result： The MLD in each group immediately after surgery and at the end of follow-up were increased compared with those before surgery， and the stenosis degree were reduced compared with those before surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in MLD and stenosis degree among subgroups of drug balloon group and sent group immediately after surgery （Pgt;0.05）. At the end of follow-up， the MLD of drug balloon group in each subgroup were higher， and the degree of stenosis were lower than those in sent group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The LLL and restenosis rate of drug balloon group in each subgroup were lower compared with those in sent group （Plt;0.05）. The total incidence rate of MACE of drug balloon group in each subgroup were lower than those in stent group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： DCB has a good application effect in patients with CBL， which can effectively reduce the risk of postoperative restenosis， avoid revascularization， and reduce the incidence of postoperative MACE.

[Key words] Drug-coated balloon Coronary bifurcation lesion Minimum lumen diameter Restenosis rate Major adverse cardiovascular events

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.027

冠狀動脈分叉病變（CBL）是指冠狀動脈主支、分支其中之一或同時存在嚴(yán)重狹窄的病變，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能使病變血管血流恢復(fù)通暢，是治療該病的主要手段，相關(guān)研究指出，臨床行PCI的患者中15%～20%是CBL患者[1]。藥物洗脫支架（DES）已廣泛運(yùn)用于CBL患者的PCI中，包括單支架與雙支架技術(shù)，雖然都已獲得確切臨床效果但同時也存在一定不足[2-3]。如單支架術(shù)式患者術(shù)后常出現(xiàn)分支開口殘余狹窄、分支急性閉塞等情況，雙支架術(shù)式則費(fèi)用高昂，術(shù)后易因支架變形、血栓形成等原因?qū)е禄颊咝g(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高[4]。近年來藥物涂層球囊（DCB）逐漸應(yīng)用于PCI中，其不僅能避免金屬異物對人體的刺激，同時其能快速釋放抗增殖藥物，有效縮短雙聯(lián)抗血小板治療時間，利于血管愈合，減少患者血栓形成風(fēng)險[5]。目前已有關(guān)于DCB運(yùn)用于CBL患者的研究報道[6]，但往往僅納入單一Medina分型患者，基于此，本研究以不同Medina分型CBL患者為研究對象，探討DCB運(yùn)用于其PCI中的臨床效果，以期為DCB臨床運(yùn)用提高更多參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月新余市人民醫(yī)院收治的180例CBL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）檢查確診為CBL，且符合Medina分型[6]；病變血管中主支直徑≥2.5 mm，分支直徑≥2.0 mm；符合PCI指征，且首次接受該手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠狀動脈嚴(yán)重鈣化、冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）；合并惡性腫瘤、心肌梗死；存在DCB禁忌證；預(yù)計生存時間lt;12個月，隨訪期間死亡。按照患者病變類型分為三個亞組，亞組一為同時存在主支與分支狹窄（包括Medina 1，1，1型，Medina 1，0，1型，Medina 0，1，1型），亞組二為僅存在主支狹窄（包括 Medina 1，1，0型，Medina 1，0，0型，Medina 0，1，0型），亞組三為僅存在分支狹窄（包括Medina 0，0，1型）。三個亞組均采用隨機(jī)數(shù)字表法分為支架組與藥球組，各30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。患者或家屬知情同意。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均予以替格瑞洛片（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg）180 mg或氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg]75 mg+阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg）300 mg口服，上述用藥1次/d，于術(shù)前連續(xù)服用3 d。（1）亞組一：支架組采用雙支架技術(shù)，藥球組采用主支支架、分支DCB技術(shù)；（2）亞組二：支架組采用主支Provisional T支架技術(shù)，藥球組采用主支DCB技術(shù)；（3）亞組三：支架組采用分支單支架精確定位技術(shù)，藥球組采用分支DCB技術(shù)。其中支架技術(shù)治療先對目標(biāo)血管采用普通球囊進(jìn)行預(yù)先擴(kuò)張，根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適型號DES，撤出球囊后將DES置入并保證其貼壁良好。DCB技術(shù)治療根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適DCB型號，DCB直徑/管腔直徑為0.8～1.0，釋放壓力8～10 atm，釋放DCB時使其超出病變位置兩端各2 mm左右，釋放時間30～60 s。所有患者術(shù)后即刻復(fù)查CAG，確保血管殘余狹窄lt;30%，TIMI血流3級。其中DES選擇上?；瘌BFirebird 2雷帕霉素洗脫支架，DCB選擇上海申淇Ranger紫杉醇球囊，所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄亞組一、亞組三患者分支病變血管及亞組二患者主支病變血管術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪結(jié)束時最小管腔直徑（MLD）、狹窄程度。（2）記錄亞組一、亞組三患者分支病變血管、亞組二患者主支病變血管隨訪結(jié)束時晚期管腔丟失（LLL）、再狹窄率（將術(shù)后隨訪期間影像學(xué)檢查顯示病變血管管腔直徑減小率≥50%視為再狹窄）。（3）記錄所有患者隨訪期間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況（包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較應(yīng)用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線資料比較

各亞組中藥球組與支架組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 各組MLD與狹窄程度比較

亞組一的藥球組、支架組病變血管支數(shù)分別為43、41支，亞組二的藥球組、支架組病變血管支數(shù)分別為49、45支，亞組三的藥球組、支架組病變血管支數(shù)分別為42、46支。各組術(shù)前MLD、狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；各組術(shù)后即刻、隨訪結(jié)束時MLD均較術(shù)前均增加，狹窄程度均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后即刻各亞組中藥球組與支架組MLD、狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；隨訪結(jié)束時，各亞組中藥球組MLD均大于支架組，狹窄程度均低于支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 各組LLL、再狹窄率比較

隨訪結(jié)束時，各亞組中藥球組LLL、再狹窄率均低于支架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 各組MACE發(fā)生率比較

隨訪期間，亞組一藥球組MACE總發(fā)生率為6.67%（2/30），低于支架組的26.67%（8/30）（字2=4.320，P=0.038）；亞組二藥球組MACE總發(fā)生率為3.33%（1/30），低于支架組的26.67%（8/30）（字2=4.706，P=0.030）；亞組三藥球組MACE總發(fā)生率為0，低于支架組的20.00%（6/30）（字2=4.630，P=0.031）。

3 討論

CBL患者的介入治療一直是臨床的難點(diǎn)，DES作為常用術(shù)式，包括單支架與雙支架技術(shù)，但均存在一定不足，單支架術(shù)后再狹窄率較高，而雙支架雖能降低該風(fēng)險，但其術(shù)后患者心肌梗死發(fā)生率較高[7]。而DCB作為一種新興技術(shù)，逐漸走入大眾視野，并運(yùn)用于CBL患者的介入治療中[8]。

CBL病情復(fù)雜，由于冠狀動脈存在數(shù)條主支血管與分支血管，因此斑塊嚴(yán)重程度不同、位置不同均會導(dǎo)致手術(shù)方式存在一定差異[9]。目前Medina分型是臨床常用的CBL分類方法，通過觀察患者主支血管、分支血管狹窄情況進(jìn)行分類，利于臨床手術(shù)方式的選擇[10]。而針對不同類型的CBL患者，DCB也運(yùn)用于不同的術(shù)式之中，包括主支支架+分支DCB[11]、主支DCB[12]、分支DCB[13]，均已獲得良好效果。本研究通過納入不同Medina分型CBL患者，并將DCB運(yùn)用于患者PCI中，結(jié)果顯示，各組術(shù)后即刻、隨訪結(jié)束時MLD均較術(shù)前增加，狹窄程度較術(shù)前均下降，術(shù)后即刻各亞組中藥球組與支架組MLD、狹窄程度均無顯著差異，隨訪結(jié)束時各亞組中藥球組MLD均大于支架組，狹窄程度均低于支架組；隨訪結(jié)束時，各亞組中藥球組LLL、再狹窄率均低于支架組。說明DCB應(yīng)用于CBL患者中不僅手術(shù)即時效果與DES相當(dāng)，同時在遠(yuǎn)期效果上更具優(yōu)勢，能有效維持病變血管直徑，較少管腔丟失，與張欣欣等[14]研究結(jié)果相符。DCB技術(shù)通過將型號適宜的球囊輸送至病變部位，并通過膨脹有效改善血管狹窄，同時與普通球囊相比，DCB置入目標(biāo)血管后，其表面涂層中含有的紫杉醇具有良好的抗細(xì)胞增殖作用，DCB膨脹時會撕裂局部血管內(nèi)膜，使藥物能迅速被血管內(nèi)膜吸收，從而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制內(nèi)膜增生，進(jìn)而降低CBL患者PCI后LLL與遠(yuǎn)期再狹窄率[15]。

DES除了術(shù)后再狹窄率較高外，其作為金屬異物置入人體血管后常會引起患者整合應(yīng)激反應(yīng)（ISR），導(dǎo)致患者炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，血管內(nèi)皮損傷、剝脫并形成支架內(nèi)血栓，誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死，從而增加患者術(shù)后MACE發(fā)生率[16]。Crea等[17]研究結(jié)果也指出，采用DES進(jìn)行PCI的患者中20%～40%會受到心絞痛的困擾。因此，降低CBL患者術(shù)后MACE發(fā)生率也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究對各組CBL患者均隨訪12個月，結(jié)果顯示各亞組中藥球組MACE總發(fā)生率均低于支架組，說明DCB能有效減少CBL患者PCI后MACE發(fā)生風(fēng)險。DCB不僅操作簡單，同時能夠保持病變血管原始解剖結(jié)構(gòu)，且能避免患者因金屬置入而出現(xiàn)ISR，避免患者炎癥反應(yīng)加重[18]，利于血管愈合，縮短抗血小板治療時間，降低出血風(fēng)險[19]。加上其中含有的紫杉醇具有良好的親脂性，能夠在靶血管內(nèi)發(fā)揮長期作用，進(jìn)一步避免管腔丟失與MACE發(fā)生[20-21]。

綜上所述，DCB在不同Medina分型CBL患者中均具有較高應(yīng)用價值，手術(shù)即時效果與遠(yuǎn)期效果均較好，同時安全性較高。

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（收稿日期：2024-03-21） （本文編輯：陳韻）