經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與可彎曲負(fù)壓吸引工作鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石（≥1.3 cm）患者治療中的效果對(duì)比

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與可彎曲負(fù)壓吸引工作鞘（negative pressure ureteral access sheath，NPUAS）聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）在腎結(jié)石（≥1.3 cm）患者治療中的效果。方法：回顧性分析2021年1月—2023年11月在吉安市中心人民醫(yī)院住院治療的144例腎結(jié)石患者的資料，依照不同手術(shù)治療方案分為兩組，即對(duì)照組（n=72，行PCNL）、觀察組（n=72，可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL治療）。記錄兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1 d腎功能指標(biāo)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組（97.22% vs 77.78%），并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（5.56% vs 22.22%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后1 d，兩組肌酐、血尿素氮水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：相較于PCNL，腎結(jié)石（≥1.3 cm）患者選擇可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL治療能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并可提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可減輕腎功能損傷。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 可彎曲負(fù)壓吸引工作鞘 輸尿管軟鏡碎石術(shù) 腎結(jié)石

Comparison of the Effect of Percutaneous Nephrolithotomy and Flexible Negative Pressure Ureteral Access Sheath Combined with Flexible Ureteroscopic Lithotripsy in the Treatment of Patients with Renal Calculus （≥1.3 cm）/OUYANG Wei， ZHAO Jun， ZHANG Wenyuan， YANG Yanfeng， CAI Yuanjue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -118

[Abstract] Objective： To explore the effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and flexible negative pressure ureteral access sheath （NPUAS） combined with flexible ureteroscopic lithotripsy （FURL） in the treatment of patients with renal calculus （≥1.3 cm）. Method： The data of 144 patients with renal calculus hospitalized in Ji’an Central People's Hospital from January 2021 to November 2023 were retrospectively analyzed and divided into two groups according to different surgical treatment regimens： control group （n=72， treated with PCNL） and observation group （n=72， treated with flexible NPUAS combined with FURL）. The operation status， hospital stay， stone clearance rate and postoperative complications of the two groups were recorded. The renal function indexes before surgery and 1 day after surgery were compared between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The stone clearance rate in the observation group was higher than that in the control group （97.22% vs 77.78%）， and the total complication rate was lower than that in the control group （5.56% vs 22.22%）， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 day after surgery， creatinine and blood urea nitrogen levels in the two groups were higher than those before surgery， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with PCNL， renal calculus （≥1.3 cm） patients who choose flexible NPUAS combined with FURL can shorten the operation time， hospital stay， reduce the intraoperative bleeding volume， improve the stone clearance rate， reduce the incidence of postoperative complications， and reduce renal function damage.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy Flexible negative pressure ureteral access sheath Flexible ureteroscopic lithotripsy Renal calculus

First-author's address： Department of Urology， Ji’an Central People's Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.026

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)疾病，因尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類處于高飽和狀態(tài)，但抑制其晶體形成的物質(zhì)和核基質(zhì)相對(duì)缺乏，從而形成結(jié)石[1-2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）常用于較大腎結(jié)石治療中，結(jié)石清除效果確切，但其通過(guò)建立腎實(shí)質(zhì)通道進(jìn)行清石操作，對(duì)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3-4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）常用于腎結(jié)石不足2 cm或輸尿管上段結(jié)石的治療，對(duì)于較大的上尿路結(jié)石（≥2 cm），清除效果不理想[5-6]。而可彎曲負(fù)壓吸引工作鞘（negative pressure ureteral access sheath， NPUAS）聯(lián)合FURL能提高治療效果，可彎曲NPUAS隨輸尿管鏡被動(dòng)彎曲，能直達(dá)各處腎盞，具備良好吸引作用，進(jìn)而提高清石效率[7-8]。本文探討PCNL和可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL治療腎結(jié)石（≥1.3 cm）的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2023年11月在吉安市中心人民醫(yī)院住院治療的144例腎結(jié)石患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[9]《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）、腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB）等檢查確診；單發(fā)性腎結(jié)石，結(jié)石最大直徑1.3～3 cm；有手術(shù)指征，行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查顯示腎臟存在解剖結(jié)構(gòu)異?；蚧?；脊柱畸形；術(shù)前已經(jīng)存在腎功能損傷；既往腎臟手術(shù)史；凝血功能異常；嚴(yán)重心肺功能障礙；存在患側(cè)輸尿管狹窄或扭曲；臨床病歷資料不完整。依照不同手術(shù)治療方案將患者分為兩組，即行PCNL的72例患者納入對(duì)照組，行可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL的72例患者納入觀察組。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予PCNL治療。麻醉方式為氣管插管麻醉，麻醉滿意后，調(diào)整患者體位為截石位，采取輸尿管硬鏡經(jīng)過(guò)尿道逐漸進(jìn)入患側(cè)腎盂，再將F6輸尿管導(dǎo)管置入其中，并連接生理鹽水進(jìn)行灌注。再調(diào)整體位為俯臥位，將患者的腰部墊以腰墊抬高，通過(guò)超聲定位，明確穿刺點(diǎn)在腋后線第11或12肋，使用穿刺針經(jīng)皮穿刺，若見(jiàn)尿液流出則將工作鞘置入其中，以建立工作通道，并經(jīng)通道將斑馬導(dǎo)絲置入其內(nèi)，使用筋膜擴(kuò)張器（F12～F20）沿斑馬導(dǎo)絲順勢(shì)擴(kuò)張通道，使皮腎通道建立成功。再撤回斑馬導(dǎo)絲，使用鈥激光進(jìn)行碎石處理，然后在此過(guò)程中反復(fù)退鏡以沖出殘石。最后于輸尿管內(nèi)置入F6雙J管，將腎鏡撤出，檢查穿刺傷口無(wú)活動(dòng)性出血后將工作鞘拔出，傷口常規(guī)縫合。

觀察組給予可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL治療。氣管插管麻醉，麻醉滿意后，調(diào)整體位為截石位，在患側(cè)腎盂處置入F8/9.8輸尿管鏡，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲后，先將F12可彎曲NPUAS置入患側(cè)腎盂處，再將F7.5一次性輸尿管軟鏡置入其中，明確結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石大小、硬度選擇合適碎石治療模式，針對(duì)腎盂或上盞結(jié)石，選擇270 μm光纖碎石（功率為1.5 J，頻率為10 Hz），余腎盞結(jié)石選擇220 μm鈥激光碎石（功率為0.8～1.2 J，頻率為8～15 Hz），直至將結(jié)石粉末化，再沿鏡鞘間隙將結(jié)石吸引至收集瓶，小碎石則通過(guò)擠壓退鏡方式吸出，較大結(jié)石碎塊則選擇套石籃套出，退鞘，常規(guī)留置F6雙J管。

術(shù)后復(fù)查與隨訪：術(shù)后3 d，復(fù)查KUB或CTU，結(jié)石殘留明顯者視情況采取體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行；術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查KUB或CTU，無(wú)殘留結(jié)石則拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）記錄兩組患者術(shù)后3 d的結(jié)石清除率，結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查KUB或CTU，體內(nèi)無(wú)結(jié)石視為結(jié)石清除。結(jié)石清除率=無(wú)結(jié)石患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如血尿、發(fā)熱、腰痛等。（4）對(duì)比兩組腎功能指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后1 d清晨，采集肘靜脈血，通過(guò)3 000 r/min轉(zhuǎn)速，進(jìn)行10 min離心分離，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酐、血尿素氮水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0軟件分析各數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）進(jìn)行描述，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）進(jìn)行描述，選擇字2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組肌酐、血尿素氮水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d，兩組肌酐、血尿素氮水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腎結(jié)石發(fā)病原因較多，如飲食、氣候、代謝水平等，患病群體年齡多集中于30～50歲，且男性患病人數(shù)居多[10-12]。PCNL治療≥2 cm腎結(jié)石的效果確切，是首選術(shù)式，清石效果顯著，但存在感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發(fā)癥[13-14]。本研究選擇的腎結(jié)石≥1.3 cm，結(jié)石大小不一，單純PCNL針對(duì)殘余小結(jié)石、復(fù)雜性結(jié)石及特殊類型腎結(jié)石并不適用[15]。隨著泌尿外科器械的不斷研發(fā)和廣泛應(yīng)用，輸尿管軟鏡已是治療腎結(jié)石的安全術(shù)式，但針對(duì)較大腎結(jié)石需采取分期治療，增加患者治療負(fù)擔(dān)[16]。臨床使用可彎曲NPUAS在探入腎盞時(shí)，其鞘前端能與輸尿管軟鏡保持齊平，并可借助輸尿管軟鏡前端彎曲力量增大自身彎曲鞘的彎曲度，避免因輸尿管迂曲、操作空間局限等問(wèn)題造成操作難度增加，碎石過(guò)程中還可同時(shí)吸引碎石，降低腎盂內(nèi)壓力，提高碎石、取石的操作效率[17-18]。

本文研究結(jié)果顯示，相比PCNL，可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL治療腎結(jié)石（≥1.3 cm）患者，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量小，結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。究其原因在于，可彎曲NPUAS與輸尿管軟鏡相結(jié)合能直達(dá)各腎盞，彌補(bǔ)了非彎曲NPUAS的不足，術(shù)中無(wú)需借助特殊體位，可在較窄小空間腎盞內(nèi)實(shí)現(xiàn)良好吸引效果，讓碎石和持續(xù)負(fù)壓吸引同時(shí)操作，不僅可降低腎盂內(nèi)壓，而且能有效清除較小碎石，提高取石效率，降低石街形成風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，采取鈥激光光纖“蠶食”式碎塊化模式可擊碎較硬碎石，最大程度清除腎下盞結(jié)石，提高整個(gè)手術(shù)操作效率，縮短手術(shù)時(shí)間，并減少手術(shù)對(duì)腎盂造成損傷和出血，促進(jìn)患者早期康復(fù)出院[19-20]。

手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)腎臟及其周圍組織造成一定損傷。肌酐濃度高低直接反映了腎小球?yàn)V過(guò)功能，一旦其濃度增加提示患者腎功能障礙[21-22]。血尿素氮能反映腎臟的排泄功能，其屬于肝臟合成的蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，通過(guò)腎臟排出體外，其含量增加說(shuō)明腎臟排泄功能異常，不利于預(yù)后[23-24]。可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL治療患者術(shù)后肌酐、血尿素氮水平均較PCNL低，提示上述聯(lián)合治療方案對(duì)腎臟的損傷更小。究其原因在于，可彎曲NPUAS能夠靈活抵達(dá)腎盂各個(gè)地方，避免因大角度撬動(dòng)鏡體或擺動(dòng)腎鏡等操作而對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成創(chuàng)傷，能在一定程度上保護(hù)腎臟，更利于患者術(shù)后康復(fù)[25-26]。

綜上所述，相比于PCNL術(shù)，采取可彎曲NPUAS聯(lián)合FURL術(shù)治療腎結(jié)石（≥1.3 cm）患者能提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高結(jié)石清除率，并減少術(shù)后并發(fā)癥，在一定程度緩解腎臟損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值明確，可積極推廣。

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（收稿日期：2024-03-07） （本文編輯：陳韻）