敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理在PICC置管腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的：探討敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理對(duì)經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管腫瘤患者的影響。方法：選擇2022年1—12月龍巖市第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的122例PICC置管腫瘤患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為護(hù)理組和對(duì)照組，各61例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理。比較兩組護(hù)理依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度、心理狀況、PICC自我管理能力。結(jié)果：護(hù)理組護(hù)理總依從率、總滿意度均明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)后，護(hù)理組焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)后，護(hù)理組腫瘤患者PICC自我管理能力量表（the cancer patient PICC scale of self-management，CPPSM）中日常生活管理、軀體活動(dòng)能力、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、健康責(zé)任意識(shí)評(píng)分及總分均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理應(yīng)用于PICC置管腫瘤患者取得了良好的應(yīng)用效果，有利于提升患者的依從性、滿意度和生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 敘事護(hù)理 循證護(hù)理 思維導(dǎo)圖 PICC置管 腫瘤患者

Application Effect of Narrative Nursing Combined with Evidence-based Nursing of Mind Mapping in Nursing Care of Tumor Patients with PICC Cathetering/ZHU Dexia， CAO Limei， ZOU Yingjing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-095

[Abstract] Objective： To explore the effect of narrative nursing combined with evidence-based nursing of mind mapping on tumor patients with peripherally inserted central catheters （PICC） cathetering. Method： A total of 122 tumor patients with PICC catheterized admitted to the Department of Oncology of the Second Hospital of Longyan from January to December 2022 were selected as the study objects and randomly divided into nursing group and control group， with 61 patients in each group. The control group received routine nursing， and the nursing group received narrative nursing combined with mind mapping evidence-based nursing on the basis of routine nursing. Nursing compliance， complication rate， nursing satisfaction， psychological status and PICC self-management ability were compared between the two groups. Result： The total compliance rate and total satisfaction rate of the nursing group were significantly higher than those of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the self-rating anxiety scale （SAS） score of the nursing group was significantly lower than that before intervention and that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the daily life management， physical activity ability， catheter maintenance compliance， catheter management confidence and health responsibility awareness score and total score of the cancer patient PICC scale of self-management （CPPSM） in the nursing group were higher than those before intervention and those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of narrative nursing combined with evidence-based nursing combined with mind mapping in tumor patients with PICC cathetering has achieved good application effect， which is conducive to improving the compliance， statisfaction and quality of life of patients， and has good clinical application value.

[Key words] Narrative nursing Evidence-based nursing Mind mapping PICC cathetering Tumor patients

First-author's address： Oncology Department， the Second Hospital of Longyan， Longyan 364000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.021

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是一種新的靜脈輸液技術(shù)，其具有血管選擇性大、創(chuàng)傷小、成功率高、感染少、留置時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理容易等優(yōu)點(diǎn)近年來(lái)在腫瘤患者的化療中廣泛應(yīng)用[1]。然而臨床發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者由于自身疾病及體質(zhì)原因，PICC長(zhǎng)期留置可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、異位、脫管和血栓等風(fēng)險(xiǎn)[2]，增加了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，也易造成患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、沮喪、抑郁等負(fù)面情緒[3]，增加了護(hù)理難度，影響患者的治療。

當(dāng)今醫(yī)護(hù)模式發(fā)生了重大變化，從傳統(tǒng)的“疾病為中心”變成了現(xiàn)在的以“患者為中心”的整體護(hù)理[4]。近年來(lái)社會(huì)不斷倡導(dǎo)人文關(guān)懷，敘事護(hù)理逐漸在我國(guó)開(kāi)始蓬勃發(fā)展。敘事護(hù)理作為一種富有情感魅力的心理護(hù)理方法，其要求護(hù)理人員能認(rèn)真傾聽(tīng)患者心聲，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)心理疏導(dǎo)，從而提升患者的治療依從性[5]。循證護(hù)理指要求護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中審慎、明智地將有價(jià)值、可信度高的科學(xué)結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合，提出問(wèn)題并尋求證實(shí)，作為臨床最佳護(hù)理的決策依據(jù)[6]。思維導(dǎo)圖運(yùn)用圖文并重的技巧，把各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖表現(xiàn)出來(lái)的一種新型的圖像思維工具，近年來(lái)逐漸應(yīng)用到護(hù)理臨床教育中[7]。思維導(dǎo)圖通過(guò)圖文形式將主題關(guān)鍵詞以圖像形式更好的聯(lián)系在一起，將其與循證護(hù)理相結(jié)合能讓護(hù)理人員對(duì)護(hù)理要點(diǎn)知識(shí)的記憶、理解更加牢固[8]。因此，敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理有利于降低腫瘤患者PICC置管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減輕腫瘤患者因疾病引發(fā)的疼痛和心理折磨，改善患者生活質(zhì)量。龍巖市第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科自2022年1—12月對(duì)收治的122例PICC置管腫瘤患者給予敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2022年1—12月本科室收治的122例行PICC置管腫瘤患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診腫瘤，符合PICC適應(yīng)證；（2）經(jīng)焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）測(cè)評(píng)[9]，表現(xiàn)出一定的焦慮情緒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異?；蛘叽嬖谡Z(yǔ)言、意識(shí)障礙等情況；（2）患有其他嚴(yán)重的腦、心、肺等器官功能障礙。隨機(jī)分為護(hù)理組和對(duì)照組，各61例。兩組采用的PICC導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，型號(hào)7655405。本研究經(jīng)龍巖市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，由PICC?？谱o(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行日常導(dǎo)管維護(hù)，講解PICC置管的目的意義，PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥、危害性及預(yù)防處理的措施，強(qiáng)調(diào)PICC導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)，提高患者及家屬對(duì)PICC置管的認(rèn)知。

1.2.2 護(hù)理組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合敘事護(hù)理與結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理，護(hù)理人員在上崗前均先接受相應(yīng)的敘事護(hù)理和循證護(hù)理的知識(shí)培訓(xùn)。（1）敘事護(hù)理?？剖以O(shè)立敘事工作室，房間內(nèi)盡量布置舒適、溫馨。對(duì)納入研究對(duì)象的患者按事先了解的情況分批次進(jìn)行敘事溝通。敘事溝通階段以傾聽(tīng)患者訴說(shuō)為主，護(hù)理人員要以開(kāi)放、親切、平等的態(tài)度耐心傾聽(tīng)患者的敘事，可采用啟發(fā)式、提問(wèn)式的方法積極引導(dǎo)患者完整的敘事，盡情宣泄自身情感[10]。如啟發(fā)患者“你有沒(méi)有覺(jué)得置管后輸液方便多了”，提問(wèn)患者“你覺(jué)得置管后有哪些生活不方便？是不是害怕導(dǎo)管會(huì)堵在身體里？”等。護(hù)理人員在傾聽(tīng)的同時(shí)要以對(duì)方角度思考患者PICC置管后的疑慮、訴求及其產(chǎn)生焦慮和負(fù)面情緒的來(lái)源及發(fā)展過(guò)程，回顧自己在PICC置管過(guò)程中的一些操作是否得當(dāng)，對(duì)患者反饋的問(wèn)題進(jìn)行的處理和溝通、反饋、完善和總結(jié)，最終提升了PICC置管的護(hù)理質(zhì)量。每例患者在每個(gè)化療周期根據(jù)個(gè)體情況安排2或3次的敘事，時(shí)間控制在30 min/次，持續(xù)2或3個(gè)化療周期，如患者有需求或者負(fù)面情緒較為明顯的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，且必要時(shí)邀請(qǐng)本科室醫(yī)生及心理科醫(yī)生共同參與指導(dǎo)。（2）結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專業(yè)技能培訓(xùn)資料及本科室多年來(lái)PICC置管的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本科室常出現(xiàn)的PICC置管并發(fā)癥問(wèn)題進(jìn)行分類整理，以品管圈和頭腦風(fēng)暴的方式了解PICC置管知識(shí)、相關(guān)預(yù)防措施和建議，繪制成適用于本科室腫瘤患者PICC置管護(hù)理的思維導(dǎo)圖[11]。思維導(dǎo)圖分為５個(gè)維度級(jí)分支：置管方法、置管日常維護(hù)、并發(fā)癥類型及預(yù)防措施、心理護(hù)理、個(gè)體化健康教育；通過(guò)文字、圖片相結(jié)合并采用紅筆標(biāo)注的形式讓護(hù)理人員能更清楚思維導(dǎo)圖各層級(jí)關(guān)系，并將置管方式、并發(fā)癥、預(yù)防措施列為關(guān)鍵詞，進(jìn)行細(xì)節(jié)性分支規(guī)劃，讓其能更有效地理解思維導(dǎo)圖的含義。實(shí)際操作過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)思維導(dǎo)圖的形式將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)熟練掌握，以預(yù)防出現(xiàn)問(wèn)題為主，如加強(qiáng)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，提升PICC置管一次穿刺成功率，指導(dǎo)患者如何預(yù)防PICC置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生等。此外，護(hù)理人員還應(yīng)及時(shí)了解患者的身體和心理狀況，對(duì)其置管適應(yīng)性進(jìn)行正確評(píng)估。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的健康宣教，以思維導(dǎo)圖的形式向患者和家屬告知注意事項(xiàng)，給患者發(fā)放本科室的“腫瘤PICC置管患者護(hù)理規(guī)范手冊(cè)”，提升患者對(duì)PICC置管的認(rèn)知，懂得PICC日常導(dǎo)管維護(hù)及帶管生活、工作的注意事項(xiàng)，在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能平靜對(duì)待，減少焦慮[12]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 護(hù)理依從性 參考Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）[13]制作本科室PICC置管依從性問(wèn)卷表，在取得患者及家屬知情同意后，對(duì)患者的依從性進(jìn)行評(píng)定，該表總分0～8分，8分為完全依從，6～7分為部分依從，lt;6分為不依從?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 護(hù)理滿意度 由護(hù)理人員制作護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷表，在干預(yù)3個(gè)月后發(fā)放給患者或家屬進(jìn)行打分統(tǒng)計(jì)。滿意度表總分100分，≥85分為滿意，75～84分為較為滿意，lt;75分為不滿意[14]?？倽M意=滿意+較為滿意。

1.3.4 心理狀況 采用SAS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分，分值越高說(shuō)明焦慮情況越嚴(yán)重，以70分及以上嚴(yán)重焦慮，60～69分為中度焦慮，50～59分為輕度焦慮[15]。

1.3.5 PICC自我管理能力 本科室制定腫瘤患者PICC自我管理能力量表（the cancer patient PICC scale of self-management，CPPSM），按Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行打分，包括日常生活管理、軀體活動(dòng)能力、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、健康責(zé)任意識(shí)6個(gè)方面。前2個(gè)方面每方面各4項(xiàng)、后4個(gè)方面各3項(xiàng)進(jìn)行打分，每項(xiàng)分值1～5分，總分100分。得分越高說(shuō)明患者PICC自我管理能力越好[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

護(hù)理組男32例，女29例；年齡48～76歲，平均（64.7±4.2）歲；學(xué)歷：高中及以上35例，初中及以下26例；患病類型：肺癌30例，淋巴瘤15例，大腸癌6例，其他癌癥10例。對(duì)照組男30例，女31例，年齡46～72歲，平均（64.5±4.1）歲；學(xué)歷：高中及以上38例，初中及以下23例；患病類型：肺癌26例，淋巴瘤17例，大腸癌9例，其他癌癥9例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組護(hù)理依從性比較

護(hù)理組總依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.262，P=0.000），見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.604，P=0.032），見(jiàn)表2。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理組總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.980，P=0.014），見(jiàn)表3。

2.5 兩組心理狀況比較

干預(yù)前，兩組SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組SAS評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，護(hù)理組SAS評(píng)分明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組PICC自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組CPPSM各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)前后，對(duì)照組CPPSM各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，護(hù)理組CPPSM中日常生活管理、軀體活動(dòng)能力、導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、健康責(zé)任意識(shí)評(píng)分及總分均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

PICC置管作為腫瘤患者化療常用的一種輸液方案，但其侵入性操作容易引發(fā)因疾病原因易產(chǎn)生負(fù)性情緒的腫瘤患者的抗拒，造成患者對(duì)PICC置管的治療依從性偏低[17]。此外，臨床實(shí)踐也證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的留置易造成許多并發(fā)癥的發(fā)生，如容易出現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出血、堵塞，患者肢體容易出現(xiàn)水腫、發(fā)紅的情況，進(jìn)而影響了患者的生活質(zhì)量及治療效果[18]。因此，加強(qiáng)腫瘤患者PICC置管過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)對(duì)提升患者的治療質(zhì)量具有重要的臨床意義。

敘事護(hù)理是近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷而發(fā)展起來(lái)的一種新型護(hù)理模式，現(xiàn)已逐漸被大量應(yīng)用于腫瘤患者的臨床護(hù)理中，為癌癥患者的護(hù)理干預(yù)提供了新思路、新方法和新視角[19]。護(hù)理人員通過(guò)與患者之間的傾聽(tīng)、交談、反饋，拉進(jìn)了彼此之間的距離，患者能充分表達(dá)自己的內(nèi)心情感，護(hù)理人員能及時(shí)了解患者的治療訴求和面臨的困境從而采取有效的處理措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而改善患者的負(fù)性心理，提升治療依從性，最終能起到提升醫(yī)療效果的目的[20]。循證護(hù)理主張以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)與查找資料文獻(xiàn)相結(jié)合，確定了可信度高有實(shí)際價(jià)值的科學(xué)結(jié)論，對(duì)患者可能出現(xiàn)的情況先行給出了預(yù)防性的處理建議，與常規(guī)護(hù)理相比其更具有前瞻性和針對(duì)性，能保證整個(gè)護(hù)理過(guò)程有證可循，還能監(jiān)督臨床實(shí)踐的正確執(zhí)行[21]。而將預(yù)防性的處理建議和健康宣教內(nèi)容繪制成思維導(dǎo)圖，易于患者理解，利于緩解患者不良情緒；也更有利于護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理要點(diǎn)的理解，能為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)節(jié)約了大量時(shí)間，降低了護(hù)理工作量[22]。

本研究將敘事護(hù)理與結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理相聯(lián)合應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管的臨床護(hù)理，實(shí)踐結(jié)果表明，與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，敘事護(hù)理與結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理相聯(lián)合的護(hù)理組患者總依從率、總滿意度明顯提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低（Plt;0.05）、SAS評(píng)分顯著低（Plt;0.05）；PICC自我管理各方面的評(píng)分明顯高，組內(nèi)護(hù)理前后的各方面評(píng)分也顯著提高（Plt;0.05）。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合結(jié)合思維導(dǎo)圖的循證護(hù)理應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管有利于提升患者的依從性、滿意度和生活質(zhì)量，取得了良好的應(yīng)用效果，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2024-02-26） （本文編輯：馬嬌）