神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)治療腦室出血鑄型的效果分析

【摘要】 目的：探究神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)對(duì)腦室出血鑄型患者術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生情況及預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2023年1—12月新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的45例腦室出血鑄型患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為A組（n=20）和B組（n=25），A組行傳統(tǒng)鉆孔引流手術(shù)治療，B組行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分及預(yù)后情況。結(jié)果：B組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，血腫清除率高于A組，遲發(fā)性血腫發(fā)生率低于A組（Plt;0.05）。B組術(shù)后再出血發(fā)生率低于A組（Plt;0.05），兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后1 d、3 d、1周，B組GCS評(píng)分均較A組高（Plt;0.05）。B組預(yù)后良好率為68.00%，高于A組的35.00%（Plt;0.05）；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)可有效幫助腦室出血鑄型患者清除血腫，降低術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病程，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦室出血 腦室鑄型 神經(jīng)內(nèi)鏡 腦室穿刺引流 血腫清除 術(shù)后遲發(fā)性血腫 預(yù)后

Effect Analysis of Neuroendoscopy Minimally Invasive Removal of Ventricle Hematoma Combined with Ventricle Lavage and External Drainage in Treatment of Ventricular Hemorrhage Casting/YANG Xingda， DUAN Jian， ZHONG Bo， ZOU Zhibin， ZHU Hong， ZOU Guorong， LUO Qingyong， HU Youzhu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 042-046

[Abstract] Objective： To explore the effect of neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricular lavage and external drainage on the occurrence of delayed hematoma and prognosis in patients with ventricular hemorrhage casting. Method： The clinical data of 45 patients with ventricular hemorrhage casting admitted to the Department of Neurosurgery of Xinyu People's Hospital from January to December 2023 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A （n=20） and group B"（n=25） according to the operation type. Group A underwent traditional trepanation and drainage， and group B underwent neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricle lavage and external drainage. The surgical indexes， complications， Glasgow coma scale （GCS） score and prognosis were compared between the two groups. Result： The retention time of drainage tube and hospital stay in group B were shorter than those in group A， the clearance rate of hematoma was higher than that in group A， and the incidence of delayed hematoma was lower than that in group A （Plt;0.05）. The incidence of postoperative rebleeding in group B was lower than that in group A （Plt;0.05）， and there was no significant difference in the incidence of other complications between the two groups （Pgt;0.05）. The GCS score of group B was higher than that of group A on 1 d，"3 d， 1 week after operation （Plt;0.05）. The good prognosis rate of group B was 68.00%， which was higher than 35.00% of group A （Plt;0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy minimally invasive removal of ventricle hematoma combined with ventricular lavage and external drainage can effectively help to remove hematoma in patients with ventricular hemorrhage casting， reduce the incidence of delayed hematoma and complications， shorten the course of the disease and improve the prognosis.

[Key words] Ventricular hemorrhage Ventricle cast Neuroendoscopy Ventricle puncture drainage Hematoma removal Postoperative delayed hematoma Prognosis

First-author's address： Neurosurgery Department， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.010

腦室出血為腦室或腦室周圍結(jié)構(gòu)血管破裂，血液破入腦室導(dǎo)致的一類腦血管疾病[1]，其發(fā)病急且進(jìn)展快，若診療不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致殘疾或死亡[2]。據(jù)報(bào)道，腦室出血的死亡率在50%以上，僅有不足五分之一的腦室出血患者有良好的預(yù)后，尤其是腦室鑄型形成者病情更為危重，極易形成腦疝和急性腦積水[3]。臨床對(duì)于腦室出血鑄型的治療及早清除腦室內(nèi)的血腫血塊、降低顱內(nèi)壓為主，手術(shù)主要有顱骨鉆孔腦室穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外引流等，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)上述方法的引流效果欠佳，且長(zhǎng)期置管會(huì)造成后續(xù)拔管困難的情況[4]。隨著神經(jīng)外科儀器設(shè)備的更新及研發(fā)，神經(jīng)內(nèi)鏡以其創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、術(shù)后恢復(fù)快且更符合人體生理的特點(diǎn)在臨床逐漸應(yīng)用，且在臨床腦出血的治療實(shí)踐中收獲了良好的效果[5]。目前國(guó)內(nèi)已有使用神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血腫的報(bào)道，但采用神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)治療腦室出血鑄型的報(bào)道并未見(jiàn)?；诖?，本研究特將神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)應(yīng)用于腦室出血鑄型患者的臨床治療中，旨在更好地治療該類疾病，為臨床實(shí)踐提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2023年1—12月新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的45例腦室出血鑄型患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭部CT或磁共振成像（MRI）檢查確定出血位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)破入腦室系統(tǒng)，或位于腦室系統(tǒng)內(nèi)，伴腦室鑄型；（2）發(fā)病距手術(shù)時(shí)長(zhǎng)lt;24 h；（3）年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）近期有明確的頭部手術(shù)史和溶栓史；（3）其他主要臟器功能障礙；（4）存在明確手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同分為A組（n=20）和B組（n=25）。本研究已經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

A組予以傳統(tǒng)額角腦室外穿刺外引流術(shù)治療。仰臥位，全麻，將出血較多的那一側(cè)冠狀縫前2.5 cm、中線旁2～3 cm處視為穿刺點(diǎn)，鉆孔切開(kāi)硬膜，腦室后放置引流管并固定，分層縫合切口，行雙側(cè)腦室外引流。術(shù)后24 h行頭顱CT排除遲發(fā)出血，酌情行尿激酶溶解血腫。

B組行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)腦室血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)治療。先在腦室出血較少的那一側(cè)側(cè)腦室進(jìn)行引流，取額部冠狀縫前1.0 cm、中線旁開(kāi)2.5 cm為中心做一切口，顱骨鉆孔，尖刀打開(kāi)硬膜，穿刺該側(cè)側(cè)腦室額角并放置腦室引流管，血性液體流出后予以固定。選擇腦室出血較多的一側(cè)腦室額角入路，取額部冠狀縫前1.0 cm、中線旁開(kāi)2.5 cm為中心做一直切口，隨后用銑刀銑開(kāi)直徑約為3.0 cm的骨窗，“十”字切開(kāi)硬腦膜并止血，切開(kāi)皮層約1.5 cm，穿刺雙外耳道與鼻根交界處假想點(diǎn)，腦脊液流出后拔針。把透明鞘管沿穿刺道旋入側(cè)腦室后拔出鞘芯，并從鞘管將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入，吸除血凝塊，同側(cè)側(cè)腦室血腫清除滿意后，可使用對(duì)側(cè)已置入的腦室外引流管注入生理鹽水，內(nèi)鏡下可見(jiàn)透明隔破口，經(jīng)過(guò)并擴(kuò)大破口清除對(duì)側(cè)側(cè)腦室血腫。血腫基本清除完畢后，應(yīng)用腦室引流管和內(nèi)鏡直視下灌洗腦室，37 ℃氯化鈉溶液及慶大霉素配制的灌洗液反復(fù)沖洗腦室10～15 min。止血完畢后，在內(nèi)鏡直視下將引流管置入室間孔放在三腦室內(nèi)并妥善固定，術(shù)后持續(xù)引流。縫合硬膜、骨瓣復(fù)位縫合切口。所有患者均于術(shù)后24 h再次接受頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)仍舊有血腫殘留，則腦室內(nèi)注入尿激酶30 000 U，1次/d，夾管2 h后予以開(kāi)放，并進(jìn)行引流。

兩組術(shù)后均返回監(jiān)護(hù)室，予以重癥監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后指標(biāo)：包括引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、血腫清除率及遲發(fā)性血腫發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后1 d復(fù)查頭部CT，利用E3D軟件導(dǎo)入患者頭部CT影像數(shù)據(jù)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d血腫體積，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后第1天殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腦積水、顱內(nèi)感染、肺部感染、癲癇、再出血等。（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周各評(píng)價(jià)1次，該量表包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)項(xiàng)目，總分為3～15分，3～8分表示腦部重度損傷，9～14分表示腦部輕度或中度損傷，15分為腦功能正常，分值越低，昏迷程度越重[6]。（4）預(yù)后情況：術(shù)后借助電話或門診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后，GOS總分1～5分，1分為死亡；2分為植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)；3分為遺留重度殘疾，意識(shí)清醒，需要他人照顧；

4分為遺留輕度殘疾，可獨(dú)立生活或在保護(hù)下工作；5分為恢復(fù)良好，可正常生活，有輕度缺陷；4～5分視為預(yù)后良好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

B組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，血腫清除率高于A組，遲發(fā)性血腫發(fā)生率低于A組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組術(shù)后再出血發(fā)生率低于A組（Plt;0.05）；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組GCS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d、3 d、1周，B組GCS評(píng)分均高于A組（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

A組死亡率為20.00%（4/20），高于B組的4.00%（1/25），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115）；B組預(yù)后良好率為68.00%，高于A組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.862，P=0.027），見(jiàn)表5。

3 討論

近年隨著人口老齡化的發(fā)展，腦室出血的發(fā)病率逐漸升高，其占顱內(nèi)自發(fā)性出血的20%～60%[8]，且出血后病情的進(jìn)展較快、病情較重、病程較長(zhǎng)、結(jié)局較差[9]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，鑄型者死亡率為60%～80%[10]?？刂骑B內(nèi)壓及處置后續(xù)并發(fā)癥是鑄型者臨床治療的關(guān)鍵[11]，側(cè)腦室外引流術(shù)聯(lián)合術(shù)后尿激酶灌洗是既往臨床治療腦室出血的常用方法，其能夠暫時(shí)緩解腦積水，使血腫體積縮小，適用于出血量較少的患者[12]，但對(duì)于腦室內(nèi)出血量大并鑄型的患者，其在解決血腫占位效應(yīng)方面作用不理想，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，療程長(zhǎng)，效果有限[13]。因此，尋找高效且安全的治療手段對(duì)于腦室出血鑄型患者的預(yù)后至關(guān)重要。

腦室出血鑄型患者治療的關(guān)鍵在于早期清除血腫、緩解腦室持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致的神經(jīng)進(jìn)行性損傷[14-15]。但由于腦室結(jié)構(gòu)的不規(guī)則，稍有損傷，就會(huì)危及患者的生命。因此，如何徹底清除血腫且不損傷腦組織是臨床諸多學(xué)者探究的重點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備及技術(shù)的推陳出新，神經(jīng)內(nèi)鏡依靠其成像清晰、創(chuàng)口小、預(yù)后佳等優(yōu)勢(shì)在臨床逐漸應(yīng)用開(kāi)來(lái)[16]，其不但能夠有效清除血腫，解除其占位效應(yīng)，還可以減低腦積水的發(fā)生概率[17]。本研究特對(duì)腦室出血鑄型患者予以神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)B組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，其血腫清除率也高于A組，但遲發(fā)性血腫發(fā)生率、術(shù)后再出血發(fā)生率均低于A組，提示該法的應(yīng)用可有效提升血腫清除率，降低術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生率，縮短引流管留置時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因：借助神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入腦室，其術(shù)野較為寬闊[18]，有效保證術(shù)者可以直觀且清楚地對(duì)腦室內(nèi)血腫情況進(jìn)行探查，進(jìn)一步提升了血腫的清除率[19]；同時(shí)其還能對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)予以精準(zhǔn)止血，有效降低了術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生率。另外，血腫的高效清除可改善患者的腦脊液循環(huán)，規(guī)避急性腦積水，患者引流管的留置及住院周期得以縮短。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、3 d、1周B組的GCS評(píng)分均較A組高，B組術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后良好率也高于A組，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)可促進(jìn)腦室出血鑄型患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善其預(yù)后。究其原因，神經(jīng)內(nèi)鏡精準(zhǔn)、微創(chuàng)清除腦室內(nèi)血腫，并術(shù)中聯(lián)合腦室灌洗、引流的創(chuàng)新方式治療腦室出血鑄型，能夠在內(nèi)鏡直視下迅速清除大量腦室內(nèi)血腫、術(shù)中使用慶大生理鹽水灌洗腦室系統(tǒng)，不僅能進(jìn)一步?jīng)_洗出腦室系統(tǒng)內(nèi)殘留的血腫，減輕血腫溶解物對(duì)腦組織造成的損害，在幫助患者恢復(fù)神經(jīng)功能方面作用突出[20-21]；同時(shí)還能夠進(jìn)一步止血、有效且快速打通腦脊液循環(huán)通路。隨后，在內(nèi)鏡直視下將引流管通過(guò)室間孔置入到三腦室內(nèi)，術(shù)后可持續(xù)引流并注入尿激酶溶解和引流出三腦室內(nèi)積血，降低腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后[22]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)可有效提高腦室出血鑄型患者血腫清除率，降低術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，改善其預(yù)后。但本研究?jī)H隨訪6個(gè)月，后續(xù)還需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以探究神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)聯(lián)合腦室灌洗、外引流術(shù)對(duì)腦室出血鑄型患者的遠(yuǎn)期效果。

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（收稿日期：2024-03-04） （本文編輯：馬嬌）