兩種取石術(shù)對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清炎癥因子及肝功能的影響

【摘要】 目的：分析經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)（PTCSL）與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者血清炎癥因子及肝功能的影響。方法：選取宜春新建醫(yī)院2020年2月—2023年8月收治的100例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者納入研究，通過(guò)電腦隨機(jī)編號(hào)的方法分為膽道鏡組（n=50）和腹腔鏡組（n=50）。膽道鏡組給予經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療，腹腔鏡組給予腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療。比較術(shù)前和術(shù)后兩組患者血清炎癥因子[白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）]和肝功能指標(biāo)[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）]，記錄兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后半年復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：術(shù)后3 d，兩組患者IL-6、TNF-α、CRP、AST、ALT和GTT水平均較術(shù)前1 d降低，且腹腔鏡組均低于膽道鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于膽道鏡組，術(shù)中出血量少于膽道鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。腹腔鏡組臨床總有效率高于膽道鏡組（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。腹腔鏡組復(fù)發(fā)率低于膽道鏡組（Plt;0.05）。結(jié)論：采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，不僅可以降低患者的炎癥水平，改善肝功能，還可以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù) 腹腔鏡膽總管探查取石術(shù) 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石 炎癥因子 肝功能

Effects of Two Kinds of Lithotomy on Serum Inflammatory Factors and Liver Function in Patients with Complex Intrahepatic Bile Duct Stones/TANG Dezhi， XIA Qingliang， FAN Shaoyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-023

[Abstract] Objective： To analyze the effects of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy （PTCSL） versus laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） on serum inflammatory factors and liver function in patients with complex intrahepatic bile duct stones. Method： A total of 100 patients with complex intrahepatic bile duct stones treated at Yichun Xinjian Hospital from February 2020 to August 2023 were selected for this study. They were divided into cholangioscopy group （n=50） and laparoscopy group （n=50） by computer random numbering method. The cholangioscopy group received PTCSL， while the laparoscopy group underwent LCBDE. The preoperative and postoperative serum levels of inflammatory markers [interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and C reactive protein （CRP）] and liver function indicators [aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， and gamma-glutamyl transferase （γ-GT）] were compared between the two groups， the therapeutic effect， the occurrence of complications and the recurrence of six months after operation were recorded in the two groups. Result： 3 d after surgery， the levels of IL-6， TNF-α， CRP， AST， ALT and γ-GT in two groups were lower than those 1 d before surgery， and those of the laparoscopy group were lower than those of the cholangioscopy group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The operation time and hospital stay of laparoscopy group were shorter than those of cholangioscopy group， and the intraoperative blood loss was less than that of cholangioscopy group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total clinical effective rate of laparoscopy group was higher than that of cholangioscopy group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. The recurrence rate of laparoscopy group was lower than that of cholangioscopy group （Plt;0.05）. Conclusion： LCBDE can not only reduce the inflammation level of patients， improve liver function， but also promote rapid recovery of patients.

[Key words] Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy Laparoscopic common bile duct exploration Complex intrahepatic bile duct stones Inflammatory factor Liver function

First-author's address： Department of General Surgery， Yichun Xinjian Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.005

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，其治療方式多樣，但在處理復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，選擇合適的手術(shù)方法對(duì)于優(yōu)化患者的治療效果及預(yù)后至關(guān)重要[1]。對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者而言，結(jié)石位置更加深入、數(shù)量較多、形態(tài)復(fù)雜等因素，治療更加復(fù)雜[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)（PTCSL）和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸成為治療膽管結(jié)石的重要手段[3-5]。這些微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。然而，關(guān)于這兩種治療方法對(duì)患者血清炎癥因子及肝功能的影響，尚缺乏系統(tǒng)性的研究和分析。鑒于此，本研究旨在探討PTCSL和LCBDE對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療效果及對(duì)血清炎癥因子及肝功能的影響，通過(guò)比較兩種手術(shù)方法的臨床療效、手術(shù)安全性及對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床治療提供更為科學(xué)、全面的治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春新建醫(yī)院2020年2月—2023年8月收治的100例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者納入研究，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲和CT等檢查，符合復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并既往肝膽手術(shù)；②合并心、肺等器官功能受損；③合并凝血功能障礙；④合并免疫缺陷；⑤合并溝通障礙。通過(guò)電腦隨機(jī)編號(hào)的方法分為膽道鏡組（n=50）和腹腔鏡組（n=50）?；颊呒凹覍倭私獗狙芯浚鈪⑴c，且簽署知情同意書；經(jīng)宜春新建醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)進(jìn)行該項(xiàng)研究。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血液生化指標(biāo)、肝功能和凝血功能檢查，通過(guò)超聲、CT掃描評(píng)估膽管結(jié)石的大小、位置和數(shù)量。確認(rèn)患者無(wú)禁忌證后，對(duì)患者進(jìn)行空腹、預(yù)防性抗生素使用等術(shù)前準(zhǔn)備。（2）手術(shù)步驟：膽道鏡組采用PTCSL方案，患者取仰臥位下全身麻醉；使用穿刺針經(jīng)皮膚和肝臟穿刺進(jìn)入膽管，建立起膽道的訪問(wèn)通路，并置入導(dǎo)管注入造影劑，進(jìn)行膽道造影以確定結(jié)石的位置和數(shù)量。擴(kuò)張穿刺通道，直至可以插入膽道鏡。通過(guò)膽道鏡觀察，使用取石籃或鑷子等工具直接取出結(jié)石；對(duì)于較大結(jié)石，需要采用機(jī)械碎石或電液碎石等技術(shù)進(jìn)行碎石處理后再取出。取石完成后，再次進(jìn)行膽道造影或膽道鏡檢查以確認(rèn)膽管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石；必要時(shí)可進(jìn)行多次碎石和取石操作。根據(jù)手術(shù)情況，可在膽管內(nèi)留置引流管，以促進(jìn)膽汁流通和后續(xù)的引流處理。腹腔鏡組采用LCBDE方案，全身麻醉下，將患者置于仰臥位，在患者腹部建立3或4個(gè)小切口，插入腹腔鏡和手術(shù)器械。確定膽總管的位置和結(jié)石的具體位置，在膽總管適當(dāng)位置切開，使用取石籃或鑷子等工具，直接從膽管內(nèi)取出結(jié)石，對(duì)于較大的結(jié)石，則可能需要使用機(jī)械碎石或液電碎石技術(shù)碎石后再取出。通過(guò)術(shù)中腹腔鏡進(jìn)行確認(rèn)膽道內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石后，將切開的膽總管縫合，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否在膽管中放置T形管以促進(jìn)膽汁引流，或在術(shù)區(qū)放置引流管以減少液體積聚。（3）術(shù)后需密切觀察患者的生命體征，包括血壓、心率等，并監(jiān)測(cè)術(shù)后出血情況。同時(shí)，給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和抗生素治療，以減輕術(shù)后疼痛并預(yù)防感染。對(duì)于使用引流管或支架的患者，需要定期觀察引流液性狀，并在必要時(shí)更換引流管或支架。此外，術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能、血液生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查，以評(píng)估手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊叩目祻?fù)進(jìn)程。（4）術(shù)后隨訪：術(shù)后半年內(nèi)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查和臨床評(píng)估，監(jiān)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥。根據(jù)患者恢復(fù)情況和復(fù)查結(jié)果，評(píng)估是否需要進(jìn)一步的治療或干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d采集兩組患者空腹時(shí)的靜脈血，檢查炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，C反應(yīng)蛋白（CRP）使用免疫比濁法檢測(cè)]和肝功能指標(biāo)[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)]。（2）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。（3）臨床療效：術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)（2019版）》評(píng)估治療效果，分為顯效（患者手術(shù)后的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀消退，B超未檢測(cè)到結(jié)石存在）、有效（患者手術(shù)后的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀有所減輕，B超顯示沒(méi)有結(jié)石殘留）及無(wú)效（患者手術(shù)后的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)等癥狀沒(méi)有改善或者有所加重，B超顯示結(jié)石有復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步治療處理嚴(yán)重并發(fā)癥）[7]?？傆行?顯效+有效。（4）并發(fā)癥與復(fù)發(fā)：記錄術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)經(jīng)超聲檢查存在膽管擴(kuò)張和膽管內(nèi)異物為復(fù)發(fā)患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 26.0軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

膽道鏡組中男31例，女19例；年齡32～79歲，平均（59.68±3.42）歲；病程2～10年，平均（4.89±1.28）年；18例的結(jié)石在左肝，19例在右肝，13例兩側(cè)均有；肝功能Child-Pugh分級(jí)：27例A級(jí)、23例B級(jí)。腹腔鏡組中男30例，女20例；年齡31～76歲，平均（58.71±3.63）歲；病程2～9年，平均（4.58±1.16）年；17例結(jié)石在左肝，21例在右肝，12例兩側(cè)均有；肝功能Child-Pugh分級(jí)：28例A級(jí)、22例B級(jí)。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)石位置和肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 炎癥指標(biāo)

術(shù)前1 d，兩組患者IL-6、TNF-α和CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者IL-6、TNF-α和CRP水平均較術(shù)前1 d降低，且腹腔鏡組均低于膽道鏡組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 手術(shù)指標(biāo)

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于膽道鏡組，術(shù)中出血量少于膽道鏡組（Plt;0.05），見表2。

2.4 肝功能指標(biāo)

術(shù)前1 d，兩組患者AST、ALT和γ-GT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者AST、ALT和γ-GT水平均較術(shù)前1 d降低，且腹腔鏡組均低于膽道鏡組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 臨床效果

腹腔鏡組臨床治療總有效率高于膽道鏡組（字2=4.000，P=0.046），見表4。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.211，P=0.646），見表5。腹腔鏡組復(fù)發(fā)率為10.42%（5/48），低于膽道鏡組的30.95%（13/42）（字2=5.904，P=0.015）。

3 討論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療一直是膽道疾病管理中的一個(gè)挑戰(zhàn)[8]。這些結(jié)石的存在不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、黃疸、感染等癥狀，還可能引發(fā)更為膽道梗阻、膽管炎、胰腺炎及肝功能衰竭，增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[9]。其治療方式的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著決定性的影響。其中PTCSL是利用經(jīng)皮穿刺進(jìn)入膽道系統(tǒng)，進(jìn)行結(jié)石清除的[10]。這種方法對(duì)于無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡途徑取石或者存在解剖結(jié)構(gòu)異常的患者尤為有利。相比之下，LCBDE則通過(guò)腹腔鏡進(jìn)入腹腔，對(duì)膽總管進(jìn)行探查和取石，適用于伴有膽總管結(jié)石或需要同時(shí)進(jìn)行膽囊切除的患者[11]。在治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的過(guò)程中，患者的炎癥反應(yīng)和肝功能變化是評(píng)估手術(shù)效果和安全性的重要指標(biāo)。手術(shù)方式對(duì)血清炎癥因子和肝功能的影響差異，直接關(guān)系到手術(shù)選擇、術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后評(píng)估。因此，本研究通過(guò)研究這兩種手術(shù)方式對(duì)患者血清炎癥因子及肝功能的影響，優(yōu)化復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療策略，以期為臨床提供更加科學(xué)、合理的手術(shù)方案選擇依據(jù)，提高手術(shù)安全性和效果，為患者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)和預(yù)后。

研究表明，LCBDE治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的總有效率高于PTCSL，可以有效改善患者的炎癥因子和肝功能，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。IL-6、TNF-α和CRP都是炎癥標(biāo)志物，它們的水平反映了體內(nèi)炎癥的程度[12-13]。手術(shù)是一種物理創(chuàng)傷，會(huì)損傷機(jī)體組織，進(jìn)而激活身體的免疫反應(yīng)，釋放出大量炎癥因子以應(yīng)對(duì)手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和可能的感染。在術(shù)后3 d，手術(shù)引起的局部炎癥開始緩解，組織修復(fù)和愈合過(guò)程逐漸進(jìn)行，免疫系統(tǒng)的活動(dòng)降低，患者的炎癥反應(yīng)得到了控制，身體開始恢復(fù)正常狀態(tài)。相較于膽道鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，對(duì)患者的生理干擾也更小。意味著較少的組織損傷和較低的炎癥反應(yīng)。此外，微創(chuàng)手術(shù)通常伴隨有較快的恢復(fù)過(guò)程，減少了感染和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這也有助于控制炎癥反應(yīng)的程度。另一方面，膽道鏡手術(shù)雖然是通過(guò)皮膚和肝臟穿刺進(jìn)入膽管的微創(chuàng)操作，但其操作過(guò)程中可能需要多次穿刺和擴(kuò)張穿刺通道，相對(duì)而言，這種操作方式對(duì)組織的損傷更大，可能導(dǎo)致更強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。因此，術(shù)后早期膽道鏡組患者的炎癥因子水平較腹腔鏡組更高。商寧等[14]的研究指出，AST、ALT和γ-GT是監(jiān)測(cè)肝臟損傷和膽道功能的常用生化指標(biāo)，它們的水平升高通常指示肝臟或膽道系統(tǒng)受損。在膽管結(jié)石的情況下，結(jié)石可能阻塞膽管，導(dǎo)致膽汁積聚和肝臟損傷，從而使這些指標(biāo)升高。手術(shù)移除結(jié)石后，原先因結(jié)石阻塞而積聚的膽汁得以流通，膽管壓力降低，肝臟損傷得到恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致這些肝臟損傷指標(biāo)的下降。這表明，無(wú)論是LCBDE還是PTCSL，都能有效地恢復(fù)膽道暢通，減輕肝臟損傷。進(jìn)一步分析術(shù)后這些指標(biāo)在兩組之間的差異，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的AST、ALT和γ-GT水平均低于膽道鏡組。這種差異的原因主要在于兩種手術(shù)方式的侵入性和對(duì)肝臟的直接損傷程度。國(guó)外的一項(xiàng)研究也指出，LCBDE對(duì)膽管的操作更為精細(xì)，對(duì)肝臟及周圍肝組織的直接物理?yè)p傷較小[15]。此外，腹腔鏡手術(shù)通常伴有較短的手術(shù)時(shí)間和較少的術(shù)中出血，這些因素均有利于減輕對(duì)肝臟的損傷，從而有助于術(shù)后AST、ALT和γ-GT水平的快速恢復(fù)。相比之下，PTCSL需要經(jīng)過(guò)肝臟穿刺，直接操作膽管，相對(duì)而言對(duì)肝臟和膽道系統(tǒng)的損傷更大[16]。特別是在進(jìn)行多次穿刺和擴(kuò)張穿刺通道以便插入膽道鏡的過(guò)程中，可能會(huì)對(duì)肝臟組織造成更多的物理?yè)p傷。因此，膽道鏡手術(shù)后，肝臟恢復(fù)到正常水平所需的時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。

手術(shù)技術(shù)本身的差異是影響治療總有效性的重要因素。LCBDE與PTCSL在操作方式、視野清晰度和精細(xì)程度上有所不同。腹腔鏡手術(shù)通過(guò)較小的切口完成，手術(shù)過(guò)程中的直視操作為外科醫(yī)生提供了更好的視野和更精確的操作空間，有助于直觀地識(shí)別并處理膽管內(nèi)的結(jié)石或其他問(wèn)題，從而提高了手術(shù)的成功率和安全性。相比之下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡手術(shù)通過(guò)皮膚和肝臟進(jìn)入膽管的方式相對(duì)更為復(fù)雜，視野和操作空間可能不如腹腔鏡手術(shù)直觀和廣闊，這可能在一定程度上限制了手術(shù)的精確度和徹底性。此外，手術(shù)創(chuàng)傷的大小和術(shù)后恢復(fù)速度對(duì)臨床治療有效性也有重要影響。LCBDE的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛感減少，住院時(shí)間縮短。

綜上所述，LCBDE在臨床治療的總有效性上優(yōu)于PTCSL，更有利于徹底清除膽管內(nèi)結(jié)石，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2024-03-19） （本文編輯：張爽）