電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的有效性

【摘要】目的 分析結(jié)核性膿胸患者接受電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療方案后相關(guān)指標(biāo)的變化情況，以期提供更加科學(xué)有效的方案。方法 回顧性分析2020年7月至2023年4月長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院收治的95例結(jié)核性膿胸患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同將其分為開(kāi)胸組（47例，行開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)）和胸腔鏡組（48例，行電視胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)）。兩組患者均隨訪1年。比較兩組患者臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及手術(shù)前后肺功能指標(biāo)。結(jié)果 胸腔鏡組患者臨床療效高于開(kāi)胸組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于開(kāi)胸組，引流管留置時(shí)間、住院天數(shù)均短于開(kāi)胸組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)胸組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量與用力肺活量占比（FEV1/FVC）、肺總量（TLC）均升高（均Plt;0.05），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)、電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)均可提高患者肺功能，但與開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)相比，電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸可有效改善其圍術(shù)期指標(biāo)，整體安全性高。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性膿胸 ; 纖維板剝脫術(shù) ; 電視胸腔鏡 ; 開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R561.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0014.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.005

結(jié)核性膿胸指由結(jié)核菌感染導(dǎo)致胸膜腔出現(xiàn)膿性滲出物，通常是由于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、胸膜炎等疾病發(fā)展而來(lái)，在臨床上較為常見(jiàn)，如不及時(shí)治療可能引起嚴(yán)重的呼吸功能障礙或胸廓畸形，往往會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命健康造成較為嚴(yán)重的影響。以往針對(duì)結(jié)核性膿胸主要采用開(kāi)胸纖維板剝脫治療，其可直接進(jìn)入胸腔剝除纖維板，解除對(duì)肺組織的束縛，從而改善患者的呼吸功能，但其存在一定的局限性，如開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、康復(fù)費(fèi)用相對(duì)較高等[1]。電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)具有微創(chuàng)性，可減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷，且視野清晰，可避免對(duì)周?chē)匾M織和器官的損傷[2-3]。鑒于此，本研究分析結(jié)核性膿胸患者接受電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療方案后的相關(guān)指標(biāo)變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月至2023年4月長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院收治的95例結(jié)核性膿胸患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為開(kāi)胸組（47例）和胸腔鏡組（48例）。開(kāi)胸組患者中男性26例，女性21例；年齡27～69歲，平均（48.15±2.06）歲；患側(cè)部位：左側(cè)25例，右側(cè)22例。胸腔鏡組患者中男性28例，女性20例；年齡27～70歲，平均（48.17±2.12）歲；患側(cè)部位：左側(cè)29例，右側(cè)19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肺結(jié)核基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》[4]中關(guān)于結(jié)核性膿胸的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵肺內(nèi)無(wú)病灶、廣泛肺纖維性??；⑶具備纖維板剝脫術(shù)指征；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄或擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺；⑵合并凝血功能障礙；⑶術(shù)前使用過(guò)糖皮質(zhì)激素。本研究經(jīng)長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)胸組患者接受開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行全面的身體檢查（血常規(guī)、生化檢查、凝血功能等），全身麻醉后進(jìn)行雙腔氣管插管（上海德朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：DL-Z35-L）以實(shí)現(xiàn)單肺通氣。輔助患者取側(cè)臥位，使用彩色超聲診斷系統(tǒng)（重慶邁德醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MD-6）對(duì)患者的病灶部位進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)膿胸的部位和范圍選擇合適的切口（多為后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)度約為10～20 cm），打開(kāi)胸腔，部分肋骨切除后，經(jīng)肋床進(jìn)入胸腔。在切口邊緣進(jìn)行鈍性分離，以擴(kuò)大壁層胸膜與纖維板之間的間隙，隨后撐開(kāi)肋間隙，清除胸腔內(nèi)殘留的膿液和壞死組織；從臟、壁層胸膜及各級(jí)表面纖維板開(kāi)始，逐步小心地剝除增厚的纖維板，將纖維板與肺組織分離，然后剝除壁層纖維板，剝除后對(duì)肺組織進(jìn)行松解，使其充分膨脹，在胸腔內(nèi)放置引流管后進(jìn)行縫合。胸腔鏡組接受電視胸腔鏡纖維板剝脫術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及體位同開(kāi)胸組，在腋中線第7或8肋間作一約5 cm的切口作為胸腔鏡操作孔；通過(guò)肋間或肋床進(jìn)入胸腔；在切口下方定位纖維板與壁層胸膜間的間隙，并沿此間隙向四周進(jìn)行鈍性分離，以獲取壁層纖維板與胸壁之間的充足空間，置入切口保護(hù)套，切除切口邊緣的壁層纖維板部分，以便順利進(jìn)入膿腔內(nèi)部；將膿液吸出并放置于醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：

SV-M2K30），通過(guò)胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)的情況，小心分離肺與胸壁、縱隔之間的粘連，從臟層纖維板開(kāi)始，逐步剝除增厚的纖維板和已游離的壁層纖維板；清除壞死組織后，對(duì)肺組織進(jìn)行松解，使其充分膨脹，放置引流管，確認(rèn)肺復(fù)張良好后進(jìn)行縫合。術(shù)后應(yīng)用枸櫞酸舒芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg（按C22H30N2O2S計(jì)）] 100 μg加入到氯化鈉注射液（江西長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H36021272，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL中，以2 mL/h靜脈泵入鎮(zhèn)痛；一般在術(shù)后48～72 h，觀察到引流液量明顯減少，顏色變清，引流量lt;50 mL/d，影像學(xué)檢查顯示肺復(fù)張良好時(shí)可拔管。兩組患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。于術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床療效，使用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對(duì)患者進(jìn)行掃描，生成人體內(nèi)部的橫斷面圖像后測(cè)量胸膜厚度，將患者分為顯效（判定依據(jù)：CT圖像無(wú)局限性的低密度區(qū)域，胸膜增厚≤1 cm或無(wú)肥厚，胸痛、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀消失）、有效（判定依據(jù)：CT圖像顯示部分局限性的低密度區(qū)域，胸膜增厚gt;1 cm，胸痛、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀減輕）、無(wú)效（判定依據(jù)：CT圖像、胸膜增厚和胸痛、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀與術(shù)前相比無(wú)明顯變化）3個(gè)等級(jí)[4]。總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間。⑶肺功能。分別于術(shù)前、術(shù)后1年使用肺功能儀（湖南醫(yī)翼健康科技有限公司，型號(hào)：SP-01A）檢測(cè)兩組患者第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC），并計(jì)算第1秒用力肺活量與用力肺活量占比（FEV1/FVC）。⑷并發(fā)癥。記錄兩組患者住院期間并發(fā)癥（切口感染、胸腔出血、胸腔積氣）的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 胸腔鏡組患者臨床療效高于開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 胸腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于開(kāi)胸組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、TLC均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但是組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 胸腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

結(jié)核性膿胸患者多表現(xiàn)出持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、咳嗽且伴有膿性痰液、呼吸困難等癥狀，還可能因長(zhǎng)期患病出現(xiàn)消瘦、乏力此類(lèi)全身表現(xiàn)。開(kāi)胸纖維板剝脫可以有效地清除膿腔內(nèi)的壞死組織和膿液，減少感染源，但由于其具有侵入性，患者術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)。電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)可通過(guò)胸腔鏡進(jìn)入胸腔，在可視的狀態(tài)下，將增厚的纖維板從肺表面和胸壁上剝除，及時(shí)解除纖維板對(duì)肺組織的束縛，使肺能重新膨脹，恢復(fù)其正常的呼吸功能，其手術(shù)切口小，對(duì)患者身體的創(chuàng)傷較小，術(shù)后疤痕不明顯，滿足了患者對(duì)美觀的需求，同時(shí)降低了術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

本研究中，胸腔鏡組的臨床療效高于開(kāi)胸組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于開(kāi)胸組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)胸組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)胸組，這提示電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸可有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，整體安全性高。分析原因可能為，電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)能夠在直視下精準(zhǔn)地將纖維板完整剝除，通過(guò)清除膿腔和纖維板，減少了細(xì)菌的滋生，從而降低了炎癥反應(yīng)的程度，進(jìn)一步促進(jìn)患者的康復(fù)，提高臨床療效[7]；電視胸腔鏡具有高清晰度的視野，使得胸腔內(nèi)的創(chuàng)面更加整齊，避免了對(duì)肺組織和胸腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的過(guò)度損傷，減少了手術(shù)創(chuàng)面的滲出，從而降低術(shù)后引流量和術(shù)中出血量，為早期拔除引流管創(chuàng)造條件，從而進(jìn)一步縮短住院時(shí)間；此外，電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)對(duì)胸壁組織的破壞少，對(duì)胸壁肌肉、肋骨組織和機(jī)體免疫功能影響較小，有助于抵抗病原菌的侵襲，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的

發(fā)生[8]。

結(jié)核性膿胸患者由于胸膜腔的病變，纖維板會(huì)包裹肺組織，肺組織會(huì)受到壓迫，肺的整體擴(kuò)張能力受限，導(dǎo)致氣道阻力增加，F(xiàn)EV1、FVC、TLC水平與FEV1/FVC比值均可反映結(jié)核性膿胸患者的肺功能狀態(tài)[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者FEV1、FVC、TLC水平與FEV1/FVC比值均升高，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示開(kāi)胸纖維板剝脫術(shù)與電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸均可改善患者的肺功能。分析原因可能為，電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)解除肺組織的受壓狀態(tài)，從而增加肺容量，且隨著肺組織束縛的解除，氣道阻力減小，肺組織的順應(yīng)性提高，同時(shí)整體的通氣功能得到提升；手術(shù)剝除纖維板后，胸腔內(nèi)的殘腔減少，降低了對(duì)肺組織的壓迫，有助于肺組織的復(fù)張，復(fù)張后的肺能夠更好地發(fā)揮呼吸功能，增加氣體交換的面積[10]。

綜上，電視胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸可有效改善其圍術(shù)期指標(biāo)和肺功能，整體安全性高。但本研究的樣本納入量過(guò)少，具有局限性，因此，有待臨床完善設(shè)計(jì)獲得更為準(zhǔn)確及全面的研究結(jié)果。

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