改良Ponseti方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的應(yīng)用*

【摘要】 目的：探究改良Ponseti方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的療效、不良情況發(fā)生率及對關(guān)節(jié)活動度的影響。方法：將2021年1月—2023年5月的贛州市婦幼保健院80例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組使用傳統(tǒng)Ponseti方法治療，觀察組則使用改良Ponseti方法治療。比較兩組的先天性馬蹄內(nèi)翻足治療總優(yōu)良率、不良情況發(fā)生率、治療前后的Dimeglio評分結(jié)果及關(guān)節(jié)活動度（背伸角度、跖屈角度及距跟角度）。結(jié)果：觀察組的先天性馬蹄內(nèi)翻足治療總優(yōu)良率顯著高于對照組，總不良情況發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組的Dimeglio評分結(jié)果及關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療12、24周后，兩組的Dimeglio評分結(jié)果及關(guān)節(jié)活動度均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組的Dimeglio評分結(jié)果及關(guān)節(jié)活動度均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：改良Ponseti方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的療效較好，不良情況發(fā)生率較低，且對關(guān)節(jié)活動度的改善作用更好。

【關(guān)鍵詞】 改良Ponseti方法 先天性馬蹄內(nèi)翻足 兒童 不良情況 關(guān)節(jié)活動度

Application of Modified Ponseti Method in Children with Congenital Talipes Equinovarus/LIU Quan， YUAN Ganfeng， XU Jianbing， HUANG Xiuming， ZENG Qingshen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（28）： 00-010

[Abstract] Objective： To investigate the effect and adverse situation rates of modified Ponseti method in children with congenital talipes equinovarus and influence for joint range of motion. Method： A total of 80 children with congenital talipes equinovarus in Ganzhou Women and Children's Health Care Hospital from January 2021 to May 2023 were divided into two groups by the random number table method， with 40 cases in each group. Control group was treated with traditional Ponseti method， observation group were treated with modified Ponseti method. Then the total excellent and good rates of congenital talipes equinovarus treatment， total adverse situation rate， Dimeglio scores and joint range of motion indexes （dorsiflexion angle， plantar flexion angle and talocalcaneal angle） before and after treatment of two groups were compared. Result： The total excellent and good rate of congenital talipes equinovarus treatment of observation group was significantly higher than that of control group， the total adverse situation rate was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， the Dimeglio scores and joint range of motion indexes of two groups were compared， the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）; after twelfth and twenty-fourth weeks of treatment， the Dimeglio scores and joint range of motion indexes of two groups were all significantly better than those before treatment， and the Dimeglio scores and joint range of motion indexes of observation group were all significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The effect of modified Ponseti method in children with congenital talipes equinovarus is better， its adverse situation rate is lower， and its improvement role for joint range of motion is better.

[Key words] Modified Ponseti method Congenital talipes equinovarus Children Adverse situation Joint range of motion

First-author's address： Department of Children's Orthopedics， Ganzhou Women and Children's Health Care Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.28.002

先天性馬蹄內(nèi)翻足為兒童群體常見的足部先天畸形類型，發(fā)生率可達(dá)1‰～4‰，男性發(fā)病率高于女性，單側(cè)略多于雙側(cè)，主要臨床表現(xiàn)為前足內(nèi)收、中足高弓、后足內(nèi)翻和踝關(guān)節(jié)跖屈[1]。臨床中多采用傳統(tǒng)Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足，但是其治療效果仍有較大的提升空間 [1-2]，改良Ponseti方法治療是基于臨床效果提升的需求基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療方式，其臨床研究不斷增多，相關(guān)研究結(jié)果的差異也普遍存在[3-5]，對于患兒治療后的踝關(guān)節(jié)活動度的改善研究極為匱乏。本研究探究改良Ponseti方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的療效、不良情況發(fā)生率及對關(guān)節(jié)活動度的影響，以了解其在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的治療效果及安全性，并將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1月—2023年5月贛州市婦幼保健院收治的的80例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻；接受傳統(tǒng)Ponseti方法或改良Ponseti方法治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性馬蹄內(nèi)翻足，如多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮或脊柱裂；綜合性馬蹄內(nèi)翻足，如羊膜束帶綜合征；存在腦癱、脊膜膨出；創(chuàng)傷因素、腦性癱瘓后遺癥、小兒麻痹癥等所致馬蹄內(nèi)翻足；既往采取手術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療。家長知情同意且簽署本研究同意書。本次研究經(jīng)贛州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組的40例患兒進(jìn)行傳統(tǒng)Ponseti方法治療，其包括足部牽拉、矯形及石膏固定等幾個步驟；首先進(jìn)行手法矯正，于患兒仰臥位下將足抬高，用一手拇指穩(wěn)定患兒距骨頭，將前足外旋，繼續(xù)抬高第一跖骨復(fù)位距舟關(guān)節(jié)，同時按摩足部跟腱與內(nèi)側(cè)韌帶，持續(xù)1～3 min后將其采用石膏進(jìn)行固定，每7天更換一次石膏，石膏固定位置為從腳趾到大腿中上的1/3處，且膝關(guān)節(jié)屈曲呈80°～90°狀態(tài)下，連續(xù)應(yīng)用3～6次，當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)翻畸形完全矯正后，再行跟腱切斷術(shù)，術(shù)后石膏固定3～6周。觀察組的40例患兒則進(jìn)行改良Ponseti方法治療，在對照組的基礎(chǔ)上，待患兒睡眠或哺乳狀態(tài)下進(jìn)行輕柔手法按摩，不配合的患兒使用5%水合氯醛（生產(chǎn)廠家：特豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193425，規(guī)格：1.34 g︰0.5 g）保留灌腸鎮(zhèn)靜，患兒在無哭鬧，放松狀態(tài)下對小腿肌肉、踝關(guān)節(jié)周圍組織及韌帶等進(jìn)行放松及牽拉，加快石膏更換周期，每3、4天進(jìn)行一次，每次石膏拆除后利用1 d的時間充分進(jìn)行手法按摩，每次手法按摩持續(xù)10 min，進(jìn)行3～5次/d，當(dāng)足部內(nèi)收、內(nèi)翻畸形完全矯正后，再行跟腱切斷術(shù)，術(shù)后同樣石膏固定3～6周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組的先天性馬蹄內(nèi)翻足治療總優(yōu)良率、不良情況發(fā)生率、治療前后的Dimeglio評分結(jié)果及關(guān)節(jié)活動度（背伸角度、跖屈角度及距跟角度）。（1）先天性馬蹄內(nèi)翻足治療效果：治療后采用Pirani評分評估兩組患兒的治療效果，本標(biāo)準(zhǔn)對中足和后足畸形情況進(jìn)行評估，得分范圍為0～6分，其中總得分為0、0.5、1分及以上分別判定為優(yōu)、良及差[6]，先天性馬蹄內(nèi)翻足治療總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）不良情況發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患兒的疼痛哭鬧、壓瘡、組織損傷、石膏松動及脫落等不良情況發(fā)生率，計(jì)算兩組的總不良情況發(fā)生率。（3）Dimeglio評分：于治療前及治療12、24周后分別采用Dimeglio評分評估兩組患兒的疾病情況，本標(biāo)準(zhǔn)評分范圍為0～20分，其中0分為正常，1～5、6～10、11～15及16～20分分別表示輕度、中度、重度及極重度畸形，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級[7]。（4）關(guān)節(jié)活動度：于治療前及治療12、24周后分別對兩組背伸角度、跖屈角度及距跟角度進(jìn)行檢查及評估，其中背伸角度與跖屈角度于患兒膝關(guān)節(jié)屈曲90°狀態(tài)下采用量角器進(jìn)行測量，而距跟角度則以側(cè)位X線片進(jìn)行距跟角度的測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)檢驗(yàn)軟件選用SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料的描述與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方式分別為率（%）與字2檢驗(yàn)，等級資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方式為秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料的描述方式為（x±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男25例，女15例；年齡10 d ～12.0個月，平均（5.91±1.36）個月；單側(cè)22例，雙側(cè)18例，共58足；僵硬型6例，松軟型34例。觀察組男26例，女14例；年齡15 d～13.0個月，平均

（5.96±1.29）個月；單側(cè)21例，雙側(cè)19例，共59足；僵硬型7例，松軟型33例。兩組先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療總優(yōu)良率比較

觀察組的先天性馬蹄內(nèi)翻足治療總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.333，P=0.020），見表1。

2.3 兩組總不良情況發(fā)生率比較

觀察組的總不良情況發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=15.238，Plt;0.001），見表2。

2.4 兩組Dimeglio評分比較

治療前，兩組Dimeglio評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療12、24周后，兩組Dimeglio評分結(jié)果均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組Dimeglio評分結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組患足關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組患足關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療12、24周后，兩組患足關(guān)節(jié)活動度均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組患足關(guān)節(jié)活動度均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot， CCF）是兒童常見的較為復(fù)雜的先天畸形。既往其治療方法有很多，以往常見的治療方法包括傳統(tǒng)的保守療法和廣泛的軟組織松解手術(shù)方法。傳統(tǒng)的保守治療方法，如kite法，研究證明其矯正效果不佳，治療周期長且易于復(fù)發(fā)；而手術(shù)方法一般是廣泛的軟組織松解手術(shù)，如Turco和Mckay手術(shù)，術(shù)后容易產(chǎn)生大量瘢痕纖維，對嬰幼兒足的發(fā)育及功能有很大的不利影響。甚至出現(xiàn)其他的不良影響，如足外翻、行走后疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、距骨頭壞死等不良情況，手術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想，嚴(yán)重者影響成年期生活質(zhì)量[8]。隨著Ponseti技術(shù)方法的不斷推廣，目前國際上認(rèn)為此方法是早期保守治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最好的方法，因其治療創(chuàng)傷小，矯形效果好，且不破壞足的正常生理結(jié)構(gòu)，可獲得柔軟、無痛、有力的足。Ponseti方法包括早期連續(xù)石膏矯形、皮下跟腱切斷及足外展矯形支具三個步驟。首先為早期連續(xù)石膏矯形，組織學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)新生兒韌帶含有豐富的膠原蛋白[9]，這些膠原呈波浪狀，細(xì)胞豐富，很容易被牽伸舒展，故Ponseti方法認(rèn)為對嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會引起任何損害。在牽伸軟組織的基礎(chǔ)之上，異位的骰骨、舟狀骨和距舟關(guān)節(jié)在逐漸松弛的跗韌帶等軟組織的情況下就可以逐漸復(fù)位。Ponseti療法強(qiáng)調(diào)早期治療，新生兒期是塑型的最佳時期，其軟組織牽伸效果好，畸形矯正效果佳，所需矯形石膏次數(shù)少，療程短。第二步為跟腱切斷術(shù)，可以經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)或小切口跟腱切斷術(shù)，患足在連續(xù)石膏矯形后，前足內(nèi)收、中足高弓及后足內(nèi)翻糾正后，適時行跟腱切斷術(shù)，以改善背屈角度。它是Ponseti方法非常重要的一個環(huán)節(jié)，決不能刻意追求完全保守治療，以多次石膏矯正內(nèi)收、內(nèi)翻及跖屈畸形，否則將會影響跟骨、距舟關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖位置，不僅容易導(dǎo)致馬蹄畸形的快速復(fù)發(fā)，而且可能會誘發(fā)“搖椅足”畸形，這將是一個嚴(yán)重的不良情況。第三步為佩戴足外展支具，拆除石膏后穿足外展矯形支具，患側(cè)60°～70°外展，健側(cè)30°～40°外展，前3個月要求全天穿戴，每天佩戴至少22 h以上，以后夜間佩戴12 h，直至患兒4～5歲。

隨著Ponseti方法的推廣，其治療效果確切，逐步得到廣泛認(rèn)同，但其具體操作細(xì)節(jié)仍有差異，在此基礎(chǔ)上，臨床上很多改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足，并都取得良好的治療效果，故認(rèn)為Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足仍有較大提升空間[10-12]。近年來臨床中采用改良Ponseti方法治療本類患兒的研究不斷增多，主要改良在于加快石膏更換周期，每次石膏固定前進(jìn)行按摩復(fù)位處理，整體提升按摩及復(fù)位的頻率，能更大程度更快地改善足部畸形[13-15]，同時對于肌肉及肌腱組織等生理方面的改善也有積極的作用，促進(jìn)了小腿肌肉組織及肌腱的生長發(fā)育，提升了小腿肌群表面肌電圖表現(xiàn)，尤其在嬰幼兒中的應(yīng)用效果較好。但是臨床中關(guān)于改良Ponseti方法的眾多研究效果仍存在差異，同時對于關(guān)節(jié)活動度的細(xì)致全面研究不足，故認(rèn)為關(guān)于改良Ponseti方法的應(yīng)用研究空間仍較大[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，改良Ponseti方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的療效相對優(yōu)于傳統(tǒng)Ponseti方法治療的患者。改良后有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）患兒無哭鬧，手法矯形配合度高，石膏外固定可靠性高，不易于石膏松動或脫落；（2）加快石膏更換周期，減少皮膚磨損及壓瘡、搖椅足等不良情況發(fā)生；（3）嬰幼兒生長發(fā)育快，加強(qiáng)更換周期及小腿及足部手法按摩可以促進(jìn)小腿肌肉發(fā)育及踝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，可以減少石膏對小腿及足發(fā)育生長的影響；（4）拆除石膏后按摩1 d明顯減少壓瘡的發(fā)生，很多患兒行石膏矯形3 d即可達(dá)到原來石膏矯形1周的效果，縮短了治療周期。改良Ponseti方法其不良情況發(fā)生率也相對更低，說明其在保證安全性的同時，臨床療效得到了有效提升；同時患者治療后的Dimeglio評分結(jié)果及關(guān)節(jié)活動度（背伸角度、跖屈角度及距跟角度）改善更為顯著，進(jìn)一步肯定了改良Ponseti方法對于關(guān)節(jié)畸形及功能的改善作用，也肯定了其在嬰幼兒患者中的應(yīng)用可取性。這與改良Ponseti方法在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增加了按摩復(fù)位等干預(yù)有關(guān)，而此類按摩復(fù)位措施更為契合嬰幼兒生長發(fā)育的生理特點(diǎn)，不僅僅有效糾正了畸形，且實(shí)現(xiàn)了逐步穩(wěn)固治療干預(yù)效果的目的[19-20]，且石膏固定效果可靠，減少了組織創(chuàng)傷，保證了正常生理結(jié)構(gòu)的狀態(tài)，且更高頻率的按摩復(fù)位對于局部組織肌肉及神經(jīng)的良性刺激，也有助于維持乃至促進(jìn)患兒的正常生長發(fā)育[21-22]，同時操作簡便，患兒家長易于接受，故認(rèn)為其臨床優(yōu)勢突出，價值更高，可適用于臨床推廣。但本研究仍然存在不足，本研究需要家長配合度高，拆除石膏1 d內(nèi)由家長行手法按摩治療，且來醫(yī)院再次石膏固定頻率高，對于患兒家長文化水平要求較高；本研究周期較短，仍需長時間隨訪觀察進(jìn)一步治療效果。

綜上所述，改良Ponseti方法在先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒中的療效較好，不良情況發(fā)生率較低，且對關(guān)節(jié)活動度的改善作用更好。

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（收稿日期：2024-02-23） （本文編輯：白雅茹）