三級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療策略研究

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建立分級(jí)診療制度是目前我國醫(yī)改工作的重要內(nèi)容，該制度的建立及完善有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從而形成合理的就醫(yī)格局，控制過高醫(yī)藥費(fèi)用，營造和諧醫(yī)患關(guān)系，被認(rèn)為是從根本上破解“看病難、看病貴”問題的重大戰(zhàn)略舉措[1-2]。2015年9月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]70號(hào))對(duì)分級(jí)診療制度的重要意義、總體要求明確闡述，并將完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制、建立基層簽約服務(wù)制度、推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、建立完善利益分配機(jī)制、構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制作為建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制的具體措施[3]。三級(jí)醫(yī)院作為推行這一制度實(shí)施的關(guān)鍵，其在醫(yī)療服務(wù)過程中所扮演角色及功能定位將對(duì)制度的順利實(shí)施產(chǎn)生巨大影響[4]。本研究通過對(duì)山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)口支援的10所縣域醫(yī)療集團(tuán)的527名醫(yī)護(hù)人員和578例就診病人進(jìn)行問卷調(diào)研，旨在了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩類人群對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知狀況，以期為公立醫(yī)院制訂行之有效的分級(jí)診療措施提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用整群抽樣方法于2017年10月—2017年12月抽取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)口支援的10所縣域醫(yī)療集團(tuán)全部醫(yī)護(hù)人員、就診病人作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查工具

采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)醫(yī)護(hù)人員及就診病人分級(jí)診療制度認(rèn)知狀況進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知狀況調(diào)查內(nèi)容包括：是否了解分級(jí)診療制度、是否應(yīng)建立分級(jí)診療、病人家屬不愿意在基層治療的原因、哪些因素會(huì)阻礙分級(jí)診療實(shí)施、提高基層服務(wù)能力的措施5方面，且病人家屬不愿意在基層治療的原因、哪些因素會(huì)阻礙分級(jí)診療實(shí)施、提高基層服務(wù)能力的措施為多選題。就診病人認(rèn)知狀況調(diào)查內(nèi)容包括：是否知道分級(jí)診療政策、分級(jí)診療知識(shí)獲得途徑、就醫(yī)時(shí)最關(guān)注的方面、不愿意在基層就診原因、認(rèn)為看病難的主要原因5方面，且分級(jí)診療知識(shí)獲得途徑、不愿意在基層就診原因?yàn)槎噙x題。

1.3 調(diào)查方法

問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，調(diào)查對(duì)象根據(jù)自身實(shí)際情況作答。共發(fā)放問卷1 200份，收回有效問卷1 105份，其中,醫(yī)護(hù)人員問卷527份，病人問卷578份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入建庫后,運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，收集數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，故采用頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用似然比卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況

醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉情況見表1。醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況見表2。

表1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的知曉情況 人(%)

表2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況(n=527)

2.2 就診病人對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況

就診病人分級(jí)診療知曉情況見表3，就診病人對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況見表4。

表3 就診病人分級(jí)診療知曉情況 例(%)

表4 就診病人對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知狀況(n=578)

3 討論

3.1 分級(jí)診療制度的認(rèn)知狀況

分級(jí)診療制度的建立是優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，解決群眾“看病難、看病貴”的重大戰(zhàn)略舉措。由于目前分級(jí)診療體制尚未健全，群眾就醫(yī)理念尚未完全轉(zhuǎn)變，部分地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診仍停留于政策層面；同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級(jí)人才相對(duì)缺乏，無法滿足病人就醫(yī)需求等也一定程度阻礙了分級(jí)診療的有效實(shí)施。從醫(yī)護(hù)人員角度分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)診療認(rèn)同程度較高，80.27%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)建立分級(jí)診療，不同年齡人員對(duì)分級(jí)診療態(tài)度不同(P<0.05)。分級(jí)診療有效實(shí)施需多方面聯(lián)動(dòng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力最主要措施是培養(yǎng)人才[5]。從就診病人角度分析，57.79%的病人知道分級(jí)診療政策，不同性別、年齡、文化程度、月收入病人分級(jí)診療知曉情況不同(P<0.05)。病人了解該知識(shí)的主要途徑為網(wǎng)絡(luò)、電視，其次為醫(yī)院，社區(qū)最少，且病人在選擇就醫(yī)時(shí)最關(guān)注的方面為醫(yī)療技術(shù)水平,與楊堅(jiān)等[6]調(diào)查結(jié)果一致。針對(duì)看病難的問題進(jìn)行調(diào)查，35.99%的病人認(rèn)為看病難的主要原因是優(yōu)勢(shì)資源集中在大城市，導(dǎo)致高級(jí)別醫(yī)院存在“一床難求”現(xiàn)象。

3.2 對(duì)策

結(jié)合調(diào)查結(jié)果反映的多方面問題，經(jīng)德爾菲法與多名專家論證，立足三級(jí)甲等醫(yī)院，提出如下策略。

3.2.1 建立分工明確的三級(jí)醫(yī)療體系

三級(jí)甲等醫(yī)院占據(jù)人才、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢(shì)，病人就診擁擠現(xiàn)象嚴(yán)重，甚至經(jīng)常出現(xiàn)住院病人在走廊里加床就診的現(xiàn)象[7]。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出各級(jí)醫(yī)院功能定位，確定三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的位置和總體形象，明確提出“三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診”[3]。在這一大背景下，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極、合理借鑒英、美兩國分級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)構(gòu)建層次清晰的三級(jí)醫(yī)療體系[8]，在致力于為急、危、重、疑難癥病人服務(wù)的同時(shí)，要積極瞄準(zhǔn)“高、精、尖”醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開展臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，苦練內(nèi)功，打造特色優(yōu)勢(shì)，要幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科人才，提升基層救治水平，最終形成完善的醫(yī)療服務(wù)體系。

3.2.2 培養(yǎng)群眾正確的就醫(yī)理念

培養(yǎng)病人良好的醫(yī)療觀和就醫(yī)習(xí)慣有利于分級(jí)診療制度實(shí)施[9]。從短期看，病人就醫(yī)習(xí)慣改變較為困難，但可通過社區(qū)宣傳、健康教育等方法構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人間的良好關(guān)系，提高病人信任度，打破“看病找大醫(yī)院”的就診理念，為構(gòu)建分級(jí)診療制度營造良好氛圍；應(yīng)注意消除宣傳誤區(qū)，病人在大醫(yī)院就診時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)病人合理選擇就醫(yī)模式；可引入社會(huì)化治理理念,完善居民就醫(yī)與用藥行為的干預(yù)機(jī)制,改善居民就醫(yī)文化,引導(dǎo)并培養(yǎng)居民科學(xué)、合理的就醫(yī)用藥行為[10-11]。

3.2.3 主動(dòng)幫扶，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

通過三級(jí)甲等醫(yī)院派駐醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或培訓(xùn)等方式，針對(duì)當(dāng)?shù)丶膊∽V，培養(yǎng)對(duì)慢性病具有預(yù)防和診治能力的基層醫(yī)務(wù)人員，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病醫(yī)療服務(wù)水平，幫助其扮演好“健康守門人”的角色[5]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中扮演著重要角色，其質(zhì)量、素質(zhì)直接影響整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系效率。受基層醫(yī)務(wù)人員和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入差別較大影響，高級(jí)別醫(yī)療人才選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就職者較少，建議通過改革薪酬制度促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才引進(jìn)，保護(hù)和激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已就職醫(yī)生積極性。

3.2.4 上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升直接影響群眾就醫(yī)選擇，影響分級(jí)診療格局。經(jīng)過多年探索，立足我省經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案可行[12]。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)牽頭積極研究與部署醫(yī)聯(lián)體工作方案和流程，健全分工協(xié)作機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，通過建設(shè)縱向幫扶醫(yī)聯(lián)體、緊密型集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團(tuán)、?？坡?lián)盟等，依據(jù)定單位、定目標(biāo)、定責(zé)任、定任務(wù)、定考核、定待遇原則穩(wěn)妥推進(jìn)，一改以往“輸血” 功能為“造血”功能，真正提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

3.2.5 利用信息化助推分級(jí)診療

影響三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的重要因素是病人擔(dān)心離開三級(jí)醫(yī)院后,康復(fù)期無主治醫(yī)生指導(dǎo),治療過程缺乏連續(xù)性[4]。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作、機(jī)構(gòu)間信息不暢是分級(jí)診療體系形成的阻礙因素，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)加大信息化建設(shè)力度，積極完善遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)，開展對(duì)口扶持、遠(yuǎn)程會(huì)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診工作，使上游醫(yī)院、下游醫(yī)院、醫(yī)生、病人4方聯(lián)動(dòng)，真正達(dá)到數(shù)據(jù)、資源共享。