質(zhì)控自查與特性要因圖在神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

，，

神經(jīng)外科是醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)科室，其收治病人病情嚴(yán)重、變化較快，且往往存在意識(shí)障礙、精神異常、自理能力較差等問(wèn)題[1]，極大地增加了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。如何有效提高神經(jīng)外科護(hù)理工作質(zhì)量，在保證病人治療效果的同時(shí)提高各方滿意度，是神經(jīng)外科護(hù)理管理亟待解決的問(wèn)題。特性要因圖是分析影響質(zhì)量的諸多因素之間的關(guān)系，采用帶箭頭的線將質(zhì)量問(wèn)題與其影響因素之間關(guān)系明確表示出來(lái)以尋找造成這種問(wèn)題的大原因、中原因和小原因，并針對(duì)性地提出解決質(zhì)量問(wèn)題的方法舉措[2]，它是針對(duì)特性來(lái)分析其要因所帶來(lái)的影響，以便追求原因的品質(zhì)管理手法，有利于完善管理體系、有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生[3]。我科根據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理基本原則中的全員參與原則——人人參與，人人質(zhì)控，人人把關(guān)，從2016年初開(kāi)始使用質(zhì)控自查和特性要因圖對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科包括3個(gè)普通病區(qū)(110張床位)和2個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室(開(kāi)放16張床位)。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)4人，護(hù)士78人。護(hù)士中職稱為主管護(hù)師15人，護(hù)師 62 人，護(hù)士 1人；未婚 34人，已婚44人；20歲～30歲 56人，31歲～40歲18 人，≥41歲4 人；碩士學(xué)歷2人，本科學(xué)歷76人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立質(zhì)量控制組

成立質(zhì)量控制組，科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制部檢查項(xiàng)目，將質(zhì)量控制組分為優(yōu)質(zhì)護(hù)理組、文書(shū)組、危重組、管理組、醫(yī)院感染組、滿意度組、三基組、教學(xué)組8個(gè)小組。其中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組、文書(shū)組、危重組在3個(gè)病區(qū)各設(shè)1名質(zhì)量控制員，管理組、醫(yī)院感染組、滿意度組、三基組、教學(xué)組在3個(gè)病區(qū)共設(shè)1名質(zhì)控員，最終共設(shè)質(zhì)量控制員14名。所有質(zhì)量控制員均由病區(qū)選拔產(chǎn)生。

1.2.2 組織培訓(xùn)

由4名護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)質(zhì)量控制員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、各質(zhì)量控制組檢查內(nèi)容及方法、質(zhì)量控制員工作職責(zé)。8組質(zhì)量控制員工作職責(zé)如下：①優(yōu)質(zhì)護(hù)理組負(fù)責(zé)檢查新入院病人入院評(píng)估表、壓瘡評(píng)估表、跌倒/墜床評(píng)估表填寫(xiě)狀況及評(píng)估質(zhì)量，負(fù)責(zé)檢查護(hù)士入院宣教、口服藥執(zhí)行、輸液條查對(duì)、護(hù)理分級(jí)評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理、出院隨訪記錄等情況；②文書(shū)組負(fù)責(zé)檢查三測(cè)單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、交班報(bào)告、醫(yī)囑單完整性及規(guī)范性；③危重組負(fù)責(zé)檢查查對(duì)記錄、精二藥品交接、導(dǎo)管二次固定、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行、輸液條中高危藥品標(biāo)記、液體核對(duì)及執(zhí)行狀況；④管理組負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑查對(duì)、精二藥品、輸液條執(zhí)行情況、治療室中高危藥品標(biāo)識(shí)牌標(biāo)識(shí)、高危藥品查對(duì)、搶救車(chē)、自備藥品本、轉(zhuǎn)科交接、輸血登記本、危急值記錄狀況；⑤醫(yī)院感染組負(fù)責(zé)檢查紫外線登記本、更換吸痰病人大痰管、無(wú)菌溶液是否在有效期內(nèi)、手部消毒液是否在有效期內(nèi)、物體表面微生物監(jiān)測(cè)、碘伏軟膏缸更換時(shí)間。⑥滿意度組負(fù)責(zé)對(duì)住院1周以上病人護(hù)士滿意度進(jìn)行調(diào)查；⑦三基組負(fù)責(zé)考核護(hù)士三基理論和操作考核情況。⑧教學(xué)組：負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床教學(xué)情況。

1.2.3 運(yùn)用特性要因圖,確定影響護(hù)理質(zhì)量的根本原因

對(duì)質(zhì)量控制前神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量狀況進(jìn)行分析，找出科室護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，借助頭腦風(fēng)暴法、特性要因圖從人員、制度、工作情況3方面尋找護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的大原因、中原因、小原因(見(jiàn)圖1)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩查根本原因，針對(duì)原因采取相應(yīng)改進(jìn)措施。

圖1 護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題原因分析

1.2.4 利用質(zhì)控自查和特性要因圖分析質(zhì)量改進(jìn)狀況

各質(zhì)量控制組利用神經(jīng)外科質(zhì)量控制組護(hù)理質(zhì)量自查表進(jìn)行質(zhì)控自查(優(yōu)質(zhì)護(hù)理組、文書(shū)組、危重組、管理組、醫(yī)院感染組自查月匯總表見(jiàn)表1，三基組自查表為護(hù)理部統(tǒng)一表格)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組、文書(shū)組、危重組和管理組質(zhì)量控制員每周自查1次，醫(yī)院感染組、三基組、教學(xué)組和滿意度組每月自查1次，各組均將自查結(jié)果記錄在質(zhì)量控制登記本中。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)，隨時(shí)抽查和定期普查質(zhì)量控制員檢查登記本。每次檢查結(jié)果一方面需反饋至當(dāng)事人處，要求當(dāng)事人改正后在質(zhì)量控制登記本上打鉤以便質(zhì)量控制員知曉，另一方面需于每周五前拍照發(fā)至科室質(zhì)量控制微信群，督促全體護(hù)士自查錯(cuò)誤、及時(shí)改正。質(zhì)量控制初期，由質(zhì)量控制員于每月初科室質(zhì)量控制會(huì)中以PPT形式匯報(bào)各組檢查結(jié)果，提出存在的問(wèn)題，采用特性要因圖進(jìn)行分析，并對(duì)問(wèn)題及其影響因素提出相應(yīng)整改意見(jiàn)；質(zhì)量控制效果達(dá)平臺(tái)期后，改為由每月出錯(cuò)頻次最多的護(hù)士以PPT形式在質(zhì)量控制會(huì)中匯報(bào)自己存在的問(wèn)題，參會(huì)護(hù)士采用頭腦風(fēng)暴法分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因，并采用特性要因圖進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)會(huì)議討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，制訂規(guī)范性的問(wèn)題改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別調(diào)取2015年、2016年和2017年上半年(1月—6月)護(hù)理部對(duì)我科護(hù)理質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)及我科同期自行檢查獲得的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，得分>80分即為合格，比較不同時(shí)間段我科護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查合格率及科室護(hù)理質(zhì)量自查合格率。教學(xué)組受控對(duì)象是實(shí)習(xí)學(xué)生，主要由帶教老師負(fù)責(zé)，本研究中暫不予觀察討論。其余7組質(zhì)量檢查中，滿意度組質(zhì)量檢查采用我院自制的病人對(duì)護(hù)士服務(wù)滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，得分>90分即為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集的數(shù)據(jù)資料錄入Excel表格，雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 神經(jīng)外科質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)量自查表(月匯總表)

2.1 不同時(shí)間段護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查合格率比較(見(jiàn)表2)

表2 不同時(shí)間段護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查合格率比較 例次(%)

2.2 不同時(shí)間段科室護(hù)理質(zhì)量自查合格率比較(見(jiàn)表3)

表3 不同時(shí)間段科室護(hù)理質(zhì)量自查合格率比較 例次(%)

3 討論

質(zhì)量控制小組是醫(yī)醫(yī)院部自主成立的、由專人對(duì)各科室醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量及管理制度進(jìn)行監(jiān)督的獨(dú)立單位[4]，其管理可使護(hù)士在臨床工作中變得更為細(xì)心[5]，并使其自身工作過(guò)程中存在的不足得以彌補(bǔ)。但質(zhì)量控制僅依靠護(hù)理部質(zhì)量控制組或科室質(zhì)量控制小組，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足每日質(zhì)量控制、實(shí)時(shí)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)要求[6]，需要采取質(zhì)控自查等方法彌補(bǔ)傳統(tǒng)質(zhì)量控制方法的不足，發(fā)揮全員護(hù)士的力量查漏補(bǔ)缺，完善對(duì)護(hù)理質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理[7]。本研究在成立質(zhì)量控制小組的前提下，利用質(zhì)控自查及特征性要因圖進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，結(jié)果顯示：無(wú)論是護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查還是科室護(hù)理質(zhì)量自查，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組、文書(shū)組、管理組、危重組、醫(yī)院感染組護(hù)理質(zhì)量均呈升高趨勢(shì)?？赡苁怯捎谶\(yùn)用特性要因圖對(duì)護(hù)士工作中存在的錯(cuò)誤進(jìn)行分析，可系統(tǒng)化地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題存在的原因，為改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供新思路和新方法。而質(zhì)控自查實(shí)施后對(duì)不同護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題安排專人檢查，使科室護(hù)理質(zhì)量管理更加制度化和標(biāo)準(zhǔn)化；質(zhì)量控制員定期對(duì)質(zhì)量問(wèn)題詳細(xì)記錄，使各類問(wèn)題均有規(guī)范可循、有依據(jù)可查，有利于護(hù)理問(wèn)題落實(shí)到個(gè)人[8]，從而加強(qiáng)護(hù)理問(wèn)題整改針對(duì)性；將護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果定期拍照發(fā)至科室質(zhì)量控制微信群，將科室護(hù)理質(zhì)量管理問(wèn)題公開(kāi)化，可減少因信息傳達(dá)不到位導(dǎo)致的同一性質(zhì)差錯(cuò)重復(fù)發(fā)生現(xiàn)象，提高護(hù)理質(zhì)量控制有效性；改錯(cuò)后要求護(hù)士在質(zhì)量控制本上打鉤，便于追蹤質(zhì)量檢查效果，避免錯(cuò)誤流失、中斷。質(zhì)控自查與特性要因圖分析聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了“人人參與，人人質(zhì)控，人人把關(guān)”，有利于將護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題抑制在萌芽狀態(tài)，保證神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步持續(xù)改善。此外，表2和表3結(jié)果顯示：在護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查和科室護(hù)理質(zhì)量自查中，三基組護(hù)理質(zhì)量出現(xiàn)先提高后降低現(xiàn)象，可能是由于2017年我院開(kāi)始使用E答軟件進(jìn)行三基考評(píng)，護(hù)士軟件熟悉度不佳，加之軟件自身存在部分缺陷，一定程度上影響了護(hù)士三基成績(jī)真實(shí)性。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心內(nèi)容，也是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容[9]。將特性要因圖應(yīng)用于護(hù)士工作中，可系統(tǒng)化地發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作問(wèn)題存在的原因，為改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供新思路和新方法，而質(zhì)控自查可將質(zhì)量把關(guān)窗口前移，其扁平式管理符合臨床工作特點(diǎn)，有利于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正護(hù)理工作中的不安全因素，也可調(diào)動(dòng)一線護(hù)士積極性，激發(fā)其工作熱情，增強(qiáng)主動(dòng)質(zhì)量管理意識(shí)[10]，將特征性要因圖與質(zhì)控自查聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量管理水平，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理、文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護(hù)理管理、危重病管理及醫(yī)院感染管理質(zhì)量。