社區(qū)慢性病管理的研究進展

[摘要]"隨著中國醫(yī)療水平的進步和經(jīng)濟的崛起，中國人口結構亦發(fā)生變化，導致慢性病的發(fā)病率逐年增長，給國家和個人造成巨大的壓力。社區(qū)醫(yī)院是慢性病管理的主要場所，社區(qū)慢性病管理模式是一種綜合性的健康管理模式，通過提供預防、治療和康復服務來控制病情和并發(fā)癥，在該領域已取得顯著成果；而中國的社區(qū)醫(yī)院對慢性病的管理暫未形成系統(tǒng)、科學、實用、合理的管理模式。本文對國內外慢性病管理的現(xiàn)狀進行綜述，并結合中國目前在社區(qū)慢性病管理方面存在的不足，進行本土化改造和應用，為探索具有中國特色的慢性病管理之路提供參考。

[關鍵詞]"慢性??；社區(qū)醫(yī)院；慢性病管理；管理模式

[中圖分類號]"R193""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.025

常見的慢性病包括心腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)及腫瘤等疾病，給患者帶來身體健康問題的同時，長期治療也增加患者的心理負擔和經(jīng)濟壓力[1]。隨著慢性病發(fā)病率的不斷上升，對社區(qū)醫(yī)療資源和健康管理提出更高的要求。社區(qū)作為一種綜合性的健康管理平臺，可成為醫(yī)療保健服務的重要資源，從而提高患者的就診體驗和服務質量[2]；社區(qū)醫(yī)院強調通過早期干預、積極管理和協(xié)作護理來控制慢性病的進展和并發(fā)癥，以提高患者的生活質量和健康水平。為增強全民幸福感，中國開始將慢性病管理作為一項長期的任務，并認識到社區(qū)在慢性病管理方面發(fā)揮重要作用。經(jīng)過不斷創(chuàng)新與發(fā)展，一種以患者主動參與、應用現(xiàn)代信息技術及團隊合作的管理模式被提出。同時，互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展使得社區(qū)慢性病管理手段不再單一，新技術的加入使對慢性病的管理更精準。然而社區(qū)慢性病管理領域仍面臨許多挑戰(zhàn)，如何有效整合各種管理策略和資源、建立健全管理體系、如何推動這些研究成果的實際應用都是當前亟需解決的問題。通過探索和研究社區(qū)慢性病管理的效果，有助于完善慢性病管理的理論體系。

1""社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀

1.1""國內研究現(xiàn)狀

中國在防治慢性病的規(guī)劃中強調社區(qū)慢性病管理的重要性，并提出加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設、發(fā)展慢性病管理服務等政策方針。殷亞婷[3]分析臨床路徑在強化社區(qū)高血壓慢性病管理中的影響，得出臨床路徑可改善患者血壓水平，促進患者堅持健康行為，同時提升患者生活質量和滿意度。邵瓊[4]分析社區(qū)護理服務在社區(qū)慢性病管理中的應用及對不良事件發(fā)生率的影響，提出社區(qū)慢性病管理中實施社區(qū)護理服務可提高患者的生活質量、對醫(yī)務人員的滿意度和合理用藥率，降低不良事件發(fā)生率。

為提升社區(qū)醫(yī)院慢性病管理能力、信息技術輔助建設、慢性病管理人員相關培訓等，中國加大基層醫(yī)療機構對慢性病管理政策實施的力度。研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+”技術的發(fā)展為慢性病管理帶來新的可能，通過慢性病管理平臺和應用程序，患者可方便地獲取健康信息、進行健康監(jiān)測和管理，并與醫(yī)生進行在線溝通和遠程醫(yī)療[5]。在上海開展的以信息技術為基礎構建社區(qū)多病態(tài)綜合護理模式以大數(shù)據(jù)為基礎，以“技術+機制”為驅動，以數(shù)字技術為工具，實現(xiàn)服務、技術和數(shù)據(jù)融合，建立平臺和指標體系，利用平臺的多維度交叉評價指標進行可視化管理，該模式可指導其他慢性病管理，并提高慢性病患者的生存質量[6]。

近年來中國展示對社區(qū)慢性病管理支持力度的決心。各地區(qū)相繼建立社區(qū)慢性病管理服務體系，紀艷等[7]提出的慢性病管理模式是社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要組成部分，承擔著慢性病管理的主要責任，連接著醫(yī)院和患者，醫(yī)院通過提供專業(yè)的技術支持和指導，幫助社區(qū)開展慢性病管理工作。劉華[8]提出的全科團隊管理模式包括全科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等多學科的醫(yī)療人員，通過團隊的合作和分工，為患者提供全面的慢性病管理服務，包括健康評估、治療方案制定、健康教育等，該模式可更好地滿足患者的多樣化需求，提高慢性病管理的效果。Kan等[9]構建一個評價城市社區(qū)慢性病長期管理的模型，可顯著降低糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白，且能提高患者對自身慢性病的知曉率、自我效能感、自我管理水平和生活質量。在社區(qū)管理中還可將患有慢性病的患者組建起來，開展“同伴連帶教育模式”，使患者之間更好地溝通和分享在慢性病自我管理方面的經(jīng)驗。有研究顯示該模式能改善患者的飲食和運動行為，使血糖控制得更好，并減輕患者的焦慮和抑郁癥狀[10]。姚裕忠等[11]基于“1358模式”對社區(qū)糖尿病患者進行管理，結果表明該模式可規(guī)范患者的血糖監(jiān)測行為，提升患者就診時的滿意度，或可解決社區(qū)糖尿病?？瀑Y源不足的難題。

中藥、針灸、推拿、健身操等在慢性病治療中具有費用低、不良反應小、易被接受等優(yōu)點[12]。中醫(yī)將人體與陰陽和五行學說緊密聯(lián)系，衍生出太極拳、養(yǎng)生操等健身運動，研究表明糖尿病患者進行太極拳運動可明顯改善代謝狀態(tài)，增加胰島素細胞的分泌能力，降低胰島素抵抗[13]。近年來對中醫(yī)支持力度的加大使得在社區(qū)醫(yī)院開設中醫(yī)門診變得相對簡單，可將中醫(yī)作為慢性病管理的重要補充。

1.2""國外研究現(xiàn)狀

20世紀末，國外已將慢性病管理的重心轉向社區(qū)，以推動社區(qū)的發(fā)展和提高基層醫(yī)療能力，但此時期的政策方針主要是社區(qū)醫(yī)療團隊的組建、慢性病管理模式的擬定及健康宣教等方面。1978年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦阿拉木圖召開的國際初級衛(wèi)生保健會議上提出的《阿拉木圖宣言》促使社區(qū)健康管理開始萌生；2018年提出的《阿斯塔納宣言》為實現(xiàn)全民健康覆蓋指出行動方向[14]。在2000年至2010年期間，國際組織和學術機構開始提倡社區(qū)慢性病管理，并推動相關政策制定。世界衛(wèi)生組織在2002年提出“慢性病防治全球戰(zhàn)略”，提倡和鼓勵各國之間加強社區(qū)慢性病管理，此期間的政策方針主要針對相關醫(yī)務人員的培訓、慢性病管理檔案的建立、推行健康促進活動等。國外研究顯示社區(qū)健康管理可改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能康復和自我管理，并提高護理質量，提高患者健康水平和生活質量，減少醫(yī)療投入，減輕患者和社會負擔[15]。新加坡一項研究顯示：在社區(qū)實施慢性病自我管理計劃可改善患者的自我效能感、自評健康評分、自我管理行為，提高患者的健康狀況和提高用藥依從性[16]；韓國的研究也提示慢性病管理計劃可減少患高血壓并發(fā)癥的風險，同時減少慢性病患者的醫(yī)療費用，且持續(xù)的慢性病護理對高血壓等慢性病的控制至關重要[17-18]。研究顯示對患有慢性病的老年患者通過社區(qū)健康指導可提高其出院后應對慢性病的管理能力，并降低急、慢性并發(fā)癥的風險[19]。日本采用國家、地方及醫(yī)療保險機構等團體協(xié)作的橫向架構慢性病管理模式，由日本政府開設和管理的健康管理中心幾乎遍及全國，它們與當?shù)毓⑨t(yī)院及大學附屬醫(yī)院等相互關聯(lián)，為當?shù)貒裉峁└尤娴慕】倒芾矸?。?021世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》顯示，日本的癌癥、心腦血管疾病、糖尿病生存率均居世界首位，體現(xiàn)其慢性病管理的顯著成效[21]。澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)醫(yī)院通過全科醫(yī)生為慢性病患者提供綜合化服務可明顯減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

2""社區(qū)慢性病管理存在的問題

2.1""醫(yī)療資源不足和缺乏整體協(xié)調機制

社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生和護士人數(shù)相對于需要管理的患者人數(shù)嚴重不足。導致醫(yī)療人力資源不足的原因是多方面的，如社區(qū)醫(yī)院規(guī)模小、醫(yī)療人員薪資待遇低等多種因素[22]。社區(qū)醫(yī)院的設施、設備相對落后，不能達到明確診斷和治療目的，增加患者轉診至其他醫(yī)療機構的可能性。社區(qū)醫(yī)療機構資金有限是導致醫(yī)療資源不足的一個重要原因，同時政府對社區(qū)醫(yī)療機構的投入和醫(yī)保支付水平均有限[23]；這些都是限制社區(qū)醫(yī)院擴大規(guī)模和更新醫(yī)療設備的因素。社區(qū)慢性病管理需要多科室合作，而科室之間缺乏有效的溝通協(xié)作，導致信息無法及時共享和治療計劃無法協(xié)調一致[24]。由于缺乏整體協(xié)調機制，導致醫(yī)生對患者的病情、治療史和患者需求都不明確，無法針對患者病情給出相應的治療方案。社區(qū)慢性病管理需要持續(xù)的監(jiān)測和治療，但由于缺乏整體協(xié)調機制，患者在不同機構的管理往往出現(xiàn)斷層，難以實現(xiàn)連續(xù)性管理[25]。

2.2""患者自我管理能力不足

患者缺乏相關知識，不能有效地管理自己的疾病，不知道如何正確地進行藥物使用、飲食調整及生活方式改變等。在日常生活中患者不能定期對疾病狀況進行監(jiān)測和記錄，無法及時發(fā)現(xiàn)自身健康的異常變化；同時由于部分社區(qū)未建立健康檔案，無法記錄病情變化、治療效果及用藥情況等信息；雖然部分社區(qū)有健康檔案管理，但電子健康體檢檔案查看權限未對居民開放，也沒有醫(yī)生對其體檢報告進行解讀，使得患者無法了解自身的健康狀況。自我管理作為慢性病管理及治療的重要組成部分，大部分患者不會主動尋求醫(yī)務人員的幫助，為他們制定恰當?shù)娘嬍秤媱潯⒁?guī)劃合理的運動方案及如何調整心理壓力等。這些都是導致患者在日常生活中難以自我管理的原因，給疾病的控制與治療帶來困難。

3""社區(qū)慢性病管理存在問題的解決對策

3.1""提高醫(yī)療水平，培養(yǎng)更多相關人才

聯(lián)合醫(yī)學院校，加快全科醫(yī)師及健康管理師等緊缺型人才的培養(yǎng)，增強社區(qū)醫(yī)院的綜合能力；同時定期對醫(yī)護人員開展慢性病相關培訓，完善社區(qū)衛(wèi)生服務站的構建，提升患者的治療效果。關注社區(qū)常見病和健康問題，將技術帶進社區(qū)，提高社區(qū)服務隊伍的綜合能力。擴大醫(yī)療服務領域，深化醫(yī)療服務層次，增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療配置，改善醫(yī)療設備不足的情況，提高全科團隊的知識技能與服務開展程度，讓更多的患者在家門口即可體驗到更好的醫(yī)療服務[26]。

3.2""引起居民重視和增加醫(yī)療服務項目

向社區(qū)管轄范圍內的居民普及基本醫(yī)療知識，介紹關于慢性病的預防、治療和自我管理知識，開展義診等活動，使用通俗易懂的語言向患者進行解釋，提高居民對社區(qū)醫(yī)院的信任和滿意度。加大宣傳力度，開展高質量的宣傳講座，讓更多人認識到注重自身健康的重要性，擴大基層醫(yī)院的影響力，提升居民對社區(qū)醫(yī)院的信任度[27]；引導患者選擇社區(qū)醫(yī)院作為主要的診療場所，實現(xiàn)分級就醫(yī)，減輕三甲醫(yī)院看病難的現(xiàn)狀；建立慢性病管理團隊為患者提供全面咨詢以滿足治療需求，為患者制定個性化的治療方案；通過遠程監(jiān)護技術，醫(yī)療人員可實時監(jiān)測患者的生理參數(shù)和病情變化[28]，通過細致嚴謹?shù)厥占】禂?shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)真實有效，為后期分析利用提供保障，并及時進行干預和調整治療方案。這些方法的運用可增強患者同醫(yī)療團隊的聯(lián)系，提高患者治療的依從性與管理效果。

4""結語

中國社區(qū)慢性病管理模式經(jīng)過不斷的演變與創(chuàng)新，逐漸貼合中國目前國情，但同時也面臨著許多未知的挑戰(zhàn)。在國家層面，要完善相關政策，倡導給予基層醫(yī)院更多的肯定和適當?shù)淖灾鳑Q定權，進一步加強對社區(qū)醫(yī)療資源的投入和整合力度，從內部提升社區(qū)服務質量，同時提高基層醫(yī)務人員的薪資待遇水平。在患者層面，應增強針對社區(qū)居民的健康教育力度，促使患者主動投身到慢性病管理中來，增強其健康意識和自我管理能力。在醫(yī)療機構層面，鼓勵醫(yī)療機構借助先進的信息技術，構建更加完善的慢性病管理平臺，實現(xiàn)患者信息的實時共享及精準管理；加強醫(yī)療、護理、康復、心理等多學科人員之間的合作。未來，應加大對社區(qū)慢性病健康管理的研究和實踐力度，不斷探索適合中國國情的管理模式，提高患者的健康水平和生存質量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–19）

（修回日期：2024–09–22）

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